Czy u starszych osób konieczna jest zmiana dawkowania?
U osób w starszym wieku dochodzi do zmian w farmakokinetyce leków, zwłaszcza inhibitorów kalcyneuryny. Biorcy w starszym wieku wymagają niższych dawek CNI dla osiągnięcia porównywalnego poziomu leku we krwi. Natomiast wiek nie wpływa na farmakokinetykę i farmakodynamikę MPA u starszych biorców, nie ma konieczności dostosowania dawki MPA 2.
Jakie leki najczęściej są stosowane w profilaktyce zakażeń?
Pacjenci leczeni lekami immunosupresyjnymi są narażeni na większe ryzyko wystąpienia zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych (bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych i pierwotniakowych). Do najczęstszych zakażeń wirusowych należy: cytomegalia (CMV), opryszczka, półpasiec, ospa wietrzna. W profilaktyce zakażeń wirusowych stosowane są: acyklowir, walgancyklowir, gancyklowir (tylko dożylnie, w szpitalu). W profilaktyce przeciwgrzybiczej stosowane są: nystatyna, klotrimazol, flukonazol. W zapobieganiu zakażeniom wywołanym przez Pneumocystis jiroveci stosowany jest sulfametoksazol z trimetoprimem 21 20 1.
Na co zwrócić szczególną uwagę pacjentom po przeszczepie?
Leczenie immunosupresyjne wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, zwłaszcza skóry i wargi, dlatego pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności unikania ekspozycji na światło oraz stosowania filtrów przeciwsłonecznych, nawet w pochmurne dni, a także pomadki ochronnej z filtrem na usta.
Z uwagi na fakt, że leki stosowane w schematach immunosupresji często mają potencjał diabetogenny, zalecana jest kontrola glikemii, szczególnie u pacjentów, u których był on podwyższony jeszcze przed przeszczepem.
Leki immunosupresyjne mogą wywoływać również rozwój nadciśnienia, dlatego regularne mierzenie ciśnienia i prowadzenia dzienniczka samokontroli jest zalecane.
Należy codziennie mierzyć temperaturę ciała, a także kontrolować wagę ciała, najlepiej rano.
Biegunka trwająca dłużej niż 3 dni powinna być koniecznie zgłoszona lekarzowi, gdyż może dojść do odwodnienia, a także zaburzenia wchłaniania leków immunosupresyjnych.
W przypadku dolegliwości bólowych, nie należy stosować NLPZ, można natomiast stosować paracetamol, paracetamol z kodeiną lub tramadol.
Należy odpowiednio dbać o higienę jamy ustnej, ponieważ w trakcie leczenia mogą pojawić się owrzodzenia, a także infekcje grzybicze. Należy myć zęby po każdym posiłku, najlepiej miękką szczoteczką do zębów. CsA może powodować przerost dziąseł, dlatego należy prowadzić systematyczne masaże i szczotkowanie oraz stosować nić dentystyczną przynajmniej 2 razy dziennie. W przypadku znacznego przerostu dziąseł, zmian w przyzębiu lub nadmiernego tworzenia kamienia konieczna jest wizyta u stomatologa.
Ponieważ układ odpornościowy jest osłabiony, zwłaszcza przez pierwsze miesiące po przeszczepie należy zachować szczególną ostrożność i unikać sytuacji, w których może dojść do zakażenia. Zaleca się:
- Unikanie korzystania z transportu publicznego, a także innych, zatłoczonych miejsc, np. galerii handlowych
- Ze względu na zwiększone ryzyko zachorowania na tzw. choroby „odzwierzęce”, należy unikać kontaktu z odchodami zwierząt, a po kontakcie ze zwierzętami umyć ręce
- Przez pierwsze 6 miesięcy należy unikać kontaktu z ziemią, dlatego nie powinno się wykonywać prac w ogrodzie lub na balkonie
- Nie zaleca się szczepień zawierających „żywą” formę wirusa lub żywą formę bakterii, również unikać kontaktu z osobami, które taką szczepionkę przyjęły
- Przez pierwsze 6-8 tygodni nie należy kąpać się w wannie, zalecane jest branie prysznica.
Czy dieta powinna być zmieniona u pacjenta po przeszczepie?
Należy stosować dietę lekkostrawną, bogatą w białko, a także wapń – chude mięso – kurczak, królik, młoda wołowina, cielęcina, chude ryby, jaja, sery.
Przyjmowane leki mogą powodować wzrost wartości glukozy, cholesterolu, triglicerydów we krwi, a także zwiększony apetyt i przyrost masy ciała. Z tego względu należy ograniczyć spożywanie soli, słodyczy, tłuszczów, zalecane są tłuszcze roślinne (olej, oliwa) zamiast zwierzęcych.
Należy minimalizować ryzyko zakażenia drogą doustną:
- Produkty powinny być dokładnie umyte i opłukane, a sztućce i naczynia wyparzone. Nie jest zalecane stosowanie drewnianych desek oraz akcesoriów, gdyż stwarzają większe ryzyko rozwoju bakterii
- Wskazane jest jedzenie potraw świeżo przygotowanych, 4-6 razy na dobę. Nie należy przechowywać potraw dłużej niż 2 godziny w temperaturze pokojowej. Jedzenie najlepiej jest rozmrażać w lodówce
- Zaleca się unikanie surowych potraw, w tym owoców i warzyw, z wyjątkiem tych, które można obrać
- Rekomendowanym sposobem przygotowywania potraw jest gotowanie, pieczenie w folii, duszenie i gotowanie na parze
- Należy pić około 3-4 litrów płynów dziennie, może to być woda mineralna niegazowana, woda gotowana, słaba herbata, soki pasteryzowane. Należy unikać soku grejpfrutowego, a także ziół, z uwagi na możliwość wystąpienia interakcji ze stosowanymi lekami 22.
Dodatkowo, w przypadku ciężkich niedoborów odporności, u pacjentów leczonych hematologicznie po przeszczepie szpiku, od momentu przeszczepienia i 3 miesiące po konieczne stosowanie jest diety ubogobakteryjnej. Należy unikać produktów, które zawierają żywe kultury bakterii, takich jak jogurt, kefir, maślanka, sery pleśniowe i dojrzewające czy zarodniki grzybów. W diecie tej nie podaje się także produktów i potraw surowych 23.
Piśmiennictwo:
- Giebel S. 3.1. Przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych. Zalec postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Published online 2020:527-541. http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom2_3.1. Przeszczepienie_krwiotworczych_komorek_macierzystych_200520.pdf
- Durlik M. Przybysłowski P.Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, Zalecenia Dotyczące Leczenia Immunosupresyjnego Po Przeszczepieniu Narządów Unaczynionych.; Warszawa 2018.
- Ograczyk E, Kowalewicz-kulbat M, Wawrocki S, Fol M. Immunosupresja – wymagający sprzymierzeniec na trudne czasy * Immunosuppression – tough ally in torrid time. Postep Hig Med Dosw. 2015;69:1299-1312.
- Russell BG, Graveley R, Seid J, Skjodt H. Mechanisms of Action of Cyclosporine and Effects on Connective Tissues. 1992;2(6):16-22.
- Wasaki KI. Review Metabolism of Tacrolimus ( FK506 ) and Recent Topics in Clinical Pharmacokinetics. Drug Metab Pharmacokinet. 2007;22(5):328-335. doi:10.2133/dmpk.22.328
- Charakterystyka produku leczniczego: Envarsus
- Charakterystyka produku leczniczego: Prograf
- Charakterystyka produku leczniczego: Advagraf
- Staatz CE, Tett SE. Clinical Pharmacokinetics of Once-Daily Tacrolimus in Solid-Organ Transplant Patients. Clin Pharmacokinet. Published online 2015. doi:10.1007/s40262-015-0282-2
- Charakterystyka produku leczniczego: Rapamune
- Charakterystyka produku leczniczego: Certican
- Aguiar PV, Campistol JM, Diekmann F. Safety of mTOR inhibitors in adult solid organ transplantation. 2016;0338(December 2015). doi:10.1517/14740338.2016.1132698
- Charakterystyka produku leczniczego: Imuran
- Kaltenborn A, Ef HS. Mycophenolate mofetil in liver transplantation : A review. Published online 2013:685-696. doi:10.12659/AOT.889299
- Charakterystyka produku leczniczego: Cellcept
- Charakterystyka produku leczniczego: Myfrotic
- A. Vollmar, I. Zϋndorf, T. Digermann. Immunologia i immunoterapia. Wyd. 2015, Wrocław. S:161-173.
- di Lazzaro V, Pilato F, Dileone M, Tonali PA, Ziemann U. Reply from Vincenzo Di Lazzaro, Fabio Pilato, Michele Dileone, Pietro A. Tonali and Ulf Ziemann. J Physiol. 2005;569(2):710. doi:10.1113/jphysiol.2005.569006
- Charakterystyka produku leczniczego: Equoral
- P. Milkiewicz, M. Wójcicki. Przeszczepienie wątroby bez tajemnic. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019.
- Informator dla pacjentów po przeszczepieniu nerki. Dostępna na stronie: https://www.su.krakow.pl/repozytorium-plikow/jednostki/transplantacje/6947-20-broszura-informacyjna-dla-pacjentow-po-przeszczepieniu-nerki/file
- Dieta po przeszczepie nerki. Dostępna na stronie: https://www.su.krakow.pl/repozytorium-plikow/strefa-pacjenta/zalecenia-po-hospitalizacji/58-ds-20-dieta-po-przeszczepie-nerki/file
- Dieta ubogobakteryjna po przeszczepie szpiku kostnego. Dostępna na stronie: https://www.su.krakow.pl/repozytorium-plikow/strefa-pacjenta/zalecenia-po-hospitalizacji/67-ds-11-dieta-ubogobakteryjna-po-przeszczepie-szpiku-kostnego/file