Odleżyny – poważny problem pacjentów unieruchomionych.

Rola farmaceuty w opiece nad pacjentem z odleżynami nie powinna ograniczać się tylko do wydania odpowiednich opatrunków specjalistycznych, ale – w myśl opieki farmaceutycznej – zadaniem każdego z nas jest udzielenie fachowej porady rodzinie i opiekunom pacjenta, by podnieść jakość jego życia i przyczynić się do kontroli i wyleczenia owrzodzenia.

PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA POWSTAWANIA ODLEŻYN

Patomechanizm powstawania odleżyn jest złożony, ale do najważniejszych czynników odpowiedzialnych za pojawienie się owrzodzenia zalicza się działające ciśnienie, tarcie i siły ścinające. U osoby chorej unieruchomionej, ucisk ciała na podłoże zmniejsza miejscowy przepływ krwi, co z kolei prowadzi do niedostatecznego ukrwienia i odżywienia tkanek oraz skutkuje wytworzeniem się stanu zapalnego, martwicy i pojawienia się odleżyn. Siły ścinające powodują przesuwanie się skóry względem struktur położonych głębiej, także powodując zablokowanie dopływu krwi do rozległych obszarów skóry. U przewlekle chorych pacjentów, niezdolnych do samodzielnej zmiany pozycji, często występują zaburzenia czucia w miejscu narażonym na ucisk, przez co sygnał ostrzegawczy, jakim jest ból, jest u nich nieobecny [4].

W zależności od pozycji pacjenta (leżenie na brzuchu, na plecach, na boku, unieruchomienie na wózku), lokalizacja odleżyn jest różna, ale najczęściej występują one nad wystającymi elementami kostnymi – w okolicach potylicy, kości kulszowych i biodrowych, kości ogonowej i krzyżowej, kostek i pięt, łokci, barków czy łopatek [6].

Istnieją różne czynniki ryzyka powstawania odleżyn, które umownie można podzielić na czynniki wewnętrzne (specyficzne dla określonego pacjenta) i czynniki zewnętrzne, na które jest on jest narażony [1,4].

Czynniki wewnętrzne:

Ogólny stan organizmu chorego – odżywienie, wyniszczenie, typ budowy ciała, otyłość;
Ograniczenie ruchomości – unieruchomienie całkowite, niedowłady, poruszanie się na wózku inwalidzkim;
Nietrzymanie moczu lub stolca, zawilgocenie skóry – sprzyja zakażeniom występujących odleżyn;
Czynniki neurologiczne – zaburzenia czucia bólu i ucisku;
Czynniki naczyniowe – niewydolność krążenia, angiopatie, cukrzyca, miażdżyca, anemia;
Stosowanie niektórych leków – sterydo- lub chemioterapia;
Urazy, otarcia, zakażenia ogólnoustrojowe lub miejscowe, obniżona odporność.

Czynniki zewnętrzne:

Czas i siła występującego ucisku między ciałem a podłożem;
Tarcie – przesuwanie ciała po podłożu (bez unoszenia), fałdowanie skóry;
Temperatura otoczenia;
Rodzaj i jakość ubrania (sztuczne, niewchłaniające potu, twarde) i pościeli (pomięta, zamoczona, wykrochmalona);
Nieodpowiednie środki ortopedyczne i pomocnicze;
Nieodpowiednio dobrany rodzaj opatrunku, niedostateczna wiedza opiekunów na temat pielęgnacji i profilaktyki.

By ocenić ryzyko powstania odleżyn, w codziennej pracy, lekarze i pielęgniarki mogą posłużyć się liczbową skalą Braden, oceniającą 6 kryteriów: percepcję czucia, wilgoć, aktywność, ruchliwość, odżywianie oraz tarcie i ścieranie [1].

KLASYFIKACJA ODLEŻYN

By prawidłowo leczyć i pielęgnować odleżyny, należy znać ich podział. W zależności od ciężkości, NPUAP-EPUAP (American National Pressure Ulcer Advisory Panel; European Pressure Ulcer Advisory) ustaliło 4 poziomy uszkodzeń odleżynowych [1].

I stadium – Nieblednące zaczerwienienie nieuszkodzonej skóry	Brak blednięcia zaczerwienionej skóry, nawet po ustaniu ucisku. Odleżynom I stadium może towarzyszyć zmiana zabarwienia skóry, ocieplenie, obrzęk, stwardnienie lub ból.
II stadium – Ubytek skóry niepełnej grubości lub pęcherz	Płytki, otwarty, błyszczący lub suchy wrzód z widoczną raną, ale bez tkanki martwiczej lub pęcherz wypełniony płynem surowiczym.
III stadium – Ubytek skóry pełnej grubości	Rozległy ubytek skóry z widoczną tkanką tłuszczową, ale bez odsłoniętych kości, ścięgien i mięśni.
IV stadium – Ubytek tkanki pełnej grubości	Ubytek tkanki pełnej grubości z uwidocznieniem kości, ścięgien bądź mięśni i obecną martwicą. Może prowadzić do zapalenia szpiku lub zapalenia kości.

W 5-stopniowej klasyfikacji odleżyn wg. Torrance’a występuje jeden dodatkowy (najłagodniejszy) punkt – zaczerwienienie blednące pod lekkim uciskiem palca, co sugeruje, że mikrokrążenie w danym miejscu nie zostało jeszcze uszkodzone [2,3].

PROFILAKTYKA POWSTAWANIA ODLEŻYN

Powstanie odleżyn skutkuje długotrwałym, kosztownym i często bolesnym leczeniem, które wymaga ingerencji i pomocy osób trzecich. Jest także obarczone ryzykiem wystąpienia zakażenia ogólnego, hospitalizacji i wyłączenia z życia codziennego. Aby uniknąć tych problemów należy wdrożyć w życie chorego, obarczonego ryzykiem odleżyn, odpowiednie działania profilaktyczne. Często obowiązki te spadają na rodzinę lub opiekunów, którzy powinni być specjalnie przeszkoleni, jak pielęgnować chorą osobę, by uniknąć powstania niebezpiecznych owrzodzeń.

Pielęgnacja skóry

Skórę chorego, zwłaszcza w miejscach narażonych na powstanie odleżyn, należy codziennie oglądać i sprawdzać w poszukiwaniu zaczerwienień. W miejscach trudno dostępnych, przydatne może okazać się lusterko. Należy codziennie myć ciało z użyciem wody i delikatnych środków myjących (np. dziecięcych lub dedykowanych osobom obłożnie chorym), a następnie dokładnie, ale delikatnie je osuszać. Obecnie dostępne są także specjalistyczne pianki do mycia ciała bez użycia wody oraz czepki służące do mycia głowy na sucho, pomocne w sytuacji, gdy chory jest leżący i nie ma możliwości codziennej kąpieli z użyciem wody. Z szczególną dbałością należy myć i wycierać okolice odbytu i krocza u chorych z nietrzymaniem moczu i stolca, gdyż niedomyta lub wilgotna skóra bez dostępu powietrza jest bardziej podatna na wystąpienie zakażenia. Ważnym elementem pielęgnacji jest także natłuszczanie skóry, specjalnie przeznaczonymi do tego celu środkami, by uniknąć jej przesuszenia. Nie należy jednocześnie stosować tłustych kosmetyków i pudrowych zasypek, by uniknąć powstania grudek, podrażniających skórę [1,6].

Zaopatrzenie w odpowiednie środki pomocnicze

Bardzo dobrym działaniem profilaktycznym jest zaopatrzenie chorego w odpowiednie środki pomocnicze i sprzęt ortopedyczny, który znacznie ułatwia opiekę nad pacjentem. Obecnie na rynku dostępny jest szereg środków ortopedycznych, do których zalicza się specjalistyczne poduszki, materace i podkładki tworzące systemy przeciwodleżynowe. Systemy te, ze względu na mechanizm działania, dzielą się na statyczne i dynamiczne.

Systemy statyczne (stałociśnieniowe) – mają za zadanie zapobiegać miejscowemu uciskowi poprzez rozłożenie ciężaru ciała na dużej powierzchni. Stosuje się je głównie u osób w dobrej kondycji, które wykazują jeszcze, chociażby minimalną, aktywność fizyczną. W zależności od spełnianej funkcji, różnią się one kształtem, materiałem wykonania oraz ceną. Najtańsze oraz najlżejsze są wykonane z gąbki. W przeciwieństwie do bardziej nowoczesnych, posiadają one sporo wad: szybko miękną, wchłaniają wilgoć i są trudne w czyszczeniu. Lepsze jakościowo są poduszki i materace żelowe oraz wodne, które skuteczniej redukują miejscowe ciśnienie między skórą a podłożem. Najskuteczniejsze z grupy systemów stałociśnieniowych są poduszki pneumatyczne (jedno- lub wielokomorowe, odpowiednio pompowane) i materace pneumatyczne (zbudowane z dużej ilości małych komór wypełnionych powietrzem), które chronią przed nadmiernym tarciem i uciskiem wystających elementów kostnych, umożliwiają równomierny rozkład ciśnienia oraz dostosowują się do pozycji ciała i ułatwiają jej zmianę. Wszystkie te cechy sprzyjają utrzymaniu dobrego odżywienia i krążenia w tkankach. Warto wspomnieć, że obecnie odchodzi się od stosowania poduszek w kształcie pierścienia, gdyż mogą one zaburzać przepływ krwi.

Systemy dynamiczne (zmiennociśnieniowe) zbudowane są z kilku rzędów komór, na przemian wypełnianych powietrzem w różnych miejscach, dzięki czemu ciało chorego jest podtrzymywane, a stały ucisk w jednym miejscu – ograniczony do minimum. Systemy zmniennociśnieniowe są niewątpliwie droższe od systemów statycznych, ale jednocześnie są bardziej skuteczne w profilaktyce powstawania odleżyn. Niektóre z nich posiadają systemy dotleniania tkanek, w których powietrze tłoczone jest pod ciało chorego przez małe pory w materacu, co także przyczynia się do lepszej kontroli stanu skóry pacjenta.

W profilaktyce przeciwodleżynowej nie wolno zapominać też o chorych unieruchomionych na wózku inwalidzkim, którego odpowiednie dobranie warto powierzyć specjaliście, by sprzęt ten jak najlepiej spełniał swoją funkcję [1,6].

Zmiana pozycji ciała i ćwiczenia

Aby zminimalizować ryzyko nadmiernego ucisku i tarcia, pozycja osoby unieruchomionej leżącej powinna być regularnie zmieniana. Przyjmuje się, że chory powinien być obracany co około 2h, jednak czas ten należy ustalić indywidulanie. Jeżeli po zmianie pozycji widoczne są zaczerwienienia, które nie znikają przez 30 minut, może być to znak, że należy zwiększyć częstotliwość zmiany pozycji. Nie da się ukryć, że przekręcanie osoby leżącej jest dla jej opiekunów ciężką, fizyczną pracą. Najlepiej byłoby, gdyby chory przy zmianie pozycji był unoszony, gdyż przeciąganie po prześcieradle czy materacu zwiększa tarcie i może doprowadzić do uszkodzeń skóry. Pomocne mogą okazać się zatem specjalne maty ślizgowe, które ułatwią przenoszenie chorego, bez potrzeby dźwigania.

Skuteczne w utrzymaniu odpowiedniego krążenia w skórze i tkance podskórnej pacjenta są także bierne ćwiczenia oraz masaże, nacieranie czy oklepywanie. Nie należy jednak masować obszarów owrzodzeń oraz wyniosłości kostnych, ponieważ może się to przyczynić do uszkodzenia tkanki podskórnej [1,6].

Odpowiednia dieta

Wprowadzenie i utrzymanie odpowiedniej diety u osób chorych, unieruchomionych jest niezwykle ważne, by przyczynić się do poprawy stanu zdrowia, ale także zapobiec jego pogorszeniu. Proces gojenia ran prowadzi do tworzenia nowych tkanek na co zużywa duże ilości energii. Zapotrzebowanie na energię, odpowiednie składniki odżywcze (głównie białko), witaminy oraz makro- i mikroelementy u osoby z odleżynami jest znacznie wyższe niż u zdrowego człowieka. Odpowiednia dieta bez wątpienia może przyczynić się do szybszej rekonwalescencji, jednak brak apetytu czy niemożność samodzielnego jedzenia przez chorego często staje się wyzwaniem dla jego opiekunów. W warunkach szpitalnych włączane jest najczęściej żywienie pozajelitowe, natomiast w domu pomocne mogą stać się specjalnie skomponowane, skoncentrowane mieszanki zawierające odpowiednią ilość energii i składników odżywczych. Zawierają one także wysokie dawki witamin i aminokwasów – arginina jest składnikiem kolagenu budującego bliznę, a witamina C jest niezbędna do jego prawidłowej syntezy. Należy także pamiętać o odpowiednim nawodnieniu pacjenta, w którym w warunkach domowych, często pomocna staje się zwykła słomka, która niejako oszukuje chorego i pozwala na wypicie większej ilości płynów niż byłby to w stanie zrobić bez niej [1,6].

RODZAJE RAN I LECZENIE ODLEŻYN

Mimo wszelkich dołożonych starań, zdarza się, że profilaktyka zawodzi i konieczne jest specjalistyczne leczenie powstałych odleżyn. Jest to leczenie trudne, długotrwałe, żmudne i kosztowne, które wymaga wiedzy, doświadczenia i indywidualnego podejścia do pacjenta. Można je umownie podzielić na leczenie ogólne (usuwanie czynników wewnętrznych przyczyniających się do rozwoju odleżyn, uzupełnienie niedoborów żywieniowych, leczenie chorób współistniejących, profilaktyka zakażeń ogólnoustrojowych) oraz leczenie miejscowe (higiena i stosowanie odpowiednich opatrunków specjalistycznych, ingerencje chirurgiczne).

Podjęcie odpowiedniego leczenia zawsze poprzedza ocena stopnia gojenia rany, gdyż na jej podstawie możliwe jest dobranie odpowiedniego sposobu leczenia i rodzaju opatrunku. Rodzaje opatrunków specjalistycznych oraz ich funkcje i zastosowanie zostały dokładnie opisane w numerze 135 Aptekarza Polskiego (listopad 2017) – tutaj.

Obecnie, najbardziej użyteczny jest kolorowy system klasyfikacji ran, dzięki któremu możliwe jest dobranie odpowiedniego rodzaju opatrunku [1,2,3,5]. W system ten nie wpisują się jednak rany zainfekowane, które charakteryzują się najczęściej obecnością wysięku i nieprzyjemnego zapachu. Celem leczenia jest zahamowanie namnażania bakterii i zwalczenie infekcji. Rany takie mogą wymagać stosowania niespecyficznych opatrunków, wskazanych dla różnych etapów gojenia rany oraz specyficznych opatrunków odkażających, zawierających np. jony srebra. Obecność rany zainfekowanej jest także często wskazaniem do włączenia antybiotykoterapii ogólnej [2].

RANA CZARNA (martwica) ^[2,3,5]
Stanowi zazwyczaj najbardziej zaawansowane stadium rozwoju odleżyny. Rana gruba i twarda, pokryta czarną warstwą tkanki martwiczej. Celem leczenia jest oczyszczenie rany i rozpuszczenie tkanki martwiczej – chirurgiczne, z użyciem okładów z antyseptyku, maści enzymatycznej, bądź biochirurgiczne z użyciem larw muchy *Lucilla sericata*.
Opatrunki hydrożelowe	Utrzymują odpowiednie uwodnienie rany, zmiękczają martwicę, ułatwiają jej oddzielanie, stymulują samoistne oczyszczanie rany – autolizę.
Żele hydrokoloidowe	Stanowią połączenie hydrożelu z hydrokoloidem o wyższym uwodnieniu niż sam hydrożel, umożliwiając dłuższe pozostanie na ranie. Wymagają jednak zastosowania opatrunku wtórnego osłaniającego.
Pasty hydrokoloidowe pokryte płytką	Pasta wypełnia jamę odleżynową, a płytka hydrokoloidowa ją przykrywa. Stosowane głównie do ran głębokich

RANA ŻÓŁTA (martwica rozpływowa) ^[2,3,5]
Rana ta charakteryzuje się obecnością żółtych bądź białych mas komórek podskórnej tkanki tłuszczowej. Przy obfitym wysięku, celem leczenia jest jego pochłonięcie i oczyszczenie rany. Przy małej bądź średniej ilości wysięku dąży się do utrzymania optymalnego, wilgotnego środowiska rany.
Obfity wysięk	Opatrunki hydrowłókniste	Dzięki niezwykłym właściwościom absorbującym mogą pochłaniać bardzo duże ilości wysięku, jednocześnie chroniąc ranę przez rozwojem zakażenia.
	Opatrunki alginianowe	W kontakcie z wysiękiem tworzą powłokę żelowo-włóknistą, bardzo skutecznie absorbują nadmiar wysięku i hamują krwawienie. Stosowane w postaci płytek do ran płaskich lub sznura czy tamponów do ran głębokich.
	Opatrunki poliuretanowe	Występują w postaci płytek, gąbek i miękkiej elastycznej pianki i mają właściwości pochłaniające izolacyjne i oczyszczające.
Wysięk mały bądź średni	Opatrunki, bądź żele hydrokoloidowe	Pochłaniają niewielki nadmiar wysięku jednocześnie utrzymując ranę w odpowiednim stopniu nawodnioną. Zastosowanie żelu wymaga wtórnego opatrunku pochłaniającego.
Wysięk mały bądź średni	Dekstranomery	Występują w postaci proszku bądź aerozolu, zbudowane z ziarenek polisacharydów, które w kontakcie z wysiękiem formują żel i oczyszczają ranę.

RANA CZERWONA (ziarninowanie) ^[2,3,5]
Ziarninowanie, czyli wzrost komórkowy, to proces podczas którego naczynia krwionośne rozrastają się i goją ranę. Powstająca ziarnina jest delikatna i łatwo ulega krwawieniu, a celem leczenia jest ochrona rany i pobudzenie tworzenia ziarniny. Rany te mogą, ale nie muszą, zawierać obfitego wysięku.
Opatrunki alginianowe	Spełniają zadania podobne jak w przypadku ran żółtych. Ich zastosowanie ma na celu pochłonięcie nadmiaru wysięku, przy jednoczesnym utrzymaniu wilgotnego środowiska rany.
Opatrunki hydrowłókniste
Opatrunki poliuretanowe
Opatrunki i żele hydrokoloidowe

RANA RÓŻOWA (naskórkowanie) ^[2,3,5]
Ostatni etap gojenia rany, czyli pokrywanie rany wypełnionej ziarniną, naskórkiem. Celem leczenia jest pobudzenie procesu naskórkowania i ochrona powstającego naskórka. Powstanie blizny sugeruje zakończenie tego procesu.
Supercienkie opatrunki hydrokoloidowe lub żele hydrokoloidowe	Stwarzają wilgotne środowisko, potrzebne do procesu tworzenia naskórka.
Błony poliuretanowe	Cienkie, elastyczne i przezroczyste błony, nieprzepuszczalne dla wody i bakterii, ale umożliwiające swobodne parowanie z powierzchni rany. Mogą być także stosowane profilaktycznie w miejscach narażonych na odleżyny.

Odleżyny są poważnym zagrożeniem zdrowotnym dla pacjentów unieruchomionych, prawdziwym wyzwaniem dla ich opiekunów i stanowią trudny problem terapeutyczny, nawet dla wykwalifikowanej kadry medycznej. Dlatego, w myśl zasady: lepiej zapobiegać niż leczyć, kluczem do sukcesu powinna być odpowiednia profilaktyka. Mimo, że o leczeniu specjalistycznym i dobraniu odpowiedniego opatrunku zawsze decyduje lekarz, dobry farmaceuta powinien posiadać odpowiednią wiedzę na temat problemu odleżyn, by móc udzielić merytorycznej informacji i porady swojemu pacjentowi lub jego opiekunowi. Niejednokrotnie jednak, naszym zadaniem jest wykazanie się empatią, wspomożenie dobrym słowem i podniesienie na duchu rodziny i opiekunów chorego, gdyż jedną z misji wpisanych w ten zawód, jest po prostu bycie dobrym człowiekiem.

dr hab. n. farm. Barbara Budzyńska

Olga Wronikowska

Piśmiennictwo:

European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009
M. Sopata, A. Głowacka, E. Tomaszewska: Odleżyny – profilaktyka I nowoczesne metody leczenia zachowawczego (cz.2), 2008
M.Sopata: Aktualne metody leczenia odleżyn. Info Ranek, nr 1 (4), 2009
M.Sopata: Etiologia i patogeneza powstawania odleżyn. Info Ranek, nr 1 (4), 2009
Zespół ds. Profilaktyki i Leczenia Odleżyn w Oddziale Neurologicznym: Leczymy bezpiecznie i nowocześnie. Informator dla pacjentów z odleżynami oraz ich rodzin/opiekunów.
Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej im. Dr Janusza Daaba: Profilaktyka przeciwodleżynowa, poradnik dla pacjentów i ich rodzin. Projekt Edukacji Pacjentów realizowany w ramach systemu jakości – akredytacja pod kierunkiem: dr n. biol. Grażyny Kruk-Kupiec; opracowanie: Violetta Tkaczuk, Piekary Śląskie, 2009