Leczenie niedoczynności tarczycy
Niedoczynność tarczycy leczona jest doustnie syntetycznymi hormonami tarczycy: lewotyroksyną (LT4), liotyroniną (LT3) oraz ich mieszaniną (LT4 + LT3). Leczenie substytucyjne najczęściej trwa przez całe życie pacjenta. Lekiem z wyboru w leczeniu niedoczynności tarczycy jest lewotyroksyna, ponieważ z uwagi na jej długi okres półtrwania, wynoszący około 7 dni, pozwala na uzyskanie stabilnego stężenia leku we krwi przy dawkowaniu raz dziennie.
Pomimo silniejszego działania (25µg LT3 = 100 µg LT4) oraz lepszej biodostępności liotyroniny, nie jest ona stosowana ze względu na krótki, jednodniowy okres półtrwania. W leczeniu substytucyjnym jest ona preparatem z wyboru, jeśli istotna jest szybkość uzyskania poprawy stanu klinicznego, a także przy nieskuteczności leczenia lewotyroksyną, śpiączce hipometabolicznej lub w testach diagnostycznych.
W Polsce nie są dostępne preparaty czystej liotyroniny. Nie wykazano wyższej skuteczności preparatów łączonych LT4 i LT3 nad lewotyroksyną podawaną samodzielnie, dlatego Towarzystwa Endokrynologiczne nie zalecają ich rutynowego stosowania, jedynie w przypadkach, gdzie pacjenci mają kliniczne objawy niedoczynności, przy jednoczesnym znormalizowanym poziomie TSH [6].
Czytaj także: Opieka farmaceutyczna u osób z niedoczynnością tarczycy.
Kiedy może zostać zaburzona konwersja T4 do T3?
Ponieważ T4 ulega konwersji do aktywnej fizjologicznie T3, należy zwrócić uwagę na leki, które ją hamują: amiodaron, wysokie dawki propronalolu (>160mg/dobę), glikokortykosteroidy, propylotiouracyl. Podobny efekt będzie mieć nadużywanie amfetaminy, przebywanie na dużych wysokościach lub w stanach ostrych psychoz [7].
Jak dostosować dawkę lewotyroksyny?
Ustalając dawkę początkową powinno się uwzględnić masę ciała pacjenta, beztłuszczową masę ciała, etiologię niedoczynności tarczycy, aktualne stężenie TSH, wiek, płeć, ogólny kontekst kliniczny np. współistniejące choroby serca oraz inne stany fizjologiczne takie jak ciąża lub menopauza.
Średnia dawka lewotyroksyny u noworodka to 10-12 µg/kg i maleje ona z wiekiem, u dorosłego człowieka stosuje się dawki około 1,6 µg/kg [8]. Ponowna ocena stężenia TSH oraz FT4 powinna mieć miejsce po osiągnięciu farmakokinetycznego stanu stacjonarnego, czyli po około 5-6 tygodniach stosowania lewo tyroksyny [9]. Ostrożność należy wykazać u osób starszych i z chorobami serca – zaleca się stopniowe zwiększanie dawek [9].
Jak prawidłowo stosować preparaty zawierające lewotyroksynę?
Lewotyroksyna wchłaniana jest z postaci doustnej w 70-80% głównie w jelicie czczym i krętym. Preparaty zawierające lewotyroksynę stosuje się raz dziennie, rano i na czczo. Niemowlętom tabletkę należy rozpuścić w niewielkiej ilości wody bezpośrednio przed podaniem [10]. Natomiast preparatu nie wolno rozpuszczać w mleku, z uwagi na zaburzenie wchłaniania.
Przeprowadzone badania wykazują, że najlepsza absorpcja lewotyroksyny występuje, gdy preparat podawany jest 60 minut przed śniadaniem, nieco mniejsza, gdy stosowna jest przed snem (minimum 3 godziny po ostatnim posiłku), następnie 30 minut przed śniadaniem, a najgorsze jest ono podczas jednoczesnego podawania z pierwszym posiłkiem [11, 12]. Reżim przyjmowanie na czczo ma dodatkową zaletę, polegającą na uzyskiwaniu bardziej spójnych wartości TSH w porównaniu ze schematem przed snem [13, 12]. Sposób podawania powinien być jak najbardziej komfortowy dla pacjenta, ponieważ tylko wówczas uzyskamy możliwie jak największy compliance.
Czy dieta ma wpływ na absorpcję lewotyroksyny?
Wydaje się ważne, aby spożywać śniadanie z podobnymi codziennymi produktami żywieniowymi i unikać tych składników, które znane są z zakłócenia absorpcji LT4 (są to preparaty wysokobłonnikowe, sojowe, mleko, a także kawa) [8].
Czy lewotyroksynę w postaci roztworu można podawać łącznie z jedzeniem?
Na rynku dostępny jest preparat zawierający lewotyroksynę w postaci roztworu doustnego. Płynna postać wykazała skuteczność niezależnie od tego, czy lek był podawany przed posiłkiem, czy w jego trakcie [14, 15]. Stosowanie LT4 w formie płynnej może być szczególnie korzystne u pacjentów, u których występują zaburzenia wchłaniania wywołane przez różne składniki diety, leki, choroby układu pokarmowego lub po przeprowadzonych operacjach bariatrycznych.
Kiedy wymagana jest ponowna ocena stężenia TSH i ewentualna korekta dawki?
Ponowna ocena stężenia TSH powinna mieć miejsce po wdrożeniu lub zakończeniu kuracji estrogenami bądź androgenami, ponieważ stosowanie tych leków może zmienić zapotrzebowanie na lewotyroskynę (estrogeny zwiększają, a androgeny zmniejszają stężenie białka wiążącego tyroksynę – TBG ang. thyroxine binding globulin). Wzrost stężenia TBG powodują również: tamoksifen, raloksyfen, mitotan, fluorouracyl czy opioidy [5].
Inhibitory kinaz tyrozynowych mają wpływ na metabolizm tyroksyny, a także na dejodynację tyroksyny. Dostosowanie dawki może być konieczne także podczas terapii lekami zwiększającymi wątrobowy metabolizm tyroksyny, takimi jak fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, ryfampicyna i sertralina lub lekami upośledzającymi wchłanianie lewotyroksyny. Warto rozważyć ocenę dawkowania po rozpoznaniu, a także po przeprowadzonej kuracji chorób przewodu pokarmowego, takich jak: zapalenie żołądka związane z Helicobacter pylori, zanikowe zapalenie żołądka lub celiakia [8]. Również po znaczącej zmianie wagi należy dostosować dawkę, jest to konieczne także w trakcie ciąży.
Czytaj także: Czy diagnostyka chorób tarczycy pomoże rozwiązać problemy z zajściem w ciążę?
