Kryterium Beersa, czyli jakich leków należy unikać u osób starszych i dlaczego?

Farmakoterapia pacjentów geriatrycznych jest trudnym zagadnieniem ze względu na wielochorobowość, politerapię i odmienność procesów farmakokinetycznych. W wyborze optymalnego leczenia u osób powyżej 65. roku życia mogą być przydatne m.in. kryteria Beersa. Ich znajomość jest ważna nie tylko dla lekarzy, ale również dla farmaceutów, którzy już niedługo będą wykonywać przeglądy lekowe.

Wgląd farmaceuty w farmakoterapię może nie tylko zmniejszyć liczbę niepożądanych zdarzeń związanych z lekami, ale również ułatwić dobór optymalnych leków, zwiększając skuteczność i bezpieczeństwo leczenia.

Czym są kryteria Beersa?

Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za początek starości uznaje się 60. rok życia. Najczęściej jednak określenie „pacjent starszy” dotyczy osoby w podeszłym wieku, która ukończyła 65 lat. Kryteria Beersa to lista leków o wysokim ryzyku w tej właśnie grupie wiekowej. Zostały one opracowane w 1991 roku przez Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne (AGS) i co kilka lat poddawane są aktualizacji.

Kryteria uwzględniają przede wszystkim leki (lub grupy leków), których należy unikać w leczeniu osób starszych, w przypadku występowania konkretnych dolegliwości oraz leki, które można stosować, ale z ostrożnością. Ryzyko ich stosowania u osób starszych może być bowiem większe, niż spodziewane korzyści.

Warto jednak pamiętać, że kryteria nie mogą uwzględniać złożoności wszystkich problemów. Kryteria Beersa mogą pomóc w ocenie potencjalnych korzyści i szkód z zastosowania niektórych leków, a także wyeliminować leki niebezpieczne lub niepotrzebne, zwłaszcza jeśli mamy do czynienia z politerapią. Kryteria te nie są więc ścisłymi rekomendacjami, ale mogą być ważnymi wskazówkami w doborze optymalnej farmakoterapii.

W rekomendacji Beersa leki podzielono na trzy główne grupy:

• do grupy I należą leki niepolecane po 65. roku życia – zaleca się, aby unikać ich stosowania;
• w grupie II znalazły się leki, które nie powinny być stosowane u pacjentów po 65. roku życia w przypadku współistnienia niektórych schorzeń, m.in. chorób sercowo-naczyniowych, niewydolności nerek, padaczki czy choroby Parkinsona;
• grupa III to leki, które powinno się stosować z dużą ostrożnością u osób starszych.

Czytaj także: Polipragmazja u pacjentów geriatrycznych. Problemy i rozwiązania.

Grupa I – leki niezalecane u osób starszych

Leki cholinolityczne

Cholinolityki to substancje, które blokują receptory muskarynowe, czego efektem jest rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli, zmniejszenie wydzielania śluzu w oskrzelach, rozkurcz mięśni gładkich czy rozszerzenie źrenicy. Ich stosowanie kojarzone jest z licznymi działaniami niepożądanymi, między innymi ze zwolnieniem perystaltyki jelit, przyspieszeniem czynności serca, suchością błon śluzowych i zaburzeniami świadomości o charakterze majaczenia. Stosowanie tych leków zwiększa również ryzyko otępienia oraz zaburzeń pamięci i właśnie z tego względu sąprzeciwwskazane u osób starszych.

Działanie antycholinergiczne wywołują nie tylko leki jakie jak atropina czy ipratropium, ale również leki przeciwhistaminowe (hydroksyzyna, prometazyna, klemastyna), leki stosowane w urologii w leczeniu pęcherza nadreaktywnego (oksybutynina, silofenacyna, darifenacyna), a także trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD). W wielu badaniach udowodniono, że ich stosowanie powiązane jest z rozwojem otępienia u osób starszych.

Jeden z przedstawicieli TLPD – amitryptylina, działa antycholinergicznie i przeciwhistaminowo, powodując pogorszenie funkcji poznawczych oraz podwyższenie ryzyka majaczenia i nadmiernej sedacji. Lek ten ponadto może wywoływać hipotonię ortostatyczną zakończoną upadkami oraz może nasilać objawy choroby wieńcowej.W rekomendacji Beersa amitryptylina jest lekiem wysoce nierekomendowany w grupie osób po 65. roku życia. Ponadto nie jest zalecane łączenie go z innymi lekami działającymi na OUN (np. benzodiazepinami) i hydroksyzyną, ze względu na zwiększenie ryzyko upadków i pogorszenia funkcji poznawczych. Warto również wspomnieć, że spośród TLPD u starszych osób może być stosowana doksepina, która w dawce niższej niż 6 mg na dobę nie wykazuje działania cholinolitycznego.

Benzodiazepiny (BD) i niebenzodiazepinowe leki nasenne (tak zwane leki „Z”)

Według kryteriów Beersa te leki nie powinny być stosowane w grupie chorych po 65. roku życia z kilku względów. W starszym wieku obserwuje się zwiększoną wrażliwość na benzodiazepiny, a  zmniejszenie objętości całkowitej wody organizmu oraz zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej sprawia, że dochodzi do kumulacji lipofilnych BD w OUN.

Stosowanie benzodiazepin u osób starszych zwiększa ryzyko majaczenia, wypadków samochodowych, a przede wszystkim upadków i złamań szyjki kości udowej, co często kończą się długotrwałym unieruchomieniem, komplikacjami, a nawet śmiercią.Dotyczy to szczególnie krótko i pośrednio działających benzodiazepin (alprazolam, estazolam, lorazepam, oksazepam, temazepam, triazolam).

Z-leki kojarzone są z natomiast z takimi działaniami niepożądanymi, jak nadmierne zmęczenie, zaburzenia pamięci i zawroty głowy. W wielu badaniach klinicznych udowodniono, że stosowanie tej grupy leków u chorych po 65. roku życia z uwagi na złożoność zaburzeń snu, charakteryzuje niewielki efekt farmakologiczny. Przykładowo leczenie zolpidemem w dawce 7,5 mg w porównaniu z placebo prowadziło do wydłużenia latencji snu jedynie o 10,1 minuty. Jednocześnie badania obserwacyjne dotyczące działań niepożądanych wskazywały opisywaną grupę leków jako jeden z istotnych powodów wizyt w izbach przyjęć ze względu na skutki uboczne.

Inhibitory pompy protonowej (IPP) to leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego. Leki tej grupy uznano za względnie bezpieczne przy krótkotrwałej terapii, ale długotrwałe ich stosowanie może prowadzić do wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Jest to głównie uzasadniane zwiększonym ryzykiem zakażeń Clostridium difficile, utratą masy kostnej prowadzącej do osteoporozy oraz zwiększonym ryzykiem złamań (w przypadku stawu biodrowego to ryzyko rośnie nawet o 25-50%).    

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Ograniczenia stosowania NLPZ u osób starszych wynikają z wysokiego ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego, nerek oraz układu sercowo-naczyniowego. W rekomendacjach Beersa nieselektywne inhibitory cyklooksygenaz (np. ketoprofen, diklofenak, naproksen) znajdują się w grupie pierwszej, co wskazuje, że leki te nie powinny być stosowane w leczeniu pacjentów powyżej 65. roku życia. Lekiem szczególnie niebezpiecznym w grupie NLPZ pod względem uszkodzenia śluzówki jest indometacyna.

Zasada ograniczenia leczenia NLPZ jest szczególnie ważna w grupie pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia wymienionych powikłań, tj. leczonych glikokortykosteroidami, lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwagregacyjnymi. Włączenie IPP lub mizoprostolu zmniejsza ryzyko wystąpienia wymienionych skutków ubocznych, ale nie eliminuje ich całkowicie.

Leki przeciwpsychotyczne

Kryteria Beersa nie rekomendują ich stosowania u osób starszych z objawami majaczenia z uwagi na niewystarczające dowody ich skuteczności oraz większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (takich jak zaburzenia świadomości, zawroty głowy, upadki).

W 2008 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) opublikowała ostrzeżenie dotyczące zwiększonej śmiertelności starszych pacjentów z otępieniem i psychozą leczonych lekami przeciwpsychotycznymi. Badania wykazują istotny związek zwiększenia ryzyka śmierci z okresem 30 dni stosowania leków przeciwpsychotycznych w porównaniu z osobami nieleczonymi tą grupą leków. Te produkty mogą być natomiast stosowane w leczeniu poważniejszych zaburzeń psychicznych – schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej czy też krótkotrwałego leczenia wymiotów w przebiegu na przykład chemioterapii.

Czytaj także: Parkinsonizm polekowy.