Koronawirus u dzieci – czym jest zespół PIMS?

Diagnostyka laboratoryjna i obrazowa w PIMS

Objawy PIMS pojawiają się stopniowo, a pacjenci mają podwyższone markery zapalenia. W związku z tym chorzy powinni mieć wykonane badania w kierunku aktywnego zakażenia SARS-CoV-2 oraz badania laboratoryjne i obrazowe.

Rekomendowane testy laboratoryjne to: badania mikrobiologiczne (posiew krwi, przeciwciała SARS-CoV-2, morfologia krwi, grupa krwi, gazometria), wykładniki stanu zapalnego (CRP- białko C-reaktywne, prokalcytonina, OB – opad Biernackiego, ferrytyna, LDH – dehydrogenaza mleczanowa), koagulologia (fibrynogen, D-dimery) i pozostałe badania biochemiczne, ponadto badania moczu, stolca, wymaz z gardła i badania wirusologiczne.

U wszystkich małych pacjentów powinno się wykonać badanie EKG (elektrokardiogram) i ECHO serca (badanie echokardiograficzne). Badania kardiologiczne są bardzo ważne, ponieważ już w pierwszym tygodniu choroby u około 25% pacjentów rozwijają się tętniaki tętnic wieńcowych. U większości pacjentów wskazane jest wykonanie RTG (zdjęcia radiologicznego) klatki piersiowej, a czasami także tomografia komputerowa klatki piersiowej.

 Ze względu na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego wskazane jest również badanie USG (ultrasonografia) jamy brzusznej. W takich badaniach obrazowych jamy brzusznej u części pacjentów z PIMS można zauważyć pogrubienie ściany jelit czy też pęcherzyka żółciowego, cechy radiologiczne zapalenia wyrostka oraz obecność płynu w otrzewnej a także powiększenie węzłów chłonnych okolicy krezki.

Jak wygląda leczenie PIMS?

Dzieci z PIMS powinny być hospitalizowane, ponieważ po 5-6 dniach gorączki może nastąpić gwałtowne pogorszenie stanu klinicznego, niewydolność lewokomorowa lub wstrząs. Najlepiej, aby leczenie było podejmowane przez  konsylium wielospecjalistyczne z udziałem lekarzy różnych specjalności. W czasie hospitalizacji stosuje się:

• płynoterapię – dla stabilizacji hemodynamicznej pacjenta, monitoruje się ciśnienie krwi, tętno, saturację
•  antybiotykoterapię – ze względu na to, że w początkowej fazie choroby objawy mogą wskazywać na zakażenie inwazyjne, w tym sepsę, zespół wstrząsu toksycznego lub inne choroby bakteryjne, dlatego stosuje się adekwatną antybiotykoterapię, do czasu uzyskania ujemnych wyników badań mikrobiologicznych
• Leki przeciwwirusowe. Ze względu na to, że PIMS występuje po przebytym zakażeniu SRS-CoV-2, to leczenie wirusowe nie jest wskazane. Jednak może być uzasadnione w przypadku dodatniego wyniku PCR oraz saturacji ≤ 94%, a wtedy lekiem z wyboru jest remdesiwir.
• Leki przeciwzapalne. Glikokortykosteroidy, kwas acetylosalicylowy, podaje się także inhibitory pompy protonowej  w celu ochrony błony śluzowej żołądka.
• Leki przeciwkrzepliwe. U dużej grupy pacjentów wyniki badań laboratoryjnych wykazują cechy zaburzeń krzepnięcia  krwi i zaburzenia hemodynamiczne, co zwiększa możliwość rozwoju tętniaków tętnic wieńcowych, dlatego stosowana jest terapia przeciwpłytkowa lub przeciwkrzepliwa. Z leków podaje się kwas acetylosalicylowy, ewentualnie wprowadza się heparynę.
• Leczenie immunosupresyjne i immunomodulujące. Należy je wprowadzać stopniowo  w zależności od efektów dotychczas stosowanej terapii. Celem leczenia jest zahamowanie rozwijania się stanu zapalnego i uniknięcie powikłań w postaci tętniaków tętnic wieńcowych. U większości pacjentów z łagodnym, samoograniczającym się przebiegiem choroby leczenie objawowe jest wystarczające. Jednak jeśli jest to konieczne, to w leczeniu immunosupresyjnym i immunomodulującym zalecany jest w pierwszym rzucie dożylny wlew immunoglobulin (IVIG), w drugim rzucie glikokortykosteroidy (metylprednizolon), a w trzecim rzucie leki biologiczne takie jak anakinra (inhibitor receptora dla IL-1), tocilizumab (inhibitor receptora dla IL-6) czy infliksymab (inhibitor TNF-alfa).

U części dzieci zauważa się samoistne wycofywanie stanu zapalnego, co dotyczy pacjentów, u których choroba wycofuje się w 1. tygodniu lub rozpoznanie ustalono późno.

Czytaj także: Rusza program rehabilitacji dla pacjentów po COVID-19 oraz Terapia COVID-19 przy wykorzystaniu komórek macierzystych. Przyszłość czy teraźniejszość?

PIMS – analiza przypadku

W publikacji Carmen Niño-Taravilla C. i wsp. opisują objawy PIMS u dziecka 8-letniego. Zaobserwowano dysfunkcję wielonarządową, w tym wstrząs mieszany, dysfunkcję serca z zapaleniem mięśnia sercowego, zapalenie płuc, ostrą niewydolność nerek i objawy z przewodu pokarmowego charakteryzujące się zapaleniem ściany jelita i zapaleniem trzustki.

Autorzy zaznaczają, że mechanizmy odpornościowe leżące u podstaw tej ciężkiej postaci klinicznej są nieznane. Analizowali charakterystykę procesu zakaźnego i odpowiedź immunologiczną podczas aktywnej replikacji wirusa oraz możliwych pozakażeniowych mechanizmów immunologicznych. W leczeniu zastosowali terapię immunomodulacyjną, w tym podanie dożylne immunoglobuliny (IVIG), podawali leki biologiczne (tocilizumab) oraz glikokortykosteroidy, w celu powstrzymania burzy cytokin oraz kontynuowali intensywną terapią wspomagającą, w wyniku czego nastąpiła poprawa stanu pacjenta i normalizacja markerów stanu zapalnego.

Podsumowanie

W Europie i Stanach Zjednoczonych odnotowano u dzieci i młodzieży wzrost przypadków choroby ChK i PIMS. Należy zaznaczyć, że w przypadkach wystąpienia stanów zapalnych u dzieci po infekcji SARS-CoV-2, w większości obserwowane są raczej łagodne objawy, a wskaźniki hospitalizacji i śmiertelności są niskie.

Literatura:

1. Felsenstein S., Hedrich C.M.: SARS-CoV-2 infections in children and young people. Clin Immunol. 2020 Nov;220:108588. doi: 10.1016/j.clim.2020.108588. Epub 2020 Sep 6.
2. Marczyńska M. , Figlerowicz M. , Kalicki B. i wsp.: Postępowanie z dzieckiem z COVID-19 Zalecenia dla pediatrów oraz lekarzy rodzinnych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej oraz dla leczących dzieci zakażone SARS-CoV-2 w warunkach szpitalnych. Polskie Towarzystwo Pediatryczne – Postępowanie z dzieckiem z COVID-19 (ptp.edu.pl)
3. Niño-Taravilla C., P. Espinosa-Vielma Y., Otaola-Arca H. et al.: Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-CoV-2 Treated with Tocilizumab Pediatr. Rep. 2020, 12, 142–148. doi:10.3390/pediatric12030029
4. Okarska-Napierała M., Ludwikowska K., Książyk J.: Postępowanie z dzieckiem z wieloukładowym zespołem zapalnym powiązanym z COVID-19 wytyczne grupy eksperckiej przy polskim towarzystwie pediatrycznym i konsultancie krajowym w dziedzinie pediatrii. Przegląd Pediatryczny 2020/Vol. 49/No. 4/1-9
5. Ramcharan T., Nolan O., Yi Lai C. et al.  Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome: Temporally Associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS): Cardiac Features, Management and Short-Term Outcomes at a UK Tertiary Paediatric Hospital.    Pediatr Cardiol. 2020 Oct;41(7):1391-1401. doi: 10.1007/s00246-020-02391-2. Epub 2020 Jun 12.
6. Wawrzyniak A., Kuczborska K., Lipińska-Opałka A.: Koronawirus 2019-nCoV – transmisja zakażenia, objawy i leczenie. Pediatr Med Rodz 2019, 15 (4).
7. Whittaker E., Bamford A., Kenny J. et.al.: Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2 JAMA  . 2020 Jul 21;324(3):259-269.  doi: 10.1001/jama.2020.10369.
8. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-risk-assessment-paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-15-May-2020.pdf