Podstawową funkcją układu moczowego jest utrzymywanie homeostazy stężenia wody i elektrolitów w ustroju. Nerki odpowiedzialne są zaś za wytwarzanie moczu, który zawiera odpadowe produkty przemiany materii, w tym związki azotowe jak mocznik i kwas moczowy, nadmiar jonów oraz niektóre ze stosowanych leków. Przechowywany jest w pęcherzu i wydalany w procesie oddawania moczu (mikcji).
Co ciekawe, przez obie nerki przepływa w ciągu doby około 1500 litrów krwi, z której wskutek procesu filtracji wytwarza się w kłębuszkach około 150 litrów pierwotnego moczu. Zwrotne wchłanianie w kanalikach nerkowych zatrzymuje 99% składników moczu pierwotnego. W rezultacie nerki mimo ogromnej pracy filtracyjnej wydalają na dobę tylko około 1,5 litrów moczu ostatecznego.
Ponadto nerki są odpowiedzialne za wytwarzanie i wydzielanie erytropoetyny, hormonu stymulującego tworzenie krwinek czerwonych. Nerki stymulują również wytwarzanie i wydzielanie reniny, istotnego enzymu uczestniczącego w regulacji ciśnienia krwi. Ich rolą jest także synteza aktywnej witaminy D [1,25(OH2)D], która zwiększa m.in. wchłanianie wapnia w ustroju. Reasumując, zdecydowanie więc prawidłowe funkcjonowanie układu moczowego w istotny sposób wpływa na sprawność i wydolność czynnościową całego organizmu człowieka.
Jedną z często występujących chorób nerek jest kłębuszkowe zapalenie nerek. Szczególna ranga kłębuszkowych zapaleń nerek (KZN) wynika z faktu, że zapadają na nie w znacznym odsetku osoby w młodym i średnim wieku. W wielu przypadkach przyczyna występowania związana jest z uszkodzeniem kłębuszków przez kompleksy immunologiczne wytworzone po przejściowym zakażeniu bakteryjnym, ale także pojawienie się KZN może być skutkiem wpływu innych chorób jak toczeń, zakaźne zapalenie wsierdzia, malaria czy działania leków (penicylaminy, diamorfiny).
Podczas występowania kłębuszkowego zapalenia nerek, w obrębie kłębuszków nerkowych w ciągu 2-3 tygodni gromadzą się komórki zapalne (limfocyty i leukocyty) i białka krwi (przeciwciała), co pobudza prawidłowe komórki kłębuszka do namnażania się. Gdy proces zapalny jest przewlekły, kłębuszek nerkowy z czasem ulega zwłóknieniu i staje się nieczynny. Jeśli większość kłębuszków przestaje pracować, pojawia się niewydolność nerek.
Charakterystyczne objawy zależne są od typu choroby (rozlane rozplemowe, ogniskowe rozplemowe błoniaste czy GN z minimalnymi zmianami) i mogą obejmować odpowiednio krwiomocz, białkomocz. Ponadto dołączają się osłabienie, utrata łaknienia, nudności, wymioty, bóle głowy, senność, apatia, ciemne zabarwienie moczu. Ostra postać choroby często kończy się pełnym wyzdrowieniem, jednak czasami może przejść również w postać przewlekłą.
W ostrym zapaleniu kłębków nerkowych stosowana dieta powinna mieć za zadanie odciążyć chory narząd. Leczenie dietetyczne polega na wyeliminowaniu produktów i potraw zawierających sól (jak marynaty, wszystkie produkty przetworzone, solone śledzie, konserwy mięsne i warzywne, wędliny typu kabanosy, solone ogórki, pikle, korniszony, musztardę, ocet, pieprz, paprykę, curry), ze względu na obrzęki i występujące nadciśnienie.
Jeżeli w przebiegu choroby występuje skąpomocz, wówczas należy podawać płyny w ilości proporcjonalnej do moczu dodając około 500 ml na inne sposoby wydalania (wydychanie, wydalanie przez skórę, kał). Zalecane jest stosowanie niskosodowej diety łatwo strawnej z ograniczeniem ilości białka do 0,30-0,50g/kg masy ciała. Wysokie stężenie białka nasila proces filtracji, co może prowadzić do uszkodzeń nerki.
Ograniczyć powinno się również podaż fosforu, potasu i produktów mlecznych. Polecana jest dieta węglowodanowo-tłuszczowa. Z zalecanych pokarmów wymienić należy kleiki z ryżu, sucharki, bułkę pszenną, niewielką ilość przecierów owocowych, ziemniaków z masłem. W miarę powrotu do zdrowia dietę wzbogaca się w inne składniki. Żywienie w przewlekłym kłębkowym zapaleniu nerek – czyli w momencie, gdy dochodzi do zeszkliwienia i zaniku kłębków nerkowych, a miejscu kłębków występuje rozrost tkanki łącznej prowadzący w konsekwencji do mocznicy – zależy głównie od dobowego bilansu płynów, stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi.
W diecie, w celu zmniejszenia retencji wody w organizmie, ogranicza się do minimum sól kuchenną. Zmniejsza się także podaż białka (u dorosłych 0,8-0,4 g/kg m.c., dzieci 1,0 g/kg m.c.). Produkty jak mięso, podroby, ryby nie są polecane w większych ilościach. Zalecana natomiast jest żywność alkalizująca mocz, czyli warzywa i owoce (ze względu na bogactwo potasu – do 0,5 kg dziennie). Energetyczne potrzeby organizmu uzupełniane są przez węglowodany i łatwo strawne tłuszcze.
Często, w zależności od indywidualnych predyspozycji chorego pomocne są potrawy półmięsne i jarskie jak: budynie, makaron z warzywami i mięsem, kluski z nadzieniem, risotto. Zwracać należy uwagę na fakt, że wody mineralne często obfitują w sód. Zalecane jest więc picie wód źródlanych.
Kolejną chorobą, w której przebiegu leczenie żywieniowe pełni ważną rolę jest kamica nerkowa. Stanowi ona jedno z najczęściej występujących schorzeń na świecie. Choruje na nią 5-20% całej populacji. Jest chorobą polegającą na wytwarzaniu i zaleganiu złogów (zwanych potocznie kamieniami) w drogach odprowadzających mocz, zarówno w nerkach, jak i poza tym narządem. W zależności od rodzaju substancji chemicznej tworzącej te złogi rozróżniamy kamice: szczawianowo-wapniową, fosforanowo-wapniową, moczanową, fosforanowo-magnezowo-amonową (struwitową), cystynową i ksantynową.
Dieta zależna jest od rodzaju kamicy. Jednak do ogólnych zaleceń podczas występowania tej choroby zaliczyć należy m.in. zwiększoną, do ponad 2 litrów na dobę podaż płynów. Powinno spożywać się wody stołowe, wodę przegotowaną, napar z brzozy, melisy czy słabą herbatę. Płyny należy podawać tuż przed snem, gdyż rozcieńczają mocz w godzinach nocnych. Bezwzględnie należy ograniczyć spożycie soli kuchennej oraz wszystkich przetworów z dodatkiem soli (kiszonki, konserwy). Niepożądane w diecie są także produkty stanowiące źródło kwasu szczawiowego jak szczaw, szpinak, rabarbar, szparagi, rodzynki czy boćwina. Nie należy także ujmować w jadłospisie przypraw, potraw typu instant i artykułów z glutaminianem sodu.
W przebiegu kamicy szczawianowo-wapniowej trzeba wyeliminować spożycie produktów bogatych w kwas szczawiowy. Ogranicza się wówczas ilość tego związku dostarczanego z zewnątrz, ale i tak nie można zmniejszyć tworzenia się jego soli wewnątrz organizmu. W diecie należy zwiększyć spożycie magnezu, fosforanów i cytrynianów, ograniczyć zaś podaż białka zwierzęcego. Zaleca się gotowanie potraw, duszenie, pieczenie w foli lub pergaminie, smażenie bez tłuszczu. Należy spożywać mięso, ryby, drób oraz duże ilości płynów. U chorych cierpiących na kamicę moczanową zaleca się stosowanie diety mleczno-jarskiej alkalizującej mocz (kamienie moczanowe łatwiej rozpuszczają się w moczu o odczynie alkalicznym). Chorzy powinni spożywać głównie potrawy przygotowane z mąki, warzyw, owoców, mleka i produktów mlecznych. Zupy należy przyrządzać na wywarach z warzyw. Aby zmniejszyć zawartość kwasu moczowego w moczu należy ograniczyć spożycie związków purynowych obecnych m.in. w wyrobach mięsnych, z dodatkiem grzybów.
Dzienną porcję mięsa i wędlin należy ograniczyć do 100-150g. Ponadto wypada również zwiększyć podaż płynów do ponad 2 litrów na dobę. W kamicy struwitowej powinno się spożywać pokarmy zakwaszające mocz jak mięso, ryby, wędliny, pieczywo, kasze makarony, masło a ograniczyć należy strawę alkalizującą (mleko i jego przetwory, warzywa, owoce, ziemniaki). Zalecane jest zwiększenie ilości płynów w diecie (zaleca się picie wody o małej zawartości wapnia) oraz magnezu (np. kukurydza) i cytrynianów (soki owocowe, owoce). Ograniczyć powinno się spożycie soli oraz produktów bogatych w wapń, fosforany i szczawiany.
Dieta w kamicy cystynowej opiera się natomiast na sukcesywnym eliminowaniu z jadłospisu aminokwasu siarkowego (cystyny), który występuje w produktach nabiałowych. Dodatkowo należy zwiększyć podaż płynów do 3 litrów na dobę, oraz wzbogacić jadłospis o produkty bogate w witaminę B6 (drożdże, kiełki pszenicy, strączkowe, orzechy).
Dieta w kamicy ksantynowej jest zaś tożsama z dietą w kamicy moczanowej. Zwiększyć winno się podaż płynów oraz produktów alkalizujących mocz.
Odmiedniczkowe zapalenie nerek to kolejna z chorób układu moczowego. Jest ona spowodowana procesem zapalnym toczącym się w górnym odcinku układu moczowego. Choroba ta wywołana jest najczęściej przez patogeny dostające się do nerek, zwykle drogą wstępującą. Podczas choroby nerki są jeszcze czynnościowo wydolne i nie istnieje wyraźna potrzeba wprowadzana większych restrykcji dietetycznych. Zaleca się jednak pokarmy lekkie, łatwostrawne, bogate w witaminy jak owoce, soki owocowo-warzywne, surówki. Z diety wyeliminować należy używki. Przyprawy powinno się spożywać w ograniczonej ilości, ze względu na fakt, że wydalane przez nerki olejki eteryczne z tych produktów wzmagają trudności w oddawaniu moczu. Podczas przewlekłego odmieniczkowego zapalenia nerek, w momencie uszkodzenia czynności kanalików nerkowych występuje wielomocz, co może w konsekwencji prowadzić do utraty z ustroju chlorku sodu i potasu. Wówczas przyjmować należy soki owocowo-warzywne jak pomidorowy czy też śliwkowy. W takim przypadku pożądana jest dieta węglowodanowa, tłuszczowa z nieznacznym ograniczeniem białka.
Niewydolność nerek jest stanem chorobowym na który coraz częściej zapadają mieszkańcy Europy. W przebiegu choroby charakterystyczna jest utrata zdolności nerek do oczyszczania organizmu z toksycznych produktów przemiany materii, wydalania wody oraz kontroli równowagi wewnątrzustrojowej (homeostazy). Objawami niewydolności są wyraźna zmiana objętości wydalanego moczu lub jego brak, narastanie objawów mocznicowego zatrucia organizmu oraz, na skutek zaburzeń metabolicznych, nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych.
Niewydolności nerek zwykle towarzyszy nadciśnienie i bardzo często – przewodnienie. Dwa główne rodzaje niewydolności nerek to niewydolność ostra i niewydolność przewlekła. Ostra niewydolność to nagłe i ciężkie obniżenie się szybkości przesączania kłębuszkowego co prowadzi do zmniejszenia funkcji nerek, które, jeśli podejmie się właściwe leczenie często cofa się w trackie dni lub tygodni.
Wyróżnia się trzy postacie niewydolności ostrej – przednerkowa, nerkowa i pozanerkowa. Przebieg kliniczny najprościej ujmując składa się z czterech etapów, mianowicie:
- I okres początkowy – od zadziałania czynnika do wystąpienia bezmoczu czy też skąpomoczu,
- II okres, gdy występuje skąpomocz czy bezmocz,
- III okres wielomoczu,
- IV okres – ustępowania izotermii – powrotu do zdrowia.
Żywienie podczas występowania ostrej niewydolności nerek jest bardzo istotną składową leczenia. Sposób żywienia zależy od wielu czynników takich jak stan odżywienia, współistniejące schorzenia, stopień uszkodzenia nerek. Dieta jest więc ustalana indywidualnie.
W okresie skąpomoczu i bezmoczu, by nie doprowadzić do przewodnienia organizmu ogranicza się płyny, sód, potas i fosforany. Natomiast podczas wczesnego wielomoczu powinno się pić dużo płynów. Ponadto w tym stadium należy uzupełniać elektrolity (chlorek sodu, chlorek potasu). W stadium, kiedy nerki zaczynają zagęszczać mocz (IV okres) białko dawkuje się do granic tolerancji przez pacjenta. Podczas powrotu do zdrowia winny w jadłospisie znaleźć się odpowiednie ilości witamin i składników mineralnych. U większości chorych w przebiegu choroby niezbędne jest żywienie pozajelitowe.
Do przewlekłej niewydolności nerek (inaczej zwanej Przewlekłą Chorobą Nerek – PChN) dochodzi natomiast w momencie utraty rezerwy nerkowej, kiedy nieodwracalnemu uszkodzeniu uległo blisko 75% nefronów. Podczas trwania choroby wyróżnia się 4 okresy:
- niewydolność utajona,
- niewydolność wyrównana,
- niewydolność niewyrównana,
- niewydolność schyłkowa (mocznica).
U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek interwencja żywieniowa musi gwarantować odpowiednią podaż składników odżywczych. Ma ona wówczas bardzo istotne znaczenie w utrzymaniu stanu zdrowia. Dieta więc ustalana jest indywidualnie i zależny głównie od upośledzenia czynności nerek. By zapobiec niedożywieniu zapotrzebowanie energetyczne utrzymywane powinno być na poziomie ok. 2000-2500 kcal/dobę. Dawkowanie właściwych ilości energii z węglowodanów i tłuszczów chroni przed rozpadem białka ustrojowego i narastaniem mocznika we krwi. Podstawą jadłospisu jest ograniczenie białka i fosforanów – oddala to leczenie dializacyjne.
Podaż białka musi być dopasowana do aktualnego klirensu nerek. Tłuszcze natomiast nie muszą być ograniczane. Zaleca się jednak podaż tłuszczów roślinnych oraz ryb. Z diety należy wyeliminować również wszystkie produkty zawierające sód. Retencję fosforanów w organizmie zmniejsza się poprzez minimalizowanie ilości podaży produktów stanowiących jego rezerwuar. Mowa tu np. o serach topionych, żółtych, żółtkach jaj, mleku, mięsie, roślinach strączkowych. U chorych w trakcie choroby, na wniosek lekarza lub dietetyka należy suplementować aktywną formę witaminy D i preparatów wapniowych.
Przy skąpomoczu ogranicza się potas, czyli m.in. chodzi tu o unikanie jedzenie suszonych owoców, bananów, awokado, pomidorów, ziemniaków. Można zastosować podwójne gotowanie bez soli. Przed gotowaniem moczy się produkt przeznaczony do przetworzenia na około 30 minut, przepłukuje kilkukrotnie i dopiero prowadzi właściwą obróbkę wodno-termiczną. Skutkuje to stratami potasu na poziomie od 30-60% – warzywa, 50% mięso, 30-35% kasza, ryż, makaron.
W literaturze spotka się twierdzenie, że zalecenia żywieniowe są różne dla odmiennych okresów przebiegu choroby. I tak, w
- I okresie – brak ograniczeń dietetycznych,
- w II okresie – ograniczenie białka i fosforu, suplementowanie witaminy D,
- w III okresie zalecana jest niskosodowa, niskobiałkowa i niskopotasowa dieta.
- w IV okresie ograniczenia dotyczą natomiast podaży białek, sodu, fosforu, potasu wraz z dodawaniem ketokwasów aminokwasów egzogennych.
Bardzo ważne jest, by podczas dializoterapii bezwzględnie przestrzegać wytycznych co do indywidualnego jadłospisu, pamiętając, że właściwa dieta będzie wpływać na prawidłowy przebieg dializ, dobre samopoczucie, poprawę funkcji narządu i profilaktykę możliwych chorób współistniejących.
Jak wynika z powyższego tekstu, u osób cierpiących na schorzenia układu moczowego, w tym szczególności choroby nerek dieta stanowi bardzo istotny element planu leczenia, a edukacja w zakresie żywienia wydaje się być nieodzownym elementem terapii. Istotne z punktu widzenia pacjenta wydają się również wskazówki dietetyczne, a także informacje na temat czynników pozwalających na ograniczenie rozwoju choroby. Trzeba zdawać sobie sprawę, że wyznaczniki co do jadłospisu są zmieniane w razie pogorszenia się stanu zdrowia. Stąd też wskazówek nigdy nie należy traktować jako wyznaczników podczas całej terapii. Odwrotnie – bezwzględnie należy kontrolować ogólny stan odżywienia, wykonując systematycznie badania. Stąd też coraz częściej lekarze prowadzący kierują pacjenta z chorobami układu moczowego do wyspecjalizowanego dietetyka, który pomaga w indywidualnym doborze odpowiednich ilości pokarmów, w razie zmian w czasie choroby wyjaśnia także kroki, jakie trzeba wprowadzić do diety oraz pomaga dobrać odpowiednie dla danej sprawności organizmu pokarmy. Wówczas to również zbilansowana w diecie podaż składników odżywczych, minerałów, witamin dostosowana jest do zmieniającego się w zależności od zaawansowania choroby zapotrzebowania organizmu pacjenta.
mgr Kinga Stawarczyk
Zakład Botaniki,
Pozawydziałowy Instytut Biotechnologii,
Uniwersytet Rzeszowski
mgr Michał Stawarczyk
Piśmiennictwo:
- Biernat J. Żywienie, żywność a zdrowie, Wydawnictwo Astrum, Wrocław 2001
- Ciborowska H., Rudnicka A. Dietetyka, żywienie zdrowego i chorego człowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004
- Duława J. Czynniki rozwoju kamicy nerkowej. Forum Nefrologiczne 2009, 2(3): 184-188
- Gertig H., Przysławski J. Bromatologia. Zarys nauki o żywności i żywieniu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007
- Klinger M. Współczesne zasady leczenia kłębuszkowych zapaleń nerek. Postępy Nauk Medycznych 2009, 10, 776-781
- Król E., Rutkowski B. Przewlekła choroba nerek – klasyfikacja, epidemiologia i diagnostyka. Forum Nefrologiczne 2008;1(1):1-6
- Myśliwiec M. (red.). Choroby nerek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008; 371–380.
- National Kidney Foundation, dieta i przewlekłą choroba nerek, PatBro Nutrition Polish2008.
- Pałubicka K., Kaczkan M., Małgorzewicz S. Król E., Białobrzeska B., Rutkowski B. Ocena wiedzy żywieniowej pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w okresie leczenia zachowawczego. NEPHROL. DIAL. POL. 2013, 17, 56-60
- Pawlak-Bratkowska M., Finke D., Olejniczak D., Midel A., Tkaczyk M. Odmiedniczkowe zapalenie nerek z rozległą martwicą miąższu nerek na podłożu wady wrodzonej, Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 325
- Payne A., Barker H.M. Dietetyka i żywienie kliniczne, Elsevier Urban & Partner , Wrocław 2013,
- Peckenpaugh Nancy J.Podstawy żywienia i dieto terapia, 2011, URBAN & PARTNER
- Waugh A., Grant A. Anatomia i fizjologia człowieka w warunkach zdrowia i choroby, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010
