Dieta i probiotyki w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego.

Zespół jelita nadwrażliwego (określany także często skrótem IBS pochodzącym od angielskiej nazwy Irritable Bowel Syndrome) objawia się przewlekłymi bólami brzucha, którym towarzyszą wzdęcia i zaburzenia w oddawaniu stolca, takie jak zaparcia lub biegunki.

IBS należy do grupy czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, które – według współczesnej wiedzy – można określić jako choroby wynikające z zaburzenia osi mózgowo-jelitowej.

Do niedawna uważano, że czynnościowy charakter choroby można stwierdzić dopiero po wykonaniu szczegółowych badań diagnostycznych, które pozwalały na wykluczenie tła organicznego (np. zapalnego, nowotworowego) zgłaszanych dolegliwości. Jednakże na podstawie najnowszych Kryteriów Rzymskich IV, opublikowanych w 2016 roku, można rozpoznać je na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego u pacjenta, u którego dolegliwości występują przewlekle i nie stwierdza się tzw. objawów alarmowych. Poza tym nowe kryteria diagnostyczne wskazują na tło zaburzeń czynnościowych mające związek z:

• zaburzeniami motoryki (perystaltyki) przewodu pokarmowego;
• nadwrażliwością trzewną (sytuacja, w której normalne bodźce, takie jak np. gazy w jelitach czy treść pokarmowa wywołują silne odczucie bólu);
• zmianami w błonie śluzowej i układzie immunologicznym jelit;
• zmianami składu i funkcji mikroorganizmów jelitowych (mikrobioty);
• zaburzeniami występującymi w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN).

Oczywiście jeśli za pomocą standardowych metod diagnostycznych (np. badanie ultrasonograficzne) nie dostrzeże się zmian chorobowych, to przy pomocy nowych metod diagnostycznych można stwierdzić m.in. dysbiozę, czyli zaburzenia składu, ilości, różnorodności oraz funkcji bakterii jelitowych. Pomimo, iż dolegliwości pacjentów mogą być bardzo dokuczliwe i trudne do wyleczenia, często znacznie obniżające jakość życia i zdolność do pracy, to nie mają one wpływu na długość życia, a ich występowanie nie zwiększa ryzyka  pojawienia się groźnych chorób organicznych (np. nowotworów).

Problemy pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego są jednak prawdziwe, co potwierdzają liczne prace oceniające jakość życia (QoL – ang. Quality of Life). QoL w tym zespole jest znacznie obniżone i porównywalne z jakością życia chorych na tak poważne schorzenia, jak cukrzyca insulinozależna czy schyłkowa, wymagająca dializoterapii niewydolność nerek.

Epidemiologia

Zespół jelita nadwrażliwego należy do najczęstszych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. W Polsce liczba osób z tym zespołem, według najnowszych badań epidemiologicznych, wynosi od 12 do 20% populacji.

Ponadto znacznie częściej niż w populacji zdrowej, osoby z IBS zgłaszają skargi na zmęczenie, dolegliwości bólowe głowy i mięśni oraz objawy ze strony układu moczowo-płciowego czy układu krążenia.

Definicja

Rozpoznanie IBS opiera się na Kryteriach Rzymskich IV, które definiują ten zespół jako: nawracający ból w jamie brzusznej występujący co najmniej raz w tygodniu przez ostatnie
3 miesiące, któremu towarzyszą ≥ 2 z następujących cech:

1. związek z wypróżnieniem;
2. połączenie ze zmianą częstotliwości wypróżnień;
3. połączenie ze zmianą wyglądu stolca.

Kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące, z początkiem objawów co najmniej przed 6 miesiącami i nie mogą im towarzyszyć tzw. objawy alarmowe (chudnięcie, spadek masy ciała powyżej 10% należnej wagi, ból brzucha lub inne dolegliwości wybudzające pacjenta w nocy, uporczywe wymioty, zaburzenia połykania, krew w stolcu, nagła zmiana rytmu wypróżnień, biegunka o nieustalonej etiologii trwająca powyżej miesiąca, niedokrwistość lub inne nieprawidłowości w badaniach dodatkowych). Szczególną uwagę należy też zwrócić w przypadku osób starszych, mężczyzn oraz tych obciążonych wywiadem rodzinnym w kierunku chorób nowotworowych.

Do oceny zmiany wyglądu stolca wykorzystuje się tak zwaną bristolską skalę uformowania stolca (Bristol Stool Form Scale) opartą na jego wyglądzie.

Na podstawie obowiązujących kryteriów wyróżnia się IBS z dominującą biegunką, IBS z dominującym zaparciem stolca, podtyp mieszany oraz niesklasyfikowany.

Etiopatogeneza

Przyczyna IBS jest złożona i nadal nie do końca poznana. W patogenezie tego schorzenia wymienia się m.in. zaburzenia mikrobioty (dysbiozę), uszkodzenie bariery jelitowej, „subtelny” stan zapalny błony śluzowej i podśluzowej przewodu pokarmowego oraz nieprawidłową aktywację układu immunologicznego. Pewną rolę mogą odgrywać czynniki hormonalne. W wyniku tych zaburzeń dochodzi do zaburzenia funkcjonowania osi jelitowo-mózgowej oraz tzw. nadwrażliwości trzewnej i zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego.

W patogenezie zespołu istotną rolę odgrywa stres. Sytuacje stresowe, przeżyte we wczesnym okresie życia człowieka (tzw. early life stess events), a nie zawsze uświadamiane w życiu dorosłym, takie jak doznania związane np. z porodem, wychowaniem, relacjami z rodzicami, rodzeństwem i rówieśnikami, czynniki środowiskowe oraz inne uwarunkowania psychospołeczne, mogą wpływać na pracę przewodu pokarmowego w późniejszym życiu.

Znaczenie mają też infekcje (obecnie uważa się, że ok 30% osób z IBS może mieć tło poinfekcyjne), przyjmowane leki (antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory pompy protonowej), nieprawidłowa dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, konserwanty (np. monoglutaminan sodu) i sztuczne węglowodany.

Diagnostyka

Rozpoznanie IBS często można postawić na podstawie dokładnie przeprowadzonego wywiadu, uwzględniającego obecność lub brak objawów alarmowych wraz z dokładnym badaniem przedmiotowym, które obejmuje także badanie „per rectum”. Aktualnie uważa się, że rozpoznanie IBS powinno być tzw. rozpoznaniem pozytywnym. Oznacza to, że można ten zespół podejrzewać bądź wręcz rozpoznać, bez konieczności wykonywania dodatkowych badań specjalistycznych.

U osób młodych (przed 45 rokiem życia), bez objawów alarmowych, wystarczą podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, CRP, TSH i próby wątrobowe) oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. U osób starszych, nawet bez dolegliwości, powinno wykonać się badanie profilaktyczne jelita grubego, czyli kolonoskopię. Niekiedy u osób z dominującą biegunką warto pomyśleć o badaniach diagnostycznych w kierunku choroby trzewnej.

Postępowanie terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego

Relacja lekarz (terapeuta) – pacjent

Jednym z najważniejszych elementów leczenia jest osobowość lekarza, a dobra relacja pomiędzy lekarzem a pacjentem, ma podstawowe znaczenie w osiągnięciu sukcesu terapeutycznego. Należy pamiętać, że celem terapii w IBS nie jest całkowita eliminacja objawów, ale przede wszystkim poprawa jakości życia. Warto zwracać uwagę na rolę niefarmakologicznych terapii, takich jak masaż, aromaterapia, refleksologia, hipnoza, medytacja czy inne terapie behawioralne. Na podstawie przeprowadzonych badań ankietowych w grupie 1000 pacjentów z IBS, opornych na standardowe leczenie odnotowano u 76% osób stosujących metody komplementarne, poprawę jakości życia.

Dieta i modyfikacja stylu życia

Przystępując do leczenia chorego z zespołem jelita nadwrażliwego, wypada zacząć (oczekuje tego zresztą większość pacjentów) od rozmowy na temat stylu życia i sposobu odżywiania. Nie wszyscy chorzy dostrzegają związek pomiędzy posiłkami, a występowaniem dolegliwości. Alergia na pokarm czy nietolerancja określonych produktów, przy braku powtarzalności i innych znamion alergii, rzadko są przyczyną objawów IBS. Stosowanie diet eliminacyjnych może pomóc w łagodzeniu objawów choroby. U niektórych pacjentów wykluczenie z diety pokarmów bogatych w oligo-, mono- i dwusacharydy, a także alkohole, tzw. poliole oraz produkty zawierające cukry – glukozę, sacharozę i fruktozę (ang. FODMAP – fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) może wpłynąć na zmniejszenie dolegliwości.

Na podstawie własnego doświadczenia mogę stwierdzić, że proste zalecenie dotyczące regularnego spożywania posiłków, unikania słodyczy lub ostrych przypraw, alkoholu czy napojów gazowanych oraz unikanie wybranych produktów nie zawsze przynosi wymierne korzyści. Ważnym elementem leczenia żywieniowego w IBS jest wzbogacanie codziennej diety o probiotyki i to niezależnie od postaci zespołu. U każdego  pacjenta, szczególnie z postacią zaparciową IBS, korzystne może być dodawanie do diety błonnika. Należy zaznaczyć, że pomimo iż błonnik w diecie skraca czas pasażu jelitowego, to jego obecność w przewodzie pokarmowym może nasilać bóle brzucha i wzdęcia. Stąd też w leczeniu są preferowane dostępne na rynku farmaceutycznym rozpuszczalne, nieżelujące preparaty błonnika, które są znacznie lepiej tolerowane. W przypadku dodania do diety bakterii probiotycznych, z oceną efektów należy poczekać co najmniej 1 miesiąc. U osób opornych na leczenie, zwłaszcza z postacią biegunkową lub mieszaną IBS, a u których wykluczono chorobę trzewną, można rozważyć co najmniej kilkutygodniową próbę przejścia na dietę bezglutenową. Przy braku efektów i dalszym utrzymywaniu się dolegliwości, kontynuacja takiej diety nie ma sensu.

Warto wspomnieć, że zachęcanie pacjentów do umiarkowanej, aczkolwiek regularnej aktywności fizycznej (np.: bieganie, pływanie, nordic walking) jest jak najbardziej uzasadnione. Czynności te przynoszą wymierny efekt w postaci zmniejszenia dolegliwości. Należy jednak pamiętać, że bardzo intensywny wysiłek fizyczny może wywoływać objawy podobne jak w IBS.

Modulacja mikrobioty jelitowej

Modulacja mikrobioty jelitowej m.in. za pomocą niewchłanialnych antybiotyków (rifaxymina – lek dostępny na receptę) oraz prebiotyków i probiotyków jest przykładem terapii, której celem jest poprawa stanu mikrobioty jelitowej. Jej efektem jest zmniejszenie lub ustąpienie objawów ze strony przewodu pokarmowego. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi modulacja mikrobioty jelitowej jest podstawą leczenia przyczynowego IBS. Trzeba pamiętać, że działanie probiotyków jest szczepozależne, a ich skuteczność powinna być potwierdzona w randomizowanych badaniach klinicznych.

Probiotyki

W roku 2017 ukazała się monografia Światowej Organizacji Gastroenterologii (WGO) dotycząca roli probiotyków w różnych schorzeniach. W opracowaniu na podstawie EBM (Evidence Based Medicine) wymieniono różne szczepy probiotyczne (Tabela 1 i 2) mające znaczenie u osób z IBS, a niektóre z nich (Bifidobacterium infantis B5624, Lactobacillus plantarum 299V, Saccharomyces boulardii CNCM I-745) dostępne są także dla pacjentów w Polsce.

Tabela 1. Probiotyki jednoszczepowe rekomendowane przez World Gastroenterology Organisation (2017) u osób z zespołem jelita nadwrażliwego (ZJN).

CFU – jednostki tworzące kolonie (ang. colony forming unit)
^# – probiotyki dostępne w Polsce

Tabela 2. Probiotyki wieloszczepowe rekomendowane przez World Gastroenterology Organisation (2017) u osób z zespołem jelita nadwrażliwego (ZJN).

CFU – jednostki tworzące kolonie (ang. colony forming unit)

#- jogurt i napój mleczny

* Siła dowodów wg Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (EBM):

1 – systematyczny przegląd literatury w oparciu o badania z placebo i  randomizacją
2 – badania randomizowane lub obserwacyjne, w których efekt działania jest istotny statystycznie
3 – badania bez randomizacji, kohortowe, badania typu obserwacyjnego
4 – opisy przypadków
5 – działanie na podstawie przewidywanych mechanizmów działania

Należy wspomnieć, iż wcześniejsze rekomendacje, m.in. Niemieckiego Towarzystwa Chorób Przewodu Pokarmowego i Metabolicznych (Deutschen Gesellschaft für Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten – DGVS) oraz Niemieckiego Towarzystwa Neurogastroenterologii i Motoryki (Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität – DGNM), również przedstawiły dowody skuteczności działania probiotyków w różnych postaciach IBS.

W roku 2018 Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne wydało Rekomendacje Diagnostyczno-Terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Rekomendacje te zawierają następującą listę probiotyków rekomendowanych w tym schorzeniu:

Probiotyki jednoszczepowe:

• Bifidobacterium bifidum MIMBb75
• Bifidobacterium infantis 35624
• Bifidobacterium lactis
• Escherichia coli DSM17252
• Lactobacillus acidophilus SDC 2012, 2013
• Lactobacillus plantarum 299v

Szczepy przebadane w wybranych sytuacjach klinicznych:

• Bacillus coagulansGBI-30, 6086
• Bifidobacterium animalis
• Saccharomyces boulardii CNCM I-745

Probiotyki wieloszczepowe:

• Preprat złożony: Lactobacillus rhamnosus NCIMB 30174, L. plantarum NCIMB 30173, L. acidophilus NCIMB I Enterococcus faecium NCIMB 30176
• Preprat złożony: Lactobacillus animalis subsp. lactis BB-12, L. acidophilus LA-5, L. delbrueckii subsp. bulgaricus LBY-27 i Streptococcus thermophilus STY-31; Bifidobacterium animalis DN-173 010 w mleku fermentowanym (razem ze Streptococcus thermophilus i Lactobacillus bulgaricus)
• Preprat złożony: Lactobacillus rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, Propionibacterium freudenreichii subsp. Shermanii JS DSM 7067 i Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb12 DSM 15954
• Preprat złożony: Pediococcus acidilactici CECT 7483, Lactobacillus plantarum CECT 7484 I L. plantarum CECT 7485
• Preprat złożony: Streptococcus thermophilus DSM24731, Bifidobacterium longum DSM24736, Bifidobacterium breve DSM24732, Bifidobacterium infantis DSM24737, Lactobacillus acidophilus DSM24735, Lactobacillus plantarum DSM24730, Lactobacillus paracasei DSM24733 i Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus DSM24734

W leczeniu mają także zastosowanie leki działające objawowo (np. leki rozkurczowe) oraz o działaniu na centralny układ nerwowy (CUN) leki przeciwdepresyjne, które ze względu na ich obwodowy mechanizm działania (trzewny układ nerwowy – ang. enteric nervous system) nazywa się neuromodulatorami. W tym aspekcie ciekawe może być zastosowanie tzw. psychobiotyków (czyli probiotyków o udowodnionym mechanizmie działania na oś mózgowo-jelitową), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego.

dr hab. n. med. Wojciech Marlicz
Klinika Gastroenterologii
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie