Jakie czynniki chronią przed rozwojem zaburzeń mikrobioty?
Czynnikami chroniącymi przed rozwojem zaburzeń mikrobioty jelita cienkiego są:
- kwas żołądkowy
- aktywność MMC
- zastawka krętniczo-kątnicza: anatomiczna granica między jelitem cienkim a grubym
- GALT (gut-associated lymphoid tissue): tkanka limfatyczne obecna w przewodzie pokarmowym
- peptydy przeciwdrobnoustrojowe produkowane przez enterocyty[12]
Test oddechowy w diagnostyce SIBO
W diagnostyce SIBO wykorzystywane jest jest badanie aspiratu jelita cienkiego (≥103 CFU / ml aspiratu).[13] Z uwagi na inwazyjność i koszt, badania aspiratu nie zleca się standardowo, zamiast tego wykonuje się test oddechowy (180 minut). W badaniu używa się jako substratu laktulozy (lub rzadziej glukozy) i mierzy zawartość gazów w wydychanym powietrzu w odstępach co 20 minut. W Polsce badane gazy to wodór (H2) i metan (CH4). Niedługo w USA będzie badany także siarkowodór.7 Gazy te są wytwarzane jedynie przez drobnoustroje i wydalane z wydychanym powietrzem.
Tak zwany Consensus Północnoamerykański mówi o SIBO wodorowym, gdy stężenie H2 ≥ 20 ppm do 90 minuty testu w porównaniu do wartości mierzonej na czczo. W przypadku metanu diagnozę można postawić, gdy CH4 ≥ 10 ppm w dowolnym momencie testu.7
SIBO wodorowe i siarkowodorowe jest skorelowane z IBS-D, a SIBO metanowe (IMO – Intestinal Methanogen Overgrowth) z IBS-C. Co ciekawe, poziom wodoru nie koreluje z nasileniem objawów, natomiast poziom metanu i siarkowodoru – tak. W przypadku IBS-C dochodzi do przerostu Methanobrevibacter smithii – archeonu, który produkuje metan.7
W USA trwają badania (aktualnie w trakcie II fazy badań klinicznych) nad zastosowaniem lowastatyny o zmodyfikowanym uwalnianiu (SYN-010), która obniża poziom metanu w świetle jelita, ale nie wchłania się i nie wpływa na poziom cholesterolu.[14],[15],[16]
W jaki sposób leczyć SIBO?
SIBO jest trudne do leczenia, bo terapia nie ogranicza się jedynie do eradykacji nadmiaru drobnoustrojów, istotnym elementem jest poprawne działanie MMC, który kieruje aktywnością motoryczną jelita cienkiego i zostaje uaktywniony po posiłku. Stąd bardzo istotne są odpowiednio długie przerwy między posiłkami i unikanie podjadania.
Eradykacja nadmiaru drobnoustrojów
Lekiem pierwszego wyboru w przypadku SIBO wodorowego jest ryfaksymina (1600 mg w 4 dawkach podzielonych przez 14 dni, maksymalnie 3 cykle z odstępem 4 tygodnie4).
W przypadku IMO zalecany zestaw to ryfaksymina plus neomycyna. Rzadko stosuje się inne antybiotyki (metronidazol, cyprofloksacynę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym czy doksycyklinę)[17], gdyż substancje te są wchłaniane i działają ogólnoustrojowo.
Ryfaksyminajest eubiotykiem, należy do grupy ryfamicyn, wchłania się w znikomej ilości (< 1%), działa bakteriobójczo wobec Gram+ i Gram- bakterii, tlenowych i beztlenowych odpowiedzialnych za zakażenia jelitowe. Ponadto zwiększa liczebność Bifidobacterium, Faecalibacterium prausnitzii i Lactobacillus. Ma właściwości przeciwzapalne (jest agonistą receptora pregnanu X (PXR))[18] i przywraca szczelność bariery jelitowej4. Rozpuszcza się w kwasach żółciowych, dlatego najlepiej działa w jelicie cienkim.[19]
Poprawa działania Wędrującego Kompleksu Mioelektrycznego (MMC)
Stosowanie prokinetyków ma ograniczone potwierdzenie w badaniach naukowych[20], niekiedy stosuje się je jako profilaktykę nawrotów[13] (w USA są to erytromycyna w małych dawkach[21], itopryd, cyzapryd czy prukalpryd).
Uzupełnianie niedoborów pokarmowych
U pacjentów warto rozważyć suplementację następującymi składnikami pokarmowymi:
- witaminy: A, D, E, B12, B1, PP
- minerały: żelazo, magnez, cynk
- kwasy omega-3 [15]
Co ciekawe, we krwi osób z SIBO występuje wysoki poziom folianów, a to dlatego że są one produkowane przez bakterie.
Probiotyki
Bardzo kontrowersyjne, w odpowiednim momencie terapii, najpierw jednoszczepowe, z reguły dobrze tolerowane są Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium infantis oraz Lactobacillus plantarum 299v.[22]
Leki spazmolityczne
Stosowana jest hioscyna, drotaweryna, alweryna, pinaweryna, dicyklomina, otylonium, cymetropium, mebeweryna, trimebutyna. Ich skuteczność jest bardzo zróżnicowana, ale z uwagi na niskie ryzyko działań niepożądanych często włącza się je do leczenia.[22]
Olejek miętowy
Analizowano 8 badań prospektywnych i 3 metaanalizy, co potwierdziło, że olejek istotnie zmniejszał objawy IBS. Stosowane w badaniach dawki to: 180- 225 mg olejku miętowego 2 razy na dobę przez 2-12 tyg.22 Olejek z mięty pieprzowej jest preparatem stosunkowo bezpiecznym, w badaniu zaobserwowano natomiast częstsze niż w grupie placebo występowanie zgagi.[4]
STW5
STW5 pod nazwą handlową Iberogast ma dobrze udokumentowane działanie prokinetyczne w dyspepsji czynnościowej, porównywalne z cizaprydem. Dotychczasowe badanie 208 pacjentów potwierdziło wpływ na zmniejszanie objawów IBS, ale z uwagi na niewystarczające dane jego zastosowanie jest ograniczone.[23]
Leki objawowe
Wykorzystywany jest loperamid w IBS-D i makrogole w IBS-C. Stosowane są pomocniczo, nie wpływają natomiast na ogólne zmniejszenie częstości objawów.[22]
Fitoterapiaw SIBO
Fitoterapia w SIBO ma ograniczone potwierdzenie w badaniach naukowych. Jedno z badań wykazało skuteczność protokołu ziołowego (Origanum vulgare, Thymus vulgaris, Berberis aristata, Pau D’Arco, Artemisia absinthium, Olea europaea, Salvia officinalis, Zingiber officinale, Glycyrrhiza uralensis) na poziomie ryfaksyminy[24]. Dane są ograniczone, dlatego dalsze badania są konieczne.