Skutki uboczne stosowania opioidów i ich leczenie
Oceniając popularność opioidów w Polskim lecznictwie, na dzień dzisiejszy możemy być spokojni – do plagi opioidowej w naszym kraju jeszcze bardzo daleko.Pomimo tych dramatycznych wiadomości z USA i panującego w Polsce lęku przed stosowaniem analgetyków opioidowych, terapie z ich wykorzystaniem uznawane są za stosunkowo bezpieczne. Warunkiem jest jednak odpowiednie wiedza personelu fachowego w zakresie ich stosowania, indywidualne dobranie leku dla pacjenta, uwzględnienie ryzyka i możliwych komplikacji, a także świadomość pacjenta co do sposobu przyjmowania leków i możliwych skutków ubocznych. Niestety pomimo zoptymalizowania bezpieczeństwa stosowania opioidów, takim terapiom zawsze towarzyszą objawy niepożądane. Są nimi nie tylko zaburzenia żołądkowo- jelitowe, ale również zaburzenia hormonalne i immunologiczne, a także rozwój tolerancji i uzależnienia. Omyłkowe przedawkowanie może prowadzić do depresji oddechowej i śmierci.
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Poopioidowe zaburzenia jelitowe (opioid induced bowel dysfunction – OIBD) to najczęstsze dolegliwości związane ze stosowaniem tej grupy leków. Należą do nich: wymioty i nudności, wzdęcia, ból brzucha, utrata łaknienia, suchość w jamie ustnej, refluks i silne zaparcia. Objawy te występują u ponad połowy pacjentów, obniżając jakość ich życia i satysfakcję z leczenia.Przyczyną tych dolegliwości jest pobudzanie receptorów opioidowych w splotach nerwowych przewodu pokarmowego, co zwiększa napięcie mięśniówki gładkiej i zwieraczy i osłabia perystaltykę.
Jednym z najbardziej uporczywych dolegliwości jelitowych związanych z opioidami są silne zaparcia, które pojawiają się nawet u 80% leczonych.Nudności i wymioty występujące w początkowym okresie leczenia często ustępują z czasem, co jest spowodowane rozwojem tolerancji na te objawy. Niestety zaparcia najczęściej utrzymują się przez cały okres leczenia [4-6].
Mniejsze ryzyko skutków ubocznych ze strony układu pokarmowego obserwuje się podczas stosowania opioidu w połączeniu z niewielką dawką leku antagonistycznego, np. oksykodon w połączeniu z naloksonem redukuje częstość zaparć o 45% w porównaniu z samym oksykodonem [3].
Terapia OIBD obejmuje podanie leków przeciwwymiotnych, przeciwcholinergicznych i przeczyszczających. W leczeniu nudności i wymiotów wywołanych przez tramadol (i kodeinę) nie należy stosować metoklopramidu, ponieważ są one metabolizowane przez CYP2D6, a metoklopramid jest silnym jego inhibitorem. Zastosowanie jednocześnie obu tych leków może skutkować zatruciem. Na początku terapii zaparć warto zastosować leki OTC zmiękczające stolec, a przy długotrwałym stosowaniu najbezpieczniejsze będą leki niewchłaniające się (laktuloza, glikol polietylenowy).
Objawy ze strony OUN
Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego to najczęściej sedacja, senność, zaburzenia funkcji poznawczych i motorycznych, objawy neurotoksyczne (halucynacje, splątanie, zaburzenia równowagi, drgawki miokloniczne i hiperalgezja, a nawet śpiączka).U pacjentów w podeszłym wieku często występują zaburzenia świadomości, a ryzyko to wzrasta u osób odwodnionych, u których szybko zwiększano dawki opioidów oraz u chorych równocześnie przyjmujących benzodiazepiny. Jeżeli te objawy są częste i uciążliwe, zaleca się (w miarę możliwości) zaprzestanie podawania innych leków wpływających na OUN, zmianę opioidu, podanie psychostymulantów czy donepezilu.
Depresja oddechowa
Przy prawidłowo prowadzonej terapii z użyciem leków opioidowych depresja ośrodka oddechowego występuje bardzo rzadko i najczęściej jest skutkiem przedawkowania przez pacjenta. Może również wystąpić, gdy stosowane są zbyt wysokie dawki opioidów, dawki zwiększane są zbyt szybko lub w przypadku równoczesnego stosowania innych leków działających depresyjnie na OUN np. benzodiazepin.
Inne objawy
Większość leków opioidowych nasila uwalnianie histaminy, stąd w trakcie terapii pacjenci często odczuwają świąd skóry i błon śluzowych. W tej sytuacji leczenie polega na podaniu leków przeciwhistaminowych. Leki opioidowe hamują oś podwzgórzowo-przysadkową, co powoduje zmniejszeniem stężeń LH, FSH, ACTH i hormonu wzrostu z objawami takimi jak: utrata libido, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, zmęczenie. W niektórych przypadkach skutecznym rozwiązaniem w zaburzeniach hormonalnych może okazać się suplementacja testosteronu lub estrogenów.
Ponadto u niektórych pacjentów stosujących leki opioidowe odczuwalna jest nadmierna potliwość i zatrzymanie moczu, a także hipoglikemia i hipotensja. W przypadku szybkiego zwiększania dawki w krótkim okresie czasu, może rozwinąć się opioidowy obrzęk płuc, jako późny objaw zatrucia.
Rozwój tolerancji i uzależnienia
Jeżeli opioidy przyjmowane są zgodnie z zaleconym schematem dawkowania, większość pacjentów w nie odczuwa nadmiernego pobudzenia, euforii czy odurzenia. Ryzyko uzależnienia psychicznego w takim przypadku jest małe i wynosi około 3-5 %. Grupą najbardziej narażoną na uzależnienie są chorzy, którzy są lub byli w przeszłości uzależnieni od alkoholu, nikotyny, innych leków albo substancji psychoaktywnych lub jeżeli uzależnienia występowały u członków jego rodziny. Do innych czynników rozwoju uzależnienia należą: młody wiek, płeć męska, rasa kaukaska, współistnienie zaburzeń psychicznych, nadmierna liczba zgłaszanych problemów zdrowotnych lub ich wyolbrzymianie i niski próg bólu. Ryzyko rośnie również, kiedy lek jest źle dobrany do rodzaju bólu, sama przyczyna bólu jest niejasna i gdy brak jest współpracy ze strony chorego.
Inaczej wygląda kwestia uzależnienia fizycznego, które rozwija się w różnym tempie, w zależności od stosowanego leku. Z tego względu odstawianie długo stosowanych opioidów, zwłaszcza silnych, zawsze powinno odbywać się stopniowo, pod kontrolą lekarza.
Jak odstawić opioidy?
Po nagłym odstawieniu leku opioidowego dochodzi do rozwoju zespołu abstynencyjnego z objawami „głodu morfinowego”, bezsenności, bólów i drżeń mięśni, nudności, wymiotów, biegunek, dreszczy, rozszerzenia źrenicy, częstoskurczu, majaczenia wzrostu ciśnienia krwi, drgawek czy zapaści. W celu złagodzenia tych objawów, odstawienie opioidu powinno przebiegać ze stopniową redukcją dawki.
Objawy odstawienne po rozpoczęciu zmniejszania dawki pojawiają się po upływie 6-12 godzin, są najbardziej nasilone w okresie 48-72 godzin, a ich ustępowanie może potrwać nawet 7–14 dni. Szczególnie ostrożne odstawianie opioidów powinno przebiegać u kobiet w ciąży, ponieważ szybkie odstawienie może spowodować poronienie lub poród przedwczesny. Ostrożność należy zachować także u pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe, w tym psychiczne, ponieważ w przypadku chorób o niestabilnym przebiegu odstawienie opioidu może spowodować silny niepokój, bezsenność i zaostrzenie choroby.
Kto nie powinien stosować opioidów?
Potencjalnymi przeciwwskazaniami do stosowania silnych opioidów są przewlekły zespół stresu pourazowego, zespół jelita drażliwego, współistniejące zespoły afektywne i myśli samobójcze, ciąża lub planowanie poczęcia dziecka. Szczególnej uwagi wymagają również chorzy z zaburzeniami układu oddechowego (np. astma o ciężkim przebiegu) ze względu na zwiększone ryzyko depresji oddechowej, podobnie jak chorzy przyjmujący jednocześnie leki działające depresyjnie na OUN (neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym).
Jeśli tylko jest to możliwe, chorzy powinni unikać jednoczesnego przyjmowania opioidów i benzodiazepin oraz leków „Z”. U chorych z niewydolnością nerek najbezpieczniejszymi opioidami są fentanyl i buprenorfina, ponieważ ich metabolity wydalane są głównie drogą pokarmową.
U chorych z niewydolnością wątroby należy unikać stosowania kodeiny oraz wydłużyć odstępy między dawkami lub zmniejszyć dawki tramadolu, tapentadolu, morfiny, oksykodonu i hydromorfonu.