Analgetyki opioidowe – podział ze względu na siłę działania
Ze względu na efekt przeciwbólowy, opioidy dzielimy na słabe i silne. Słabe opioidy klasyfikowane są na drugim stopniu drabiny analgetycznej (po NLPZ) i charakteryzują się efektem pułapowym, co oznacza, że powyżej pewnej dawki nie obserwujemy nasilenia działania przeciwbólowego, a zwiększa się ryzyko działań niepożądanych.
Słabe opioidy
Do słabych opioidów dostępnych w Polsce należą: kodeina, dihydrokodeina i tramadol.
Kodeina
Jednym z najpopularniejszych słabych leków opioidowych jest kodeina (metylomorfina) – związek pochodzenia naturalnego, należący do grupy alkaloidów fenantrenowych. Jest składnikiem opium, który jest wysuszonym na powietrzu sokiem, otrzymywanym przez nacięcie niedojrzałych owoców maku lekarskiego. Drugim, obok kodeiny, najważniejszym opiatem jest morfina, która stanowi aż 10% opium. Kodeina wykazuje podobne działanie jak morfina, ale znacznie słabsze. Dużo lepiej wchłania się z przewodu pokarmowego i metabolizowana jest w wątrobie w 10% do morfiny. Wykazuje słabe działanie uzależniające. W dużych dawkach przeciwbólowych objawy niepożądane (narkotyczne) kodeiny są zbyt nasilone, dlatego zwykle stosuje się ją w dawkach jednorazowych 15–30 mg razem z nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi (np. z paracetamolem). W mniejszych dawkach kodeina wykazuje również działanie przeciwkaszlowe.
Dihydrokodeina
Dihydrokodeina (DHC) jest półsyntetyczną pochodną kodeiny, wykazuje porównywalne działanie przeciwkaszlowe i silniejsze przeciwbólowe. W Polsce dostępna jest na receptę. Długotrwałe jej stosowanie może prowadzić do rozwoju tolerancji, wymagającej stopniowego zwiększania dawki leku w celu utrzymania kontroli bólu, a także do uzależnienia fizycznego i psychicznego. Po nagłym przerwaniu leczenia mogą wystąpić objawy zespołu odstawiennego. Dihydrokodeina może powodować uwalnianie histaminy (podobnie jak kodeina), dlatego u pacjentów z astmą należy ją stosować bardzo ostrożnie.
Tramadol
Innym, syntetycznym i słabym opioidem jest tramadol (chlorowodorek tramadolu). Siła jego działania określana jest jako 1/6 – 1/10 siły działania morfiny. Ma stosunkowo mały potencjał uzależniający, choć w przypadku długotrwałego stosowania istnieje ryzyko uzależnienia zarówno psychicznego, jak i fizycznego.Na rynku dostępny jest także w połączeniu z paracetamolem.
Silne analgetyki opioidowe
Przy braku pożądanego efektu przeciwbólowego maksymalnych dawek słabych opioidów, lekarz może podjąć decyzję o zamianie na silny opioid. Czytaj więcej: Zasady doboru leku przeciwbólowego.
Morfina
Należy do nich między innymi morfina – najstarszy na świecie lek przeciwbólowy, stosowany już w starożytnej Grecji.Lek ten wykazuje silne działanie przeciwbólowe i przeciwkaszlowe, a wskazaniem do jej stosowania są nie tylko bóle ostre i przewlekle o znacznym nasileniu, ale również ostry obrzęk płuc i bóle towarzyszące zawałowi mięśnia sercowego.Najczęstszymi skutkami ubocznymi morfiny są: senność, zawroty głowy, zaburzenia koncentracji, spowolnienie tempa procesów myślowych, czy zmniejszenie aktywności fizycznej.
W początkowym etapie leczenia morfina pobudza ośrodek wymiotny w OUN, co prowadzi do występowania nudności i wymiotów, a w późniejszym okresie dochodzi do jego zahamowania. Jednym z najgroźniejszych działań ubocznych jest depresja ośrodka oddechowego, która prowadzi do zaburzeń oddychania i śmierci w wyniku uduszenia. Morfina powoduje także obniżenie progu pobudliwości drgawkowej, zwężenie źrenic, obniżenie temperatury ciała i zmniejszenie uwalniania hormonów takich jak FSH, LH i TSH oraz wzrost stężenia ADH. Częstym skutkiem ubocznym tego leku jest również wzrost napięcia mięśni gładkich, bradykardia, skurcz zwieraczy, utrudnienie odprowadzania moczu, suchość w ustach i zaparcia.
Morfina nasila również uwalnianie histaminy, co prowadzi do skurczu oskrzeli, rozszerzenia naczyń krwionośnych i wystąpienia skórnych reakcji uczuleniowych w postaci wysypki i świądu skóry. W początkowym okresie jej stosowania dochodzi do obniżenia nastroju, a po podaniu pozajelitowym do euforii, prowadzącej do jej nadużywania i uzależnienia. Czytaj więcej: Zwiększenie dostępności naloksonu receptą na “kryzys opioidowy” w USA?
Morfina nie powinna być podawana kobietom w ciąży, w okresie laktacji, dzieciom i osobom z upośledzoną czynnością oddechową, uszkodzeniem wątroby i przerostem gruczołu krokowego.
Oksykodon
Związkiem o podobnym działaniu analgetycznym do morfiny jest oksykodon (chlorowodorek oksykodonu), który pod pewnymi względami wydaje się mieć jednak więcej zalet.Lek ten cechuje wysoka biodostępność po podaniu drogą doustną, sięgająca 80% (dla morfiny ok. 30%). Dzięki aktywnemu mechanizmowi odpowiedzialnemu za intensywne przechodzenie oksykodonu przez barierę krew-mózg, lek ten działa szybciej i skuteczniej. W jednym z badań prowadzonych w Chinach wykazano nie tylko większą skuteczność przeciwbólową oksykodonu, ale również lepszą tolerancję leczenia (mniej działań niepożądanych ze strony OUN) w porównaniu z morfiną [2].
Buprenorfina
Silniejsze działanie przeciwbólowe, niż morfina wykazuje również buprenorfina. Niestety oba te opioidy podlegają procesowi glukuronidacji w wątrobie, co zwiększa ryzyko interakcji farmakokinetycznych z innymi lekami. Buprenorfina (podobnie jak fentanyl i metadon) może być stosowana u chorych z zaburzeniami czynności nerek, ponieważ jest wydalana głównie przez przewód pokarmowy. W lecznictwie otwartym występuje w formule tabletek podjęzykowych i systemów transdermalnych.
Buprenorfina w połączeniu z naloksonem stosowana jest w leczeniu uzależnień od heroiny i innych opioidów. Jej rola w podtrzymującym leczeniu opioidowym jest przypisywana wolno odwracalnemu wiązaniu z receptorami μ, co w dłuższym okresie minimalizuje potrzebę przyjmowania kolejnych dawek narkotyku. Celem naloksonu jest natomiast zniechęcenie do niezgodnego z zaleceniami, dożylnego stosowania narkotyku, poprzez wystąpienie objawów zespołu abstynencyjnego.
Tapentadol
Tapentadol jest nowym, dostępnym od niedawna w Polsce opioidowym lekiem przeciwbólowym. Wykazuje podwójny mechanizm działania – pobudza receptor opioidowego µ i hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny, co przekłada się na wysoką skuteczność i mniejszą częstości występowania typowych dla opioidów działań niepożądanych. Ze względu na dużą lipofilność, rzadziej wywołuje zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, zwłaszcza nudności i zaparcia (podobnie jak fentanyl). Jego drugą zaletą jest małe ryzyko interakcji farmakokinetycznych, ze względu na proces glukuronidacji leku w wątrobie do nieaktywnych metabolitów.
