Biegunka u niemowląt.

Niezależnie od tego co ją wywołało, biegunka u niemowląt jest traktowana jako stan niebezpieczny dla zdrowia, a czasem nawet zagrażający życiu. Wszystko dlatego, że bardzo szybko może doprowadzić do odwodnienia organizmu niemowlęcia. Co gorsze, u takiego malucha wcale nie jest łatwo rozpoznać biegunkę.

Czy zawsze są powody do zmartwień?

Rzadki stolec na ogół nie jest powodem do zmartwień. Warto również pamiętać, że inaczej biegunka wygląda u niemowlęcia karmionego piersią, a inaczej u tego karmionego mlekiem modyfikowanym. Jak w związku z tym rozpoznawać czy wypróżnianie jest fizjologiczne i nie ma się czym przejmować, czy też mamy już do czynienia ze stanem chorobowym i konieczne jest podjęcie natychmiastowego działania?

Bardzo często rodzice zastanawiają się, skąd tak rzadka konsystencja wypróżnień dziecka i czy aby na pewno nie ma powodów do dalszej interwencji. Wynika to z tego, że układ pokarmowy donoszonego niemowlaka (urodzonego około 40 tygodnia ciąży) anatomicznie jest niemal całkowicie dojrzały. Jednak wiele jego funkcji będzie się rozwijać w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia. Jedną z takich funkcji jest bez wątpienia trawienie oraz czynność motoryczna przewodu pokarmowego. Co więcej, dojrzewa również układ odpornościowy, zatem nietrudno o jakiekolwiek infekcje w wieku niemowlęcym.

Jaki jest mechanizm powstawania biegunki?

Mechanizm powstawania biegunki jest w tym przypadku bardzo dobrze poznany. Pod wpływem stanu zapalnego (wywołanego najczęściej toksynami lub infekcją), błona śluzowa jelit staje się bardziej przepuszczalna. Do światła jelit przenikają większe niż na ogół ilości płynu, co powoduje wzrost płynności treści jelitowej. Dodatkowo zmieniona zapalnie błona śluzowa jelit nie działa fizjologicznie, pokarm w jelicie cienkim nie jest trawiony, a wchłanianie substancji odżywczych do krwi jest zaburzone. W jelicie grubym natomiast zahamowany zostaje proces resorpcji wody i soli mineralnych.

Jak zatem wygląda biegunka u niemowlaka?

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), biegunką określany jest stan charakteryzujący się zmianą konsystencji stolca na luźną lub płynną oraz towarzyszący na ogół wzrost liczby wypróżnień w ciągu doby w odniesieniu do poprzedniego okresu (zwyczajowo uznaje się, że jest to powyżej 3 wypróżnień na dobę). Niejednokrotnie powyższym objawom może towarzyszyć gorączka i wymioty.

Czy biegunka jest objawem ząbkowania?

Ostra biegunka trwa na ogół od 7 do 14 dni. Co warto zauważyć, rozwolnienie u niemowlaka bardzo często traktuje się jako jeden z objawów ząbkowania. Koniecznie jednak należy pamiętać o tym, że samo ząbkowanie nie daje takich symptomów. Na tym etapie życia dziecka zwykle wyczerpują się już zapasy przeciwciał zgromadzonych w czasie ciąży i najzwyczajniej w świecie niemowlętom spada odporność, a co za tym idzie są bardziej podatne na wszelkiego rodzaju infekcje. Dlatego niezwykle istotne jest obserwowanie dziecka i jego zachowania, a ponieważ nie jest tajemnicą, że każde dziecko jest inne, to na opiekunach często spoczywa obowiązek uważnej obserwacji i podjęcia decyzji dotyczącej udania się do lekarza.

Sposób żywienia, a konsystencja stolca u dzieci

Warto również wziąć pod uwagę sposób żywienia malca. Niemowlak przyjmujący jedynie mleko mamy, potrafi wypróżnić się bardzo często, do tego stopnia iż wydaje się, że ten lekkostrawny pokarm po prostu „przelatuje” przez układ pokarmowy malca. Jest to jak najbardziej prawidłowe, dopóki dziecko jest pogodne, prawidłowo przybiera na wadze i nie zdradza żadnych innych niepokojących objawów. U takich maluchów dużo łatwiej zaobserwować biegunkę, jeśli towarzyszą jej inne objawy np. wymioty, nieustępujący płacz czy gorączka. Bywa również tak, że sam wygląd stolców ulega zmianie. Mogą być wodniste, pieniste, śluzowate lub podbarwione krwią.

Natomiast dzieci karmione mieszankami mleka modyfikowanego wypróżniają się 2-3 razy na dobę (jest to średnia, bywają bowiem dzieci wypróżniające się regularnie, ale jedynie raz na tydzień i jest to u nich fizjologiczna norma), a stolec ma bardziej stałą konsystencję. W tym wypadku niepokój powinien budzić zatem wzrost częstotliwości wypróżnień, jak i zmiana konsystencji stolców na bardziej płynne często zawierające niestrawione resztki pokarmu.

Jakie są przyczyny biegunki u niemowląt?

Przyczyn biegunki u niemowląt może być bardzo wiele. Najczęściej są to zakażenia wirusowe, wśród których królują zakażenia rotawirusami (RV), choć pojawiają się również infekcje wywołane norowirusem i adenowirusem. Częstymi objawami towarzyszącymi biegunkom wirusowym są wymioty i zaburzenia ze strony układu oddechowego. Oprócz zakażenia wirusowego mogą występować także biegunki pochodzenia bakteryjnego.

Symptomami potwierdzającymi zakażenie bakteryjne jest na ogół występująca bardzo wysoka gorączka (nawet do 40^oC), obecność krwi w stolcu, ból brzucha, a niekiedy objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Dosyć rzadką przyczyną biegunek u niemowlaków są natomiast zakażenia pasożytami lub pierwotniakami (Giardia i Cryptosporidium). Nadmierne luźne stolce można powiązać także z nietolerancją niektórych składników pokarmowych np. laktozy lub glutenu. Zdarza się również, że ostra biegunka stanowi efekt uboczny antybiotykoterapii.

Antybiotyki, a biegunka u niemowląt

Jak wiadomo, stosowanie antybiotyków prowadzi nie tylko do wyniszczenia chorobotwórczych patogenów, ale także do eliminacji tzw. dobrych bakterii, odpowiedzialnych za zachowanie równowagi mikrobiologicznej w jelitach. Nie można również zapominać, że w przypadku często nawracających biegunek, przyczyny mogą być bardziej poważne i mogą wskazywać na niewykształcone prawidłowo jelito grube lub obecność schorzeń metabolicznych (np. mukowiscydozy). Dlatego właśnie nigdy nie należy ignorować biegunki, zwłaszcza u noworodków, niemowląt i małych dzieci.

Odwodnienie jako niebezpieczna konsekwencja biegunki

Bardzo niebezpiecznym i niepożądanym skutkiem rozwolnienia jest odwodnienie. Jest to stan, w którym poziom wody w organizmie spada poniżej normy gwarantującej jego prawidłowe funkcjonowanie. Najczęściej dochodzi do niego, gdy utrata wody wyniesie co najmniej 2% masy ciała. Jeszcze bardziej odwodnienie niebezpieczne jest u niemowląt, gdyż tam dzienna utrata wody na skutek biegunki może wynieść nawet 15% masy ciała. Co więcej skutki odwodnienia u niemowląt mogą być poważniejsze niż u dorosłych ze względu na znaczny wzrost temperatury ciała i co warto zapamiętać – im mniejsze dziecko, tym ryzyko odwodnienia większe. Najbardziej wiarygodną miarą odwodnienia organizmu jest spadek ciężaru ciała w stosunku do wagi tuż przed chorobą. Typowe objawy odwodnienia, takie jak suche wargi, język i błona śluzowa jamy ustnej, apatia, zapadnięte oczy, zmiana zabarwienia moczu na ciemniejszy czy zmniejszone napięcie skóry u niemowląt mogą być niejednoznaczne i trudne do zaobserwowania. Bardzo pomocny i ważny jest również dokładny wywiad zebrany od opiekunów, dotyczący ostatnich pomiarów wagi dziecka, ilości zużytych pieluszek, ilości i częstości wymiotów (o ile występują), ilości i częstości stolców, temperatury ciała i ilości podanych płynów.

Dzieci z objawami nieżytu powinny być już od samego początku dodatkowo pojone doustnymi płynami nawadniającymi, będącymi odpowiednią mieszanką glukozy i elektrolitów (ORS). Nawadnianie należy prowadzić płynami o temperaturze pokojowej (by dodatkowo nie podrażniać przewodu pokarmowego), często (nawet co kilka minut) i małymi porcjami. Nie powinno się również podawać płynów o dużej zawartości cukru, a także uważanych za bezpieczne i nieszkodliwe soczków i herbatek, które mogą wydłużyć proces rekonwalescencji.

Prawidłowe żywienie podczas biegunki

Nie wolno także zapominać o odpowiednim żywieniu w czasie trwania biegunki. Jeśli lekarz nie zaleci inaczej, to nie należy zmieniać dotychczasowej diety. Dziecko karmione mlekiem matki może je w dalszym ciągu przyjmować, podobnie dziecko odżywiane mlekiem modyfikowanym. Istnieje bowiem błędne przekonanie o konieczności dodatkowego rozcieńczania takiego mleka – nic bardziej mylnego. Jedyne o czym należy pamiętać, to wspomniane już wcześniej dodatkowe nawadnianie elektrolitami. Co jeśli objawy odwodnienia narastają? Wówczas nie należy zwlekać i jak najszybciej skonsultować stan dziecka z lekarzem. Bywa bowiem tak, że same płyny doustne niewiele pomagają i niezbędna może okazać się hospitalizacja z podaniem odpowiednich kroplówek.

Jak leczyć biegunkę u najmłodszych?

Coraz powszechniejsze jest przekonanie, potwierdzone badaniami, że nie należy zatrzymywać biegunki zaraz po jej zaobserwowaniu. Dzięki temu czynniki odpowiedzialne za jej powstanie będą mogły być usunięte znacznie szybciej z organizmu. Należy tu być jednak bardzo ostrożnym, by nie doprowadzić do wspomnianego wyżej odwodnienia i wycieńczenia organizmu dziecka. Także natychmiastowe zastosowanie leków przeciwwymiotnych w ostrej biegunce nie jest wskazane. Choć przynosi to pewne korzyści kliniczne, może doprowadzić do zatrzymania toksyn w organizmie i wydłużyć czas trwania choroby. Jedną z dopuszczalnych terapii wspomagających jest stosowanie leków o działaniu adsorbującym. Najpopularniejszy – smektyn dwuoktanościenny – posiada zdolność wiązania zarówno endo- jak i egzotoksyn, wirusów i bakterii. Dodatkowo wykazano, że usprawnia on wchłanianie wody i elektrolitów. Potwierdzono także skuteczność stosowania recekadotrylu.

Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i żywienia Dzieci jest natomiast sceptyczne w zaleceniach dotyczących stosowania leków roślinnych (wyjątek stanowi suszona czarna jagoda i marchwianka), węgla aktywnego, loperamidu i taninianu. Nie zaleca ponadto stosowania leków homeopatycznych z względu na brak badań potwierdzających ich skuteczność kliniczną. Towarzystwo nie aprobuje również antybiotykoterapii w przypadku ostrej biegunki, ponieważ rzadko ustalony jest rodzaj patogenu, a dodatkowo ten rodzaj biegunki ma tendencję do samoistnego ustępowania.

Mimo tak wielu ograniczeń, w terapii z powodzeniem można zastosować probiotyki, oczywiście jako leczenie uzupełniające. Zaleca się stosowanie tych, których działanie i skuteczność są najlepiej udokumentowane. Zaliczamy do nich Lactobacillus GG i Saccharomyces boulardii, ponadto korzystnie działa także szczep Bifidobacterium lactis Bb12, dodawany do niektórych mieszanek mleka modyfikowanego. Znaczenie ma również dawka przyjmowanego probiotyku – w ciągu doby dziecku należy podać dawkę odpowiadającą co najmniej 5 miliardom kolonii bakteryjnych. Z zasady najważniejsze jest zapewnienie nawodnienia na odpowiednim poziomie, a wszystkie pozostałe terapie należy traktować jako leczenie uzupełniające.

Profilaktyka biegunki

Jak w przypadku każdej z chorób, także w przypadku biegunek bardzo ważna jest profilaktyka. Dotyczy ona głównie zachowania podstawowych zasad higieny. Należy przede wszystkim pamiętać, że jeśli dziecko karmione jest piersią, matka powinna dbać o prawidłowe oczyszczanie brodawek i higienę skóry. Dodatkowo jeśli pokarm jest odciągany – reżim sanitarny powinien obejmować także wszystkie elementy laktatora, zaś mleko powinno być przechowywane w sterylnych pojemniczkach lub specjalnie do tego celu przygotowanych woreczkach.

Jeśli niemowlę karmione jest mlekiem modyfikowanym, uwagę należy zwrócić na sposób przygotowywania mieszanki, na rodzaj użytej wody oraz na czystość stosowanych naczyń, butelek i smoczków. Do profilaktyki należy także unikanie zakażonych osób, co czasem bywa niewykonalne, gdy na biegunkę wirusową chorują wszyscy domownicy.

Kolejnym ważnym aspektem jest każdorazowe stosowanie probiotyków podczas antybiotykoterapii (także antybiotykoterapii matki karmiącej) – pozwoli to na zachowanie odpowiedniej flory jelitowej niemowlęcia.

Ponadto dostępne są szczepionki chroniące przed rotawirusami, które są najczęstszą przyczyną ostrych biegunek zakaźnych u dzieci do 5 roku życia. Szczepienia nie dają 100% ochrony przed zakażeniem, ale w przypadku wystąpienia choroby mogą spowodować, że będzie ona miała łagodniejszy przebieg, nie wymagający hospitalizacji. Szczepionkę przeciwko rotawirusom podaje się pomiędzy 2 a 26 tygodniem życia.

Kiedy należy się zgłosić do lekarza?

Do lekarza należy udać się, jak tylko zaobserwowane zostaną jakiekolwiek objawy odwodnienia organizmu dziecka. Wskazaniem do konsultacji lekarskiej jest także sytuacja, gdy biegunka trwa dłużej niż 14 dni i występuje także nocą, powodując wybudzanie niemowlęcia ze snu. Alarmujące jest występowanie w kale krwi, ropy i śluzu. Także ostra biegunka u niemowlaka poniżej 2 miesiąca życia kwalifikuje do wizyty lekarskiej. Obecnie Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci zaleca konsultację ze specjalistą u wszystkich dzieci z biegunką przed ukończeniem 6 miesiąca życia.

Podsumowanie

Maluchy często zapadają na różne infekcje, ale nie zawsze znaczy to, że są słabe czy chorowite. Ich niedoskonały jak dotąd układ odpornościowy po prostu się rozwija i wzmacnia. Pediatrzy niekiedy określają pierwsze 6 do 12 miesięcy życia dziecka jako „bakteryjno-wirusową wolną amerykankę”. Dzieci w tym wieku narażone są bowiem na rozliczne patogeny, w tym te odpowiedzialne za schorzenia pokarmowe.

Jakkolwiek nieprzyjemne byłyby skutki biegunek, należy pamiętać, że walcząc z nimi układ odpornościowy produkuje przeciwciała, które w przyszłości będą zapewniać młodemu organizmowi ochronę. Maluchy do 5 roku życia nawet co miesiąc mogą łapać jakąś drobną infekcję i w dalszym ciągu będą „mieściły się w normie”. Rolą rodziców jest natomiast uważna obserwacja i szybka reakcja, jeśli stan zdrowia dziecka wymaga podjęcia leczenia.

mgr farm. Gabriela Widelska