Alergia sezonowa – rola farmaceuty w opiece nad pacjentem uczulonym na pyłki.

Żyjemy w czasach, w których problem alergii staje się coraz bardziej powszechny. Częstość występowania chorób o podłożu alergicznym, takich jak alergiczny nieżyt nosa i astma oskrzelowa, uległa znaczącemu wzrostowi w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Obecnie na choroby alergiczne cierpi nawet połowa Polaków, a najczęściej występującymi alergenami są: roztocza, pyłki roślin, sierść zwierząt oraz zarodniki grzybów.

Wiele badań wykazuje rosnący trend występowania chorób alergicznych. Opublikowane kilka lat temu badania ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce), prowadzone przez Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z inicjatywy Ministra Zdrowia, wykazały między innymi, że:

• objawy nadwrażliwości deklaruje nawet do 40% badanych osób;
• zdecydowanie większa część alergików zamieszkuje tereny miejskie w porównaniu z terenami wiejskimi;
• ponad 40% respondentów ma dodatnie testy na powszechnie występujące alergeny;
• objawy alergii dróg oddechowych występują u chorych przez większą część roku, z największym nasileniem w okresie od kwietnia do lipca.

Należy się zastanowić, z czego wynika tak duże rozpowszechnienie chorób alergicznych. Wśród czynników predysponujących wyróżnia się zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe. Jeśli chodzi o czynniki genetyczne to szacuje się, że od 40% do 80% chorych odziedziczyło skłonności do alergii po poprzednim pokoleniu. Znaczący wpływ na wytworzenie reakcji alergicznej mają zmiany w stylu życia i w środowisku. Jedna z teorii, tzw. „teoria higieny” zakłada, że w związku ze sterylnością warunków, w jakich żyjemy i wychowujemy potomstwo został nam ograniczony kontakt z czynnikami, z którymi nasi przodkowie spotykali się na codzień. W rezultacie, nasze organizmy traktują te substancje jako szkodliwe i aktywują reakcje obronne organizmu. Ponadto zanieczyszczenie środowiska, wszechobecne czynniki chemiczne dodawane do żywności oraz dym tytoniowy w znaczący sposób generują reakcje alergiczne. Doprowadziło to do wytworzenia rodzajów nadwrażliwości, które setki lat temu były nieobecne.

Kalendarze pylenia – praktyczne zastosowanie

W Polsce najczęstszą przyczyną alergicznego nieżytu nosa i spojówek są alergeny pyłku (w kolejności od najczęstszych): trawy, brzoza, bylica, olsza i leszczyna, zarodniki z rodzaju Alternaria.

Pylenie leszczyny przypada, w zależności od regionu Polski na styczeń – marzec. Pyłek olszy obecny jest w powietrzu w lutym i marcu. W kwietniu w powietrzu dominuje pyłek brzozy. Objawy wywołane alergenami pyłku traw występują od połowy maja do końca lipca, a objawy wywołane pyłkiem bylicy od połowy lipca do początku września. Zarodniki Alternaria występują w powietrzu atmosferycznym w okresie od maja do września. Sezony pylenia roślin różnią się w zależności od regionu klimatycznego w którym się znajdujemy. W poszczególnych latach sezony pylenia, szczególnie drzew mogą znacząco różnić się od siebie zarówno czasem występowania pyłku poszczególnych rodzajów roślin jak i stężenie pyłku w powietrzu.

W codziennej pracy pomocne dla farmaceutów mogą być kalendarze pylenia roślin oraz aplikacje na urządzenia mobilne informujące o aktualnym i prognozowanym stężeniu pyłku uczulających roślin. Kalendarze pylenia i adresy stron www i aplikacji z komunikatami pyłkowymi dla Polski dostępne są na stronie internetowej alergen.info.pl.

Dane takie podają także serwisy pogodowe większości stacji telewizyjnych.

Dla alergików śledzenie kalendarzy pylenia stanowi niezwykle cenne źródło wiedzy. Po pierwsze, weźmy pod uwagę osobę uczuloną na pyłki brzozy, jesionów i dębów. Analiza kalendarza pylenia umożliwia zaobserwowanie, że początek pylenia wyżej wymienionych drzew przypada na koniec marca i początek kwietnia. Umożliwia to włączenie odpowiednich działań profilaktycznych i farmakoterapii jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów alergicznych, w celu ich zminimalizowania.

Ponadto, jeżeli u powyższego pacjenta, który nie byłby wcześniej diagnozowany w kierunku alergii, objawy nieżytowe z górnych dróg oddechowych występowałyby rokrocznie od końca marca do końca maja, to z wysokim prawdopodobieństwem moglibyśmy podejrzewać alergię na pyłki brzóz, jesionów lub dębów. Te wiadomości mogą pomóc lekarzom specjalistom alergologii przed wykonywaniem testów alergicznych, aby wstępnie ukierunkować diagnostykę.

W przypadku alergii sezonowej kalendarze pylenia mogą również pomóc alergikom w wybraniu dogodnego miejsca, ale przede wszystkim czasu, celem udania się na wypoczynek wakacyjny. Dla wielu osób wakacje wiążą się przebywaniem na świeżym powietrzu, a wszechobecność alergenów może utrudniać odpoczynek poprzez generowanie objawów nieżytowych.

Nie mniej ważnymi wskazówkami, jakich udziela nam kalendarz pylenia, jest postępowanie u pacjenta z objawami nieżytowymi z górnych dróg oddechowych. Objawy te dla wielu pacjentów mogą być trudne do odróżnienia od objawów alergii, co w efekcie może prowadzić do niewłaściwej i nieefektywnej terapii. Kluczowe informacje różnicujące objawy alergii i przeziębienia znajdują się w kolejnym paragrafie.

Alergia a przeziębienie

Objawy alergii u pacjentów nierzadko mogą przypominać objawy infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych (przeziębienia) i w związku z tym wydłużać czas potrzebny do odpowiedniej diagnostyki i leczenia. Zasadnicze różnice w objawach alergii i przeziębienia przedstawia tabela poniżej.

Tabela 1. Porównanie typowych objawów alergii sezonowej i infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych (przeziębienia). Źródło: Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych 2017.

Profilaktyka alergii

Niezwykle istotna w terapii alergii sezonowej jest odpowiednia profilaktyka. Główny Inspektorat Sanitarny zebrał użyteczne zalecenia dla pacjentów, jak postępować, aby objawy alergii były jak najmniej uciążliwe:

1. Śledź na bieżąco informacje na temat aktualnego i prognozowanego stężenia pyłku uczulającej rośliny.
2. Noś okulary przeciwsłoneczne, maksymalnie zabudowane, by ograniczyć kontakt spojówek z alergenem.
3. Unikaj prac w ogrodzie, trawa powinna być skoszona przez wytworzeniem kwiatostanów.
4. W czasie jazdy samochodem nie otwieraj okien, załóż filtr przeciwpyłkowy.
5. Po spacerze zmień ubranie i wykąp się, aby usunąć osadzone ziarna pyłku.
6. Ubrania używane podczas spaceru przechowuj poza sypialnią.
7. Unikaj spacerów w dniu o wysokim stężeniu pyłków.
8. Nie susz ubrań na świeżym powietrzu.
9. Śpij przy zamkniętym oknie.

Leczenie alergii sezonowej

Jeśli chodzi o leczenie dolegliwości o podłożu alergicznym to celem niniejszego artykułu jest wskazanie płaszczyzn, na których współpraca lekarza i farmaceuty ma za zadanie właściwą ordynację postępowania dla pacjentów. W związku z tym, nie będą omawiane wszystkie grupy leków przeciwalergicznych i leków pomocniczych w alergii, gdyż nacisk zostanie położony na preparaty dostępne bez recepty.

Nie wszyscy pacjenci zgłaszający objawy alergii lub infekcji od razu szukają pomocy u swojego lekarza rodzinnego. Wielu z nich, zanim uda się do poradni, najpierw odwiedza apteki i w związku z tym na farmaceutach spoczywa niezwykle istotna rola w zaordynowaniu odpowiedniego leczenia. Krótki wywiad przeprowadzony w aptece może nakierować na różnicowanie tła infekcyjnego od alergicznego. Ma to znaczącą rolę, gdyż cześć preparatów przeciwalergicznych jest dostępna bez recepty i może być zastosowana przez pacjenta przed zasięgnięciem porady lekarskiej. Wśród leków przeciwalergicznych dostępnych bez recepty wyróżnia się następujące preparaty:

1. Leki przeciwhistaminowe stosowane doustnie zawierające:
   1. Cetyryzynę
      1. Cetyryzynę z pseudoefedryną
      2. Cetyryzynę z chlorkiem wapnia
   2. Desloratadynę
   3. Feksofenadynę
   4. Lewocetyryzynę
   5. Loratadynę
      1. Loratadynę z pseudoefedryną
   6. Leki przeciwhistaminowe stosowane donosowo zawierające:
      1. Azelastynę
      2. Dimetinden z fenylefryną
      3. Difenhydraminę z nafazoliną
      4. Mepyraminę z fenylefryną
   7. Leki przeciwhistaminowe stosowane do worka spojówkowego zawierające:
      1. Azelastynę
      2. Ketotifen
   8. Kromony w postaci aerozolu do nosa – kromoglikan disodowy
   9. Kromony w postaci kropli do oczu – kromoglikan disodowy
   10. Leki obkurczające naczynia błony śluzowej stosowane donosowo zawierające:
       1. Dimetynden z fenylefryną
       2. Mepyraminę z fenylefrynę
       3. Nafazolinę
          1. Nafazolinę z sulfatiazolem
          2. Difenhydraminę z nafazoliną
       4. Ksylometazolinę
          1. Ksylometazolinę z ipratropium
          2. Ksylometazolinę z dekspantenolem
       5. Oksymetazolinę
   11. Leki przeciwcholinergiczne donosowo – w Polsce dostępny jest bromek ipratropium w połączeniu z ksylometazoliną

Podkreślić należy, że pomimo istnienia licznych preparatów o działaniu przeciwalergicznym, wielu pacjentów nie osiąga pełnej kontroli objawów alergii, a jedynie ich złagodzenie. W szczególności, objawy alergicznego nieżytu nosa, czy alergicznego zapalenia spojówek mogą nie ustępować w pełni po zastosowaniu doustnych leków przeciwalergicznych. Z tego powodu, przy występowaniu licznych objawów, może być celowe równoczesne stosowanie leków doustnych, oraz kropli do nosa i oczu, a połączenie takie nie jest błędem.

W leczeniu alergii można natomiast dość łatwo popełnić inne błędy. Do najczęstszych należy zbyt długie stosowanie kropli do nosa obkurczających naczynia błony śluzowej (np. ksylometazolina, oksymetazolina), które prowadzić może do zmian zanikowych w śluzówce nosa, i paradoksalnie – być przyczyną nieżytu nosa. Należy również pamiętać, że część doustnych leków przeciwalergicznych nie powinna być stosowana w ciąży.

W samoleczeniu objawów alergii, pacjenci mogą również chętnie sięgać po leki złożone, zawierające środki obkurczające naczynia błony śluzowej stosowane doustnie – fenylefrynę i pseudoefedrynę. Do preparatów takich należą liczne leki stosowane w objawowej terapii przeziębienia. Nie są to jednak leki wskazane w leczeniu objawów alergii, ze względu na niepotrzebną zawartość paracetamolu czy innych niesterydowych leków przeciwzapalnych. Dodatkowo, na rynku znajdują się leki zawierające te substancje, dedykowane do leczenia alergii.

Na koniec warto podkreślić, że niektóre preparaty polecane przez lekarzy i farmaceutów jako pomocnicze w terapii alergii nie są lekami, ale suplementami diety. Przykładami tutaj są liczne preparaty z wapniem. Wiele z nich, zgodnie z EBM (ang. evidence-based medicine, medycyna oparta na faktach), nie ma udowodnionego działania, a z uwagi na zawartość licznych składników wspomagających (substancji wypełniających, stabilizatorów, substancji słodzących, przeciwzbrylających oraz barwników) może odnieść efekt przeciwny do zamierzonego i spotęgować reakcję alergiczną.

Należy również nadmienić, że suplementy diety (SD) to są jedynie skoncentrowane źródła składników odżywczych i/lub innych substancji, których celem jest uzupełnienie diety. Nie są one lekami, nie mają funkcji leczniczej, a zatem nie powinny być polecane w łagodzeniu dolegliwości, przykładowo związanych z alergią. Zgodnie z prawem suplementy diety są żywnością i podobnie jak np. mleko czy warzywa zawierają okreslone substancje odżywcze, jednak w bardziej skoncentrowanej formie.

Badanie prowadzone przez Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (ankieta dostępna pod adresem https://www.surveymonkey.com/r/Supl_Diety) wykazało, że ankietowani wiązali stosowanie suplementów diety z wystąpieniem działań niepożądanych (DN). Spośród osób stosujących SD 11,1% (17 osób z grupy badanej 200 ankietowanych) zgłosiło różne efekty niepożądane, w tym najczęściej podrażnienia układu pokarmowego oraz zaburzenia stanu psychicznego (odpowiednio 35,3% i 17,6% respondentów zgłaszających DN).

Podsumowanie

• W obecnych czasach problemy alergii dotykają niemal połowy polskiego społeczeństwa generując przy tym ogromne koszty dla budżetu państwa.
• Nieprawidłowo diagnozowane i leczone choroby o podłożu alergicznym znacząco obniżają jakość życia osób nimi dotkniętych.
• Kluczowa rola farmaceuty w postępowaniu z pacjentami, którzy nie zgłaszają się do swoich lekarzy rodzinnych ma za zadanie odróżnić tło alergiczne od infekcyjnego.
• Wiele preparatów stosowanych w terapii chorób alergicznych jest dostępnych bez recepty, co umożliwia samoleczenie pacjentów.

lek. Jakub Dorożyński

prof. dr hab. n. med. Przemysław Kardas

Zakład Medycyny Rodzinnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

e-mail: jakub.dorozynski@office365.umed.pl

Piśmiennictwo:

1. Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych Sp. z o.o., aktualizacja X 2017; informacje o aktualnym stężeniu pyłku na stronie – www.alergen.info.pl
2. Strona www Polskiego Towarzystwa Alergologicznego dostępna pod adresem http://alergia.pta.med.pl/
3. http://www.whonamedit.com/Doctor.cfm/2382.html – Biografia Clemensa Petera von Pirqueta
4. Lancet. 1998.The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee: Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet, 351: 1225-1232.
5. Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology Volume 1, Issue 1, January–March 2014, Pages 10-18
6. “Environmental Allergies: Symptoms”. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. https://www.niaid.nih.gov/
7. Indeks leków https://indeks.mp.pl/ z dnia 21.04.2018
8. Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych 2017; rozdziały dotyczące alergii
9. Główny Inspektorat Sanitarny (www.gis.gov.pl) – zalecenia dla pacjentów
10. Euromonitor International. Vitamins and Dietary Supplements in Poland. Dostępny na URL: http://www.euromonitor.com/vitamins-and-dietary-supplements-in-poland/report
11. Najwyższa Izba Kontroli. NIK o dopuszczaniu do obrotu suplementów diety. Dostępny na URL: https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-dopuszczaniu-do-obrotu-suplementow-diety.html
12. „Czy suplementy diety są niebezpieczne? Wyniki ogólnopolskiej ankiety internetowej” Kardas P, Zdanowicz P, Tyrna D, Lis P, Mroczka M, Dorożyński J, Lewek P. Praca prezentowana w prezentacji plakatowej na konferencji Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej wrzesień-październik 2017 roku.
13. Ramey JT, Bailen E, Lockey RF (2006). “Rhinitis medicamentosa”. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 16 (3): 148–155.
14. Korzeniowska K, Pawlaczyk M, Pawlaczyk M, Jabłecka A. „Leki przeciwhistaminowe w ciąży”. Farm Współ 2013; 6:23-27
15. Rapiejko P.: Alergeny pyłku roślin. Medical Education, Warszawa 2012
16. Rapiejko P.: Alergeny. W: Pawliczak R. (red): Alergologia kompendium. Termedia, Poznań 2013.
17. Samoliński B, Sybilski AJ, Raciborski Fi wsp, Prevalence of rhinitis in Polish population according to the ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol Pol. 2009;63(4):324-30