07.2015 – “Po nitce do kompresu.”

lipiec 2015, nr 107/85 online

 

 

    Tradycyjne środki opatrunkowe są najstarszymi i najpowszechniej stosowanymi materiałami medycznymi. Rozwój medycyny i postęp technologiczny doprowadziły do tego, że grupa środków opatrunkowych uległa znacznemu zwiększeniu. Stosowanie jednak opatrunków w ich pierwotnej formie nie straciło całkiem na znaczeniu. Produkowane z surowców spełniających wymagania jakości medycznej, używane są z założenia do tamowania krwi, opatrywania ran, zabezpieczania przed zainfekowaniem, wszędzie tam gdzie inne materiały mogłyby się przyklejać do rany lub poparzonej skóry.

    Zadania opatrunku zmieniają się w trakcie poszczególnych faz gojenia się rany. W fazie oczyszczania najważniejsze jest zahamowanie krwawienia, pochłanianie wydzieliny oraz wytworzenie bariery dla wnikania drobnoustrojów. Jest to faza w której najczęściej korzysta się z opatrunków tradycyjnych. Faza ziarninowania i naskórkowania wymaga nie tylko ochrony świeżej tkanki, ale też utrzymania odpowiedniej wilgotności środowiska rany stąd wskazania do stosowania opatrunków specjalistycznych, atraumatycznych, stymulujących działanie fibroblastów i kondycjonujących brzeg rany. Wskazaniami do suchej terapii rany pozostają rany pooperacyjne, drobne rany powierzchniowe lub o silnym wysięku, niektóre rany zainfekowane.

    Uniwersalnym i powszechnie stosowanym, niskonakładowym środkiem opatrunkowym  są kompresy. W zależności od potrzeby stosuje się kompresy jałowe i niejałowe. Przydatność opatrunków sterylnych jest oczywista na salach operacyjnych, na oddziałach do bezpośredniego kontaktu z raną, przy udzielaniu pierwszej pomocy. Nie umniejsza to jednak roli kompresów niesterylnych, które oczywiście spełniając określone dla nich normy, stosowane są  na szeroką skalę  jako materiał pomocniczy. W praktyce używane są też do pierwszego oczyszczania zabrudzonych obszarów skóry, sączących się ran, opatrywania krwawień jako wtórny opatrunek chłonny, przy opatrywaniu ran szytych lub jako materiał nośny dla środka dezynfekującego czy też opatrunku maściowego w fazie ziarninowania i epitalizacji.
 
    Najpopularniejszym materiałem opatrunkowym jest biała tkanina o właściwościach higroskopijnych, czyli gaza. Gaza to materiał miękki, łatwo dopasowujący się kształtem do powierzchni rany. Jej spoisty charakter zapobiega zostawaniu włókien w ranie. Jest wysoko przepuszczalna dla pary wodnej i gazów, co może jednak prowadzić do nadmiernego wysychania i „przysychania” do rany. Zmiana opatrunku może być wówczas bolesna i wiązać się z naruszeniem nowo powstałej tkanki. Należy pamiętać, że gaza nie chroni przed przenikaniem drobnoustrojów, a szybko się brudząc wymusza częste zmiany opatrunków. Do jej zamocowania na ranie konieczne jest użycie przylepca, bandaża bądź opaski.

    Gaza jest otrzymywana z włókien bawełnianych (Tela gossypii), wiskozowych (Tela cellulosi) lub ich mieszaniny (Tela gossypii et cellulosi). Według norm farmakopealnych, ta bawełniana może zawierać nieliczne błędy tkackie, ślady cząstek owocni i łupiny  nasiennej. Technologia produkcji gazy obejmuje snucie przędzy, krochmalenie i powlekanie przędzy, tkanie gazy, suszenie oraz obróbkę chemiczną. Kolejne etapy to warzenie w sodzie kaustycznej, płukanie, bielenie, płukanie po bieleniu oraz suszenie połączone ze zwijaniem. Suszenie suchym gorącym powietrzem zmniejsza ilość ewentualnych zanieczyszczeń drobnoustrojami.

    Tkanie gazy polega na przekładaniu, przy użyciu krosna, dwóch układów przędzy zwanych kolejno wątkiem i osnową. Odpowiednio napiętą osnowę przeplata się pod kątem prostym pojedynczą nitką zwaną wątkiem. Naprężenie osnowy i wątku jest różne podczas procesu tkackiego, przędza musi wykazywać zatem odpowiednią sprężystość i wytrzymałość. Wytrzymałość na zerwanie, mierzona siłą niezbędną do zerwania próbki szerokości 5cm, jest rodzajem miernika „starzenia się gazy”. Produkowana jest w dużych zwojach, stosowana najczęściej w postaci kompresów wielowarstwowych, serwet operacyjnych, bandaży, tamponów i tupferów. Włókna gazy charakteryzują się silnym skrętem, co zabezpiecza wysuwaniu się luźnych nitek.

    Gaza wybielana, bez użycia chloru, za pomocą nadtlenku wodoru, zachowuje swój kolor również po sterylizacji. Barwienie gazy jest niedopuszczalne ze względu na potencjalnie rakotwórcze działanie barwników, wypłukuje się je rozpuszczalnikami organicznymi. W gotowej gazie dopuszczalna zawartość  substancji rozpuszczalnych w wodzie oraz dopuszczalna zawartość substancji rozpuszczalnych w eterze nie może być większa niż 0,50%.

    Gaza, nawet niesterylna musi spełniać normy czystości mikrobiologicznej zawartej w Farmakopei i nie może zawierać bakterii z rodzaju Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa oraz rodziny Enterobacteriaceae. Dla ułatwienia procesu technologicznego jakim jest tkanie gazy stosuje się skrobię. Jej obecność w gotowym produkcie jest jednak niepożądana, gdyż stanowić może pożywkę dla bakterii. Skrobię wykrywa się roztworami jodu. Gazę sterylizuje się termicznie w autoklawie w temperaturze 121ºC przez 20 minut. Po sterylizacji może być stosowana bezpośrednio na ranę.

    Na podstawie Farmakopei (FP VI) rozróżniamy 8 rodzajów gazy bawełnianej higroskopijnej w zależności od liczby nitek przypadających na 1cm2, wytrzymałości nitek wątku i osnowy oraz masy – 13, „lekka” i „ciężka”, 17, 18, 20, 22, 24a i 24b. Farmakopea Europejska umieszcza jeszcze gazę 12 nitkową. Czas tonięcia gazy nie dłuższy niż 10s jest właściwością fizyczną warunkującą jej dobrą higroskopijność.

    Do każdego wyrobu z gazy może być trwale dołączona nitka nasączona siarczanem baru, wplatana w czasie  produkcji, pozwalająca w razie potrzeby zlokalizować materiał za pomocą promieni rentgenowskich lub ultrasonografu. Przykładowo, gdy podczas zabiegu następuje otwarcie jamy otrzewnej, nie wolno używać gazików, a jedynie policzonych serwet brzusznych z oznaczeniem widocznym  na zdjęciach RTG lub tamponów na chwytakach. Niektóre gazowe serwety operacyjne posiadają dodatkową tasiemkę, która umożliwia mocowanie ich poza polem operacyjnym.
 
    Drugim, po gazie, podstawowym materiałem stosowanym do wytwarzania opatrunków  są włókniny. Produkowane są bezpośrednio z luźnych włókien syntetycznych (polipropylenowych, poliestrowych, poliamidowych) technikami innymi niż tkackie, głównie poprzez sklejanie i sprasowywanie włókien pod wpływem nacisku i ciepła, czasem z użyciem mas termoplastycznych. W efekcie układ przędzy lub nici nie jest uporządkowany, a jego przycinanie nie powoduje wysuwania się nitek. Włóknina ma dość dużą odporność na przetarcie i rozciąganie w kierunku równoległym do układu włókien, nie jest jednak tak wytrzymała jak gaza. Jako materiał bardzo miękki znalazła szerokie zastosowanie nie tylko jako kompresy, ale również do produkcji opatrunków specjalistycznych, obłożeń operacyjnych, odzieży ochronnej jednorazowej.

    Kompresy chłonne wykonane są z połączenia gazy i waty celulozowej lub włókniny medycznej, co pozwala optymalnie wykorzystać właściwości każdego z produktów i uzyskać efekt większej chłonności. Warstwa chłonna absorbuje i zapobiega przenikaniu wydzieliny. Generalnie włóknina ma na tyle wyższą higroskopijność, że możemy pod tym względem postawić znak równości pomiędzy kompresem 4 warstwowym włókninowym i 8 warstwowym z gazy. Kompresy wysokochłonne pomiędzy zewnętrznymi warstwami włókniny mają pulpę celulozową, co jeszcze lepiej predysponuje je do ran mocno sączących.

    Przygotowując przetarg na materiały opatrunkowe, a szczególnie kompresy, warto zawrócić uwagę na dodatkowe aspekty, które pozwolą uzyskać towar spełniający wszystkie nasze wymagania. Parametry możliwe do określenia w specyfikacji i w większości stosunkowo łatwe do weryfikacji w momencie kiedy mamy dostęp do próbek to:

 

 

•    liczba nitek – określa gęstość gazy;
•    grubość przędzy – masa 1000m przędzy wyrażona w gramach, której jednostką jest TEX.
Im większy TEX tym przędza jest grubsza.
•    masa kompresu wyrażona w gramach świadczy o jakości kompresu;
•    wymiar kompresu – określa powierzchnię użytkową gotowego kompresu;
•    powierzchnia wykroju kompresu w cm – oznacza powierzchnię gazy w kompresie;
•    minimalne podwinięcie brzegów kompresu – zapobiega wysuwaniu się luźnych nitek
z kompresu;
•    chłonność kompresu – mówi o ilości płynu w gramach pochłoniętego przez jeden kompres.

 

    Na chłonność składają się wielkość kompresu, jego masa, wykrój i liczba nitek, grubość przędzy. Generalnie wzrost wyżej wymienionych parametrów warunkuje większą chłonność, a co za tym idzie większą efektywność kosztową stosowanych opatrunków.
 
    Możliwa jest prośba o dołączenie do przetargu dokumentów potwierdzających zgodność oferowanego wyrobu medycznego z wymaganiami zasadniczymi w rozumieniu ustawy z dnia 20 maja 2010 o wyrobach medycznych (Dz.U. Nr 107, poz.679) opartej na dyrektywie unijnej 90/385.  

 

 

    Prawo określa normy i standardy w zakresie bezpieczeństwa stosowania sprzętu medycznego wobec pacjenta, personelu medycznego i osób trzecich. W Polsce obowiązują w tym względzie dwojakie regulacje. Krajowe rozwiązania państw członkowskich Unii Europejskiej, w tym Polski powstały na bazie pierwowzoru historycznie wcześniejszych regulacji unijnych. Dyrektywa 93/42  wprowadza zasady klasyfikacji wszystkich wyrobów medycznych. Na jej bazie opierają się polskie regulacje w sprawie klasyfikacji wyrobów medycznych. W celu określenia przynależności wyrobu brany jest pod uwagę czas kontaktu wyrobu z człowiekiem, stopień inwazyjności oraz obecność składników potencjalnie niebezpiecznych dla pacjenta. Zestawienie tych czynników pozwala określić klasę. Im wyższa klasa tym większa inwazyjność wyrobu.  

    Przykładowo zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie sposobu klasyfikacji wyrobów medycznych z dnia 05 listopada 2010r. (Dz.U. 2010 nr 215 poz. 1416 ) wyroby medyczne typu tradycyjnych opatrunków należą do grupy nieinwazyjnych wyrobów medycznych w kontakcie ze skórą, gdy są:

 

 

• przeznaczone jako bariera mechaniczna do ucisku, lub absorpcji wysięku – klasa I;
• używane przy zranieniach z naruszeniem skóry właściwej, mogących goić się tylko przez ziarninowanie – klasa IIb;
• inne niż wymienione w literaturze w punktach a i b, włączając w to wyroby medyczne stosowane dla zapewnienia odpowiedniego mikrośrodowiska rany – klasa IIa.

 

 

    Istotnym elementem jeżeli chodzi o opatrunki jest też opakowanie. Farmakopea narzuca obowiązek przechowywania ich w pomieszczeniach suchych i zabezpieczając przed zanieczyszczeniami. Producenci oferują opatrunki zarówno w opakowaniach papierowych, typu folia papier jak i foliowych.

    W przypadku produktów sterylnych wykorzystywanych na bloku operacyjnym zaletą jest obecność naklejek z datą ważności, serią i kodem na opakowaniu, które można wykorzystać
do potwierdzenia w dokumentacji medycznej.

 

 

    Tupfery (słowo z języka niemieckiego oznaczające po prostu wacik) wykonane są z gazy bawełnianej, bielonej bezchlorowo. Stosowane są w stanie nierozwiniętym do odsączania ran i płynów ustrojowych podczas zabiegów operacyjnych, tamowania krwawień, oczyszczania ran i skóry oraz przy dezynfekcji dużych powierzchni skóry. Mogą być sterylizowne parą wodną, tlenkiem etylenu lub radiacyjnie. Produkowane bez nitki kontrastującej lub z nitką zwiniętą w strukturę tupferu albo z  przedłużoną nitką RTG. Ze względu na ich kształt i sposób złożenia gazy wyróżniamy następujące typy tupferów:

 

 

 •    tupfer A – kula
 •    tupfer B – fasola
 •    tupfer C – sączek
 •    tupfer D – rożek
 •    tupfer E – kaptur
 •    tupfer G – groszek

 

 

    Jako ciekawostkę można podać fakt, że tupferek można złożyć samodzielnie z kawałka gazy. Najpierw wycinamy kwadracik z gazy i składamy go na pół wzdłuż przekątnej. Następnie krzyżujemy końce zakładając jeden na drugi najlepiej na palcach lewej ręki. Końce skręcamy raze, a wolny róg rozdzielamy i wywijamy całość na drugą stronę. Ręcznie robiony tupfer gotowy.

 

Fot. Autorki

 

   Setony są to kilkuwarstwowe paski gazy ślimakowato zwinięte, charakteryzujące się dużą chłonnością, ze względu na dużą powierzchnię gazy, z której są zrobione. Są dobrym materiałem absorbującym płyny z miejsc trudno dostępnych, dlatego szczególną popularnością cieszą się w laryngologii. Produkowane są zarówno niesterylne jak i wyjałowione. Mogą być zaopatrzone w nitkę kontrastującą.

    Tampony cechują się małym rozmiarem i dużą chłonnością. Zaopatrzone są w troki formujące ich kształt i ułatwiające usunięcie z pola zabiegowego.  Jest to ściśle upakowany kawałek gazy lub gaza owijająca włókninowy lub watowy wkład chłonny.
    
    Kompresy gazowe z rozcięciem w kształcie litery Y służą do opatrywania ujścia różnego rodzaju drenów, cewników i rurek trachostomijnych.
 
    Opatrunki oczne składają się z gazy owijającej wkład chłonny, uformowany w kształt dopasowany do oczodołu. Im bardziej sącząca się rana tym wymagany jest kompres o większej chłonności.

    Kompresy oczne  służące do przesłonięcia oka po zabiegach  okulistycznych, składają się głównie z miękkiej włókniny. Owalny kształt ułatwia dopasowanie do kształtu twarzy. Jedne i drugie wymagają umocowania przylepcem lub siatką opatrunkową.

    Kiedy wysięk po zabiegu jest niewielki możliwe jest zastosowanie samoprzylepnych, pokrytych klejem akrylowym opatrunków ocznych o anatomicznym kształcie. Z jednej strony wkład chłonny pokryty jest siateczką z polietylenu i zapobiega przywieraniu do rany, z drugiej mikropory włókniny warunkują paroprzepuszczalność i umożliwiają wymianę gazową. Producent deklaruje hipoalergiczność produktu i oferuje różne rozmiary i kolory włókniny i wkładu chłonnego.

   Podczas leczenia zeza u dzieci stosuje się też opatrunki okluzyjne do zaklejania zdrowego oka. Dobrze dobrane nie podrażniają, pozwalają na swobodne mruganie i ruchy gałki ocznej, nie wywołują łzawienia i nie przeszkadzają w noszeniu okularów.

    Szczególnie trudne i wymagające wiedzy poszerzonej o sposoby leczenia za pomocą opatrunków specjalistycznych, jest zaopatrywanie ran przewlekłych. Przy miejscowym leczeniu ran opatrunki są głównym narzędziem zapewniającym kontrolę wysięku. Tym samym dobór odpowiedniego opatrunku jest bardzo istotny dla prawidłowego przebiegu gojenia się rany. Ważne jest by regularnie sprawdzać skuteczność stosowanych opatrunków i w razie potrzeby modyfikować schemat prowadzonego leczenia.

fot. Fotolia.pl

Piśmiennictwo:
1. Farmakopea Polska VI
2. „Farmacja praktyczna”, Renata Jachowicz, Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2010, str. 294-344
3. „Farmacja stosowana”, Stanisław Janicki, Adolf Fiebig, Małgorzata Sznitowska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wydanie IV, 2008r, str.585-614
4. Norma EN14079 Nieaktywne wyroby medyczne – Wymagania funkcjonalne i metody badań dotyczące gazy higroskopijnej z bawełny i mieszanek bawełny z wiskozą, Warszawa, 2004
5. „Pielęgniarstwo operacyjne”, Gertraud  Luce-Wunderle, Anita Debrand-Passard, redaktor wydania pierwszego polskiego Tadeusz Łukieńczuk, Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2010, str.  205
6. http://mech.pg.edu.pl/documents/174709/7a403d61-953c-4461-8fbc-8dcf87320f71
7. „Opatrywanie ran – wiedza i umiejętności” Małgorzata Budynek, Cyprian Nowacki, Wydawnictwo Medyczne Makmed, 2008
8. http://www.dbc.wroc.pl/Content/7123/Zarzadzanie.pdf
9. http://encyklopedia.pwn.pl/haslo/teks;3986048.html
10. http://www.mz.gov.pl/leki/wyroby-medyczne/klasyfikacja-wyrobow-medycznych
11. http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20102151416
12. http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20101070679
13. Dyrektywa 90/385 Rady 90/385/EWG z dnia 20czerwca 1990r w sprawie zbliżenia ustawodawstw Państw Członkowskich odnoszących się do wyrobów medycznych aktywnego osadzenia (Dz.Urz. WE L 189 z20.07.1990, s.17; Dz.Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t.10, s.154 z późn. zm.)
14. Dyrektywa 93/42 dyrektywa Rady 93/42/EWG z dnia 14 czerwca 1993r. dotycząca wyrobów medycznych (Dz.Urz. WE L 169 z 12.07.1993, s.1; Dz.Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.13, t.12, s.82 z późn.zm.)
15. https://aktualnosci.ikmj.pl/klasyfikacja-wyrobow-medycznych/
16. http://www.cemed.info/rozdzial06_pdf1.pdf
17. http://www.profinfo.pl/img/401/pdf40192995_3.pdf
18. „Bandażowanie” Anna Chrząszczewska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007, str. 16
19. http://matopat.pl/wyroby/
20. https://www.hartmann24.pl/503/opatrunki-tradycyjne
21. http://mercatormedical.eu/produkty/opatrunki
22. http://zarys.pl/pl/oferta/produkty/materialy-opatrunkowe/opatrunki-z-gazy-i-wlokniny/
23. http://paso-trading.pl/katalog-wyrobow/
24. http://solutions.3mpoland.pl/wps/portal/3M/pl_PL/Healthcare-Europe/EU-Home/Products/SkinWoundCare/