04.2013 - "Miary domowe." - Aptekarz Polski

kwiecień 2013, nr 80/58 online

Zgodnie z wcześniejszą zapowiedzią, chcielibyśmy się bliżej przyjrzeć dawkowaniu w pozostałych – obok kropli – lekach płynnych, ze szczególnym uwzględnieniem miar domowych przy pomocy których są one zażywane przez pacjenta. I tak jak w przypadku kropli wszystko wydawało się trudne, a było bardzo proste, tak tu wszystko wydaje się proste i oczywiste, a wcale takie nie jest.

W przypadku kropli dostępny jest, opisany w Farmakopei (a także w naszym poprzednim artykule) kroplomierz standardowy, który stanowi punkt odniesienia pozwalający nam na precyzyjne obliczenia dawek. W przypadku miar domowych nie mamy standardowej łyżeczki, łyżki deserowej, łyżki czy kieliszka, o standardowym „czubku noża” czy „końcu noża” nie wspominając.

Jako farmaceuci praktycy zdajemy sobie wszyscy sprawę z tego, iż kluczowym dla obliczania dawkowania w lekach płynnych (roztwory, mieszanki, syropy, nalewki) jest ustalenie dokładnej ilości leku jaką zażyje pacjent jednorazowo i dobowo. To właśnie w tej ilości znajdują się określone dawki substancji biologicznie czynnych, które wcześniej sprawdzamy pod kątem, czy nie zostały przekroczone farmakopealne dawki maksymalne. Dawkowanie tego typu leków w recepcie jest najczęściej opisane w łyżeczkach, w łyżkach lub innych umownych miarach zwanych właśnie „miarami domowymi”. Uczono nas aby w takim przypadku do obliczeń przyjąć wartości średnie zaczerpnięte z literatury (tabela 1).

Tabela 1. Zestawienie w oparciu o podręczniki do receptury aptecznej różnych typów miar domowych (orientacyjna masa w gramach w zależności od typu postaci leku).

(1)   – dla chlorku sodu
(2)   – dla tlenku magnezu
(3)   – wg „Ćwiczenia do receptury”, wyd. IV, Kraków 1994
(4)   – wg „Ćwiczenia do receptury”, wyd. VII, Kraków 2000

Ciekawostką, trudną do jednoznacznej interpretacji jest duża rozbieżność pomiędzy gramaturami proszków występującymi w układzie miary domowej „na koniec noża” podawana w dwóch różnych wydaniach podręcznika do receptury aptecznej.

Rzeczywistość miar domowych jest jednak dużo bardziej skomplikowana niż mogłoby się wydawać, szczególnie po uwzględnieniu wielu możliwości form fizykochemicznych stosowanych w recepturowych postaciach leku. Jeżeli powyższe skorelujemy z wymiarem stosowanych dawek substancji z wykazu A, B i N, to sprawa komplikuje się jeszcze bardziej.

I tak sprawdziliśmy dla dziesięciu przypadkowo wybranych łyżeczek (fotografia 1), jaki będzie ciężar odpowiednio: wody, etanolu i syropu prostego w jednej łyżeczce, jako najczęściej ordynowanej postaci miary domowej.

Fotografia 1. Losowo dobrane na potrzeby eksperymentu łyżeczki (fot. Michał Nachajski).

W doświadczeniu wzięli udział farmaceuci obojga płci oznaczeni odpowiednio (K-kobieta i M-mężczyzna). Wyniki naszych badań okazały się dość zaskakujące. Masa cieczy bardzo się różniła w zależności od rodzaju zastosowanej łyżeczki co raczej nie powinno dziwić, natomiast masa ta różniła się także w zależności od osoby która to odważała. W tabeli zestawiono średnie wartości ciężaru zawartości łyżeczki i dane statystyczne dla sześciu osób (trzech mężczyzn i trzech kobiet).

Tabela 2. Wyniki eksperymentu z zastosowaniem różnych łyżeczek – pomiary dla wody.

Masa wody odmierzanej łyżeczkami różniła się znacznie, bo od wartości 1.686, aż do wartości 6.607 w zależności od użytej łyżeczki. Na uwagę zasługuje fakt, iż ujęte w tabeli wartości odpowiednio 3,6361; 4,1989; 3,7108 dla mężczyzn oraz 3,4025; 3,6417; 3,7416 dla kobiet są wartościami średnimi. Różnice w dawce którą zażywa pacjent w zależności od rodzaju łyżeczki wyniosły aż 35%. Nawet, gdyby próbować pokusić się o przyjęcie średniej wartości dla łyżeczki, to średnia ta i tak zależy w dużej mierze od osoby aplikującej lekarstwo, ponieważ okazało się, że koleżanki farmaceutki są jakby nieco „delikatniejsze” w poborze płynnego leku i aplikują masę na poziomie niższym w porównaniu do kolegów farmaceutów. Dla przykładu średnia masa łyżeczki wody ważonej przez mężczyzn wynosiła 3.85, a przez kobiety 3.59. Należy również pamiętać, że postać płynną leku dozować będzie w warunkach domowych pacjent, więc potencjalne wyniki ciężaru pobranej formy leku mogą jeszcze bardziej różnić się od wykazanych. Podsumowując, należy stwierdzić, iż wartości empiryczne przedstawione w tabeli dość znacznie różnią się od wartości książkowych.

Takie różnice w przyjętych do obliczeń założeniach są kolosalne. Jednocześnie niedorzecznością staje się prowadzenie obliczeń do trzeciego miejsca po przecinku w trakcie przeliczania dawkowania w sytuacji, gdy jednocześnie przyjmujemy założenia wstępne mogące różnić się od rzeczywistości o ponad 35%.

W podobnym tonie eksperymentalnym wykonano badania dla etanolu. Wyniki okazały się podobne jak w poprzednio omówionym przykładzie (tabela 3).

Tabela 3. Wyniki eksperymentu z zastosowaniem różnych łyżeczek – pomiary dla etanolu.

Wprawdzie średnia masa etanolu pobierana przy pomocy łyżeczki jest porównywalna i wynosi około 2,63 dla mężczyzn i 2,60 dla kobiet. Jednak wartość ta w sposób znaczny odbiega od wartości książkowych. Odchylenia standardowe także są bardzo wysokie – od 27% do prawie 38%. I także duża jest prawie czterokrotna różnica pomiędzy pobranym ciężarem najmniejszym – 1.112, a największym – 4.362.

Ponieważ często występującym składnikiem mieszanek recepturowych jest syrop, przeprowadzono także analogicznie jak poprzednio badania z użyciem farmakopealnego syropu prostego. Wyniki zestawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Wyniki eksperymentu z zastosowaniem różnych łyżeczek – pomiary dla syropu.

Z uwagi na fakt, iż w literaturze dla syropu przyjęto miarę domową dla łyżeczki 6,0, to jak widać z pomiarów średnia dla mężczyzn wynosi 4,39, a dla kobiet 5,33. I aczkolwiek odchylenie standardowe wynosi od 16% do 29%, to wynik 5,33 jest najbardziej zbliżony do miary domowej deklarowanej w literaturze z zastrzeżeniem, że postaci leku recepturowego na bazie syropu odmierzać powinny wyłącznie kobiety.

Jak to się ma do obliczania dawek? Nasze rozważania pozwolimy sobie przedstawić jak zwykle na podstawie przykładowej recepty.

Rp.

Atropini sulfatis 0,001
Ephedrini hydrochloridi 0,025
Sir. simplicis 30,0
Aquae pur. ad 100,0

M.f. mixt.
D.S. 3 x dziennie łyżeczkę od herbaty.

Dla uproszczenia przykładu pominiemy obliczaną przez niektórych średnią masę łyżeczki wyliczaną jako średnią dla roztworu wodnego i syropu. Przyjrzyjmy się jedynie dawce leku, którą może przyjąć na podstawie tej recepty hipotetyczny pacjent.

Przyjmując podręcznikową miarę domową dla łyżeczki – 5 g pacjent jednorazowo przyjmie:

Biorąc zaś pod uwagę najmniejszą wartość masy łyżeczki z naszych doświadczeń (nie jest wykluczone że właśnie taką łyżeczkę będzie posiadał pacjent) otrzymamy:

Pacjent przyjmie dawkę trzykrotnie mniejszą od zakładanej. Jak to wpłynie na skuteczność terapii można tylko przypuszczać, niewątpliwie nie będzie to efekt zakładany przez terapeutę.

Dla pełniejszego zobrazowania powyższych zależności oraz badań empirycznych na rycinie 1 zestawiono porównawczo miary domowe dla łyżeczki w odniesieniu do wody (WD – woda), etanolu (WD – etanol) i syropu (WD – syrop) zgodnie z literaturą (słupki czerwone) oraz wyniki oznaczeń eksperymentalnych (słupki niebieskie). Widać znaczące zróżnicowanie nawet w odniesieniu do płci osób odmierzających postać farmaceutyczną leku recepturowego.

Rycina 1. Zestawienie średnich empirycznych ciężarów postaci leku pobranych za pomocą różnych łyżeczek vs. literaturowe miary domowe.

WD – wartość deklarowana miary domowej wg literatury odpowiednio dla wody, etanolu i syropu
M – płeć męska eksperymentatora
K – płeć żeńska eksperymentatora

Konkludując należy stwierdzić, że powinny być dostępne wśród utensyliów recepturowych specjalne ocechowane miarki, do odmierzania prawidłowych ilości płynnych form leku recepturowego, podobnie jak ma to miejsce w przypadku syropów czy zawiesin w leku przemysłowym. Tam dołożone są miarki, łyżeczki lub kieliszki ocechowane, dzięki którym pacjent może dokładnie odmierzyć ilość leku (w szczególności w preparatach dla dzieci). Producenci zapewniają takie utensylia zarówno w przypadku leków silnie działających takich jak NLPZ-ty i antybiotyki, jak i dla leków roślinnych: syropów, soków czy nalewek. W dobie mikserów recepturowych, kapsułkarek, wag elektronicznych, jednorazowych wyjałowionych butelek dla leków płynnych i szeregu innych udogodnień zapomniano o bardzo ważnym elemencie jakim są „miary domowe”, o ich niepowtarzalności i rozbieżności w podawanych dawkach substancji czynnych często z wykazów A, B czy nawet N.

Farmaceuta pracujący w aptece powinien mieć zapewnioną możliwość wydania recepturowego leku płynnego z dopasowaną miarką – może to być na przykład polipropylenowy kieliszek, tak aby w pełni zapewnić dawkowanie substancji biologicznie czynnej na poziomie efektywnej farmakoterapii. Jednocześnie pod wielkim znakiem zapytania staje zasadność obliczania czy nie została przekroczona dawka maksymalna, jeśli lek ma być dawkowany łyżeczką którą dysponuje pacjent.

dr n. farm. Michał Krzysztof Kołodziejczyk
Specjalista Farmacji Aptecznej
Starszy Wykładowca
Zakład Technologii Postaci Leku
Katedra Farmacji Stosowanej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. farm. Michał J. Nachajski
adiunkt
Zakład Technologii Postaci Leku,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Fot. Michał Nachajski/Fotolia.com

Piśmiennictwo:
1. Krówczyński L.: Ćwiczenia z receptury, Collegium Medicum UJ, 1994, Kraków.
2. Krówczyński L., Jachowicz R.: Ćwiczenia z receptury, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego, 2000, Kraków.
3. Peuke C., Dreeke-Ehrlich M.: Wskazówki racjonalnego przyrządzania leku recepturowego, MedPharm Polska, 2008, Wrocław.
4. Jachowicz R.: Receptura Apteczna, PZWL, 2006, Warszawa.

Tagi: praktyka apteczna