03.2013 – “Nowa kategoria relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym.”

marzec 2013, nr 79/57 online

   Współczesny świat podlega bardzo szybkim przemianom, które dogłębnie zmieniają wiele elementów funkcjonalnej  struktury  społeczeństwa.  Przemiany te wpłynęły także na transformację relacji pomiędzy uczestnikami procesu terapii chorych. W centrum zainteresowania niniejszej pracy znalazł się charakter i ewolucja współczesnych relacji pomiędzy lekarzem a  farmaceutą  w  warunkach  funkcjonowania nowoczesnego szpitala. Kluczową rolę odgrywa stwierdzenie, że podstawowe znaczenie dla efektywności procesu farmakoterapii ma prawidłowa współpraca lekarza i farmaceuty szpitalnego.

   Prawidłowa i efektywna współpraca pomiędzy lekarzem i farmaceutą szpitalnym opiera się w chwili obecnej przede wszystkim na prowadzonym w czasie rzeczywistym przetwarzaniu i obrocie bardzo  dużą  ilością  informacji. Ponieważ podlegająca obrotowi informacja, w celu uzyskania cech użyteczności klinicznej, wymaga zastosowania wysokowydajnych procesów kategoryzacji i selekcji, niezbędne jest ukonstytuowanie i rozwój nowej kategorii relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą. Relację tę powinny cechować stała łączność i niezwłoczna komunikacja, dostosowanie przekazywanych treści do uzgodnionego trybu komunikacji, niezwłoczne wyjaśnianie ewentualnych nieporozumień i stałe udoskonalanie metod  i sposobu wzajemnej komunikacji – która powinna być prowadzona w atmosferze życzliwości i wzajemnego zrozumienia. Zastosowanie dla potrzeb tej relacji technik komputerowych i systemów informatycznych, dedykowanych obsłudze lecznictwa szpitalnego przyspiesza i poprawia efektywność oraz ułatwia prowadzenie masowej wymiany informacji w czasie rzeczywistym.

 

   Współczesny świat podlega bardzo szybkim przemianom, które dogłębnie zmieniają wiele elementów funkcjonalnej struktury społeczeństwa, relacje pomiędzy jednostkami i podlegającymi stosunkowo częstym przemianom instytucjami państwa i społeczeństwa. Tempo tych przemian w epoce multimedialno – informatycznej ulega dalszemu znacznemu przyspieszeniu. Nie sposób nie zauważyć, iż przemiany te dotykają również najbardziej stabilnych i tradycyjnych elementów relacji w społeczeństwie, w tym także relacji pomiędzy różnymi uczestnikami procesu leczenia chorych. Zwłaszcza klasyczna relacja pomiędzy lekarzem a farmaceutą podlegała na przestrzeni ostatnich dwustu lat istotnej, stale pogłębiającej się metamorfozie.

 

 

 

 

   Farmacja, jako odrębna dziedzina wiedzy i aktywności ukonstytuowała się już u zarania dziejów medycyny, gdyż pierwsze potwierdzające to teksty pochodzą ze starożytnego Egiptu. Przez tysiąclecia podstawową funkcją farmaceuty była produkcja i przygotowywanie leków w oparciu o własne doświadczenia, tradycyjne receptury lub recepturę przygotowaną przez lekarza. W okresie rozkwitu cywilizacji starożytnej, wielu lekarzy prowadziło własne badania i tworzyło własne zbiory receptur leków, tworząc klasyczną relację współpracy lekarza z farmaceutą. W relacji tej lekarz ustalał w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie skład zalecanego choremu  lekarstwa, które następnie było przygotowywane przez farmaceutę, na podstawie sporządzonego przez lekarza opisu (recepty). Najbardziej znaną bibliotekę takich receptur był zbiór stworzony przez rzymskiego lekarza Galena, żyjącego w okresie wczesnego cesarstwa rzymskiego –  od  którego pochodzi zbiorowa nazwa leków przygotowywanych w oparciu o apteczne przetwarzanie surowców naturalnych – „leki galenowe”. Stopniowo często stosowane składy preparatów stawały się recepturami aptecznymi, a lekarze zaczynali w swoich receptach odwoływać się do ich nazw zbiorowych.

   Upadek cywilizacji starożytnej odcisnął się głębokim piętnem na wszystkich bez mała dziedzinach wiedzy oraz poziomie życia w tamtych czasach. Wraz z innymi dyscyplinami, również starożytna medycyna i farmacja zostały w większości pogrzebane pod gruzami cywilizacji, a ogromna ilość wiedzy i doświadczenia na wiele stuleci została utracona. Działalność farmaceutyczna w tym okresie była w dużej mierze oparta na lokalnych tradycjach, a w bilansie finansowym apteki  istotną pozycją stała się wytwórczość różnego rodzaju produktów pierwszej potrzeby, która to sfera działalności w wielu krajach przetrwała do połowy XX wieku i jest bogato udokumentowana w zbiorach wielu muzeów farmacji (w Polsce w Muzeum Farmacji Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, zorganizowanego w 1946 r. przez dr Stanisława Pronia). Działalność ta, prowadzona w oparciu o posiadaną przez farmaceutów rozległą wiedzę chemiczną, wpłynęła w dobie rewolucji przemysłowej w istotny sposób na rozwój wytwórczości i powstanie szeregu wynalazków oraz ukształtowała podstawy rozwoju  wielu  technologii, czego przykładem jest nowoczesny proces destylacji ropy naftowej, zainicjowany przez Ignacego Łukasiewicza.

   Stopniowe odzyskiwanie skarbów starożytnej wiedzy i doświadczenia, współczesność w sporej mierze zawdzięcza benedyktyńskim wysiłkom średniowiecznych mnichów, którzy w zaciszu klasztorów powoli i cierpliwie odtwarzali i kopiowali starożytne dzieła, zwłaszcza związane z dziedzinami utylitarnymi, takimi jak medycyna i farmacja. W tym czasie wiedza medyczna i farmaceutyczna znacznie bujniej rozwijały się w krajach arabskich, skąd również odzyskiwano stopniowo starożytną wiedzę, wzbogaconą o późniejsze poglądy i doświadczenia.

   Wraz z zapoczątkowanym w dobie Renesansu bujnym rozkwitem nauk medycznych i szybkim rozwojem wiedzy o podstawach anatomii i fizjologii organizmu ludzkiego nastąpił stopniowy powrót do klasycznej relacji pomiędzy lekarzem i farmaceutą, a wytwarzanie leków w oparciu o zapisaną przez medyka receptę ponownie stało się podstawowym elementem pracy apteki. Ten podział ról i obowiązków znalazł wyraz w coraz liczniejszych i bardziej szczegółowych regulacjach prawnych, stanowiących o zasadach wykonywania zawodów lekarza i farmaceuty – aż do obecnej formy zawodów w pełni regulowanych. W ewolucji tej dużą rolę odegrała aktywność środowisk samych lekarzy i farmaceutów, dążących do oczyszczenia tych najbardziej odpowiedzialnych społecznie zawodów z ludzi przypadkowych i niedostatecznie wyedukowanych, stwarzających zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów.

 

 

 

   Wspomniana już uprzednio rewolucja przemysłowa, doprowadziła w kolejnym etapie swojego rozwoju do powstania i rozkwitu przemysłu farmaceutycznego, co w istotny sposób zmieniło podstawowe zasady funkcjonowania medycyny i farmacji. W XX wieku produkcja coraz bardziej zaawansowanych technologicznie i uzyskiwanych w standaryzowanych warunkach procedur wysokiej jakości leków, stopniowo wyparła z rynku farmaceutyki przygotowywane w aptekach w oparciu o tradycyjne procedury. Tym samym stopniowej ewolucji podlegały funkcje oraz zakres działalności aptek. I chociaż nadal w wielu z nich prowadzone jest przygotowywanie leków recepturowych, to zarówno w lecznictwie otwartym, jak też szpitalnym zdecydowaną większość wydawanych farmaceutyków stanowią gotowe produkty przemysłowe. Równocześnie specyfika działania przemysłu i marketingu w podlegających agregacji korporacjach wymusiła konieczność wprowadzenia ścisłych regulacji ustawowych oraz uregulowań zawartych w różnorodnych rozporządzeniach odpowiednich ministerstw rządowych, dotyczących wytwarzania, dopuszczania do obrotu, dostępności i ewentualnej refundacji farmaceutyków.

   Wszystkie te zmiany spowodowały istotne przesunięcie akcentów i zmianę roli farmaceuty w procesie dostarczania leków pacjentowi. Z niemal samodzielnego XIX-wiecznego wytwórcy stał się on kluczowym ogniwem złożonego łańcucha logistycznego, odpowiedzialnym za nadzór nad prawidłowym przechowywaniem i dystrybucją farmaceutyków oraz przestrzeganiem licznych regulacji prawnych  dotyczących obrotu lekami.

   Nie mniej ważna i istotna ewolucja nastąpiła w dziedzinie relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą. Z obdarzonego znaczną samodzielnością wykonawcy zleceń lekarskich farmaceuta stał się kluczowym pośrednikiem pomiędzy lekarzem i pacjentem, a siecią dystrybucyjną firm i koncernów farmaceutycznych. Głównym problemem tych relacji stał się realizowany w czasie rzeczywistym przepływ dużych ilości informacji dotyczących właściwości, specyfiki, dostępności, zasad obrotu i możliwości dostarczenia różnorodnych farmaceutyków, zwłaszcza w aspekcie zachowania zgodności z aktualnie obowiązującymi zasadami i regulacjami prawnymi.

 

 

 

   Funkcjonowanie farmaceuty szpitalnego opiera się w chwili obecnej w Polsce na regulacjach ustawowych, z których najważniejszą jest Ustawa „Prawo Farmaceutyczne”, z dnia 6 września 2001 roku [1]. Ustawa ta określa szczegółowo katalog usług farmaceutycznych, które mogą być wykonywane przez pracowników apteki  szpitalnej. Są one doskonale  znane wszystkim farmaceutom szpitalnym, jednakże w ich przypadku bardzo ważna jest nie tylko litera prawa, ale przede wszystkim sposób wypełnienia ich treścią codziennej pracy – co pozwala na uświadomienie sobie, jak ważną i odpowiedzialną rolę pełni farmaceuta w funkcjonowaniu szpitala. Oferowane przez niego usługi obejmują:

 

1. wydawanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych;
2. sporządzanie leków recepturowych;
3. sporządzanie leków aptecznych;
4. udzielanie informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych;
5. sporządzanie leków do żywienia pozajelitowego;
6. sporządzanie leków do żywienia dojelitowego;
7. przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków cytostatycznych;
8. sporządzanie produktów radiofarmaceutycznych;
9. wytwarzanie płynów infuzyjnych;
10. organizowanie zaopatrzenia szpitala w produkty lecznicze i wyroby medyczne;
11. przygotowywanie roztworów do hemodializy i dializy dootrzewnowej;
12. udział w monitorowaniu działań niepożądanych leków;
13. udział w badaniach klinicznych ;
14. udział w racjonalizacji farmakoterapii;
15. współuczestniczenie w prowadzeniu gospodarki produktami leczniczymi i wyrobami medycznymi w szpitalu.

 

   Do czynności wykonywanych przez farmaceutę szpitalnego, które nie są usługą farmaceutyczną należy dodać:

 

1. prowadzenie ewidencji badanych produktów leczniczych oraz produktów leczniczych i wyrobów medycznych otrzymywanych w formie darowizny;
2. ustalanie procedur wydawania produktów leczniczych  lub wyrobów medycznych.

 

   Należy w tym miejscu także nadmienić, że apteka może zaopatrywać w leki pacjentów włączonych do terapii w ramach programów lekowych, o których mowa w Ustawie z dnia 12 maja 2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, a także pacjentów korzystających z chemioterapii w trybie ambulatoryjnym [2].

   Biorąc pod uwagę liczbę i zakres formalnych obowiązków, do których dochodzą jeszcze liczne czynności wynikające z wewnętrznych przepisów szpitali i regulacji zwyczajowych, współczesny farmaceuta szpitalny powinien być bliski ideału człowieka renesansu, zajmującego się równolegle bardzo różnorodnymi dziedzinami aktywności – zarządzaniem, nadzorem i kontrolą, oceną zgodności dokumentacji i postępowań z przepisami prawa, a w wielu przypadkach także problemem interpretacji prawa, komunikacją i współpracą z lekarzami, konsultantami, dyrekcją, prawnikami, działem zamówień publicznych, działem zaopatrzenia, laboratorium i pozostałymi jednostkami i pracownikami szpitala. Oczywiście realizacja tych postulatów, zwłaszcza w sferze współpracy, wymaga zrozumienia i akceptacji jej reguł przez pozostałych uczestników – zwłaszcza lekarzy, którzy w największym stopniu mogą być beneficjentami  harmonijnej i owocnej współpracy.

 

 

 

   W przeciwieństwie do jasno określonej ustawowo roli farmaceuty szpitalnego, oczekiwania lekarzy są bardzo zróżnicowane i mają niekiedy irracjonalny charakter. W centrum zainteresowania każdego klinicysty znajduje się albowiem problem zapewnienia choremu właściwego jego zdaniem leczenia, w oparciu o dostępną mu wiedzę i doświadczenie. Jednakże sposób postrzegania farmaceutyków i środków leczniczych przez klinicystów jest często całkowicie odmienny od spojrzenia farmaceuty, a cała uwaga lekarza jest często skoncentrowana na problemie skuteczności terapii oraz ocenie ryzyka ewentualnych działań ubocznych. Bardzo często uwaga lekarza zogniskowana jest przede wszystkim na efektywności leczenia w odniesieniu do opisywanych w piśmiennictwie właściwości preparatu, bez odniesienia do zarejestrowanych wskazań do jego stosowania, zawartych w oficjalnej Charakterystyce Produktu Leczniczego. Z uwagi na częstą ewolucję poglądów klinicznych, dotyczących optymalnych sposobów leczenia różnych schorzeń oraz nieustanne zmiany w dostępności różnych preparatów, najistotniejszym oczekiwaniem klinicysty jest zapewnienie dostępności potrzebnych mu do terapii leków oraz związanej z nimi informacji. Oczekiwanie to często nie uwzględnia ograniczeń, wynikających z regulacji prawnych (a w szczególności z Ustawy o zamówieniach publicznych [3] – narzucającej ścisłe reguły kontraktowania dużych dostaw i wyboru dostawców), możliwości logistycznych systemu i możliwości finansowych szpitala, a nawet organizacji i ograniczeń obrotu lekiem w szpitalu. To skoncentrowanie uwagi na wybranych aspektach właściwości farmaceutyku i klinicznym kontekście jego stosowania, wymaga stałego wsparcia i życzliwej pomocy ze strony farmaceuty szpitalnego, aby doprowadzić surowy obraz pierwotnej koncepcji terapii do poziomu realnej i funkcjonalnej strategii terapeutycznej.

 

   Równocześnie w wielu dziedzinach medycyny szpitalnej, lekarze muszą podejmować  lub kontynuować leczenie schorzeń i dolegliwości towarzyszących chorobie podstawowej, często o charakterze wysokospecjalistycznym i przewlekłym, wymagających stosowania preparatów farmakologicznych w których stosowaniu brakuje im doświadczenia. Szybki dostęp do pełnej i aktualnej informacji o leku ma w tym wypadku kluczowe znaczenie dla zapewnienia pacjentowi skutecznej i bezpiecznej terapii.

 

 

 

 

   Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia należy zauważyć, iż właściwa współpraca lekarza i farmaceuty ma kluczowe znaczenie dla skuteczności i powodzenia procesu farmakoterapii w warunkach szpitalnych. Efektywność zleconej przez lekarza terapii farmaceutykami przemysłowymi zależy bowiem w dużej mierze od szeregu elementów szczegółowej charakterystyki działania danego preparatu, aktualnej informacji o doniesieniach na temat działań ubocznych i niepożądanych oraz możliwych interakcji preparatu, jego dostępności, prawidłowego przechowywania i przygotowania do podania oraz zalecanego zakresu niezbędnego monitorowania skutków działania, wraz z informacją o zalecanych metodach postępowania w przypadku wystąpienia objawów ubocznych i niepożądanych.

   Wymaga to wypracowania zupełnie nowej kategorii relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym, którą powinny cechować stała łączność i niezwłoczna komunikacja, dostosowanie przekazywanych treści do uzgodnionego trybu komunikacji, niezwłoczne wyjaśnianie ewentualnych nieporozumień i stałe udoskonalanie metod i sposobu wzajemnej komunikacji, która powinna być prowadzona w atmosferze życzliwości i wzajemnego zrozumienia. Dużym problemem w codziennym egzekwowaniu takich relacji stają się brak czasu, stres sytuacyjny i ogromna ilość przekazywanych informacji, które wymagają starannej i przemyślanej segregacji, w oparciu o uzgodnione i wzajemnie zaakceptowane zasady. W przeciwnym wypadku nadmiar przekazywanych informacji, chociaż mających istotny merytorycznie charakter, ogranicza możliwość ich świadomej percepcji przez odbiorcę  tworząc „szum informacyjny” w miejsce użytecznego przekazu.

 

   Podstawą bowiem nowej kategorii relacji pomiędzy lekarzem i farmaceutą szpitalnym są prowadzone w czasie rzeczywistym przetwarzanie i obrót na skalę masową informacją o użytkowanych i pozostających w obrocie farmaceutykach przemysłowych, z uwzględnieniem aktualnych możliwości i ograniczeń logistycznych. Informacja ta – zawsze ważna – nabiera kluczowego znaczenia w przypadku trudności systemowych i finansowych szpitali, nad wyraz często obserwowanych w naszym kraju.

   Bardzo pomocnym elementem tej współpracy jest zastosowanie technik informatycznych, dedykowanych usprawnieniu pracy szpitali, co umożliwia przyspieszenie obrotu informacją oraz skupienie uwagi w relacjach bezpośrednich na kluczowych problemach, z pominięciem typowych zagadnień administracyjnych.

   Farmaceuta szpitalny może być w tych relacjach szczególnie użyteczny dzięki przekazywaniu informacji o interakcjach pomiędzy lekami, o możliwych działaniach niepożądanych, nowych produktach dostępnych na rynku, ich dostępności (ID),  cenach produktów, sposobie zabezpieczenia leku pacjentowi. Szczególnie ważne jest  właściwe i czytelne przekazanie informacji o specyfice zastosowania leków w terapii, w zdefiniowanej przez lekarza sytuacji klinicznej pacjentów – szczególnie istotne znaczenie ma rodzaj leków, długość ich stosowania, doniesienia naukowe, badania kliniczne (np. profil bakteriologiczny szpitala), doświadczenie kliniczne w stosowaniu leków, leki off label. Bardzo ważne są także udział i zaangażowanie w wymianę informacji lekarzy – a zwłaszcza obustronna,  istotna z punktu widzenia efektywności funkcjonowania procedur szpitalnych i terapeutycznych pomoc w przygotowaniu specyfikacji przetargowej, odpowiedzi na pytania do niej i w ocenie produktów – zapewniająca ochronę przed ewentualnymi roszczeniami pacjentów, z uwzględnieniem ekonomiki procesu terapeutycznego i rozważanie ewentualnego zastosowania metod leczenia sekwencyjnego.

   Niezmiernie istotną rolę w relacjach pomiędzy lekarzem a farmaceutą odgrywa także  wzajemna wymiana doświadczeń, wspólne przygotowywanie procedur, współuczestnictwo w zespołach i komitetach terapeutycznych.

 

   Zastosowanie technik informatycznych we współpracy pomiędzy lekarzem, a farmaceutą szpitalnym może obejmować bardzo różnorodne systemy i programy – kryterium ich użyteczności jest czytelność działania i praktyczna efektywność w typowych zastosowaniach. Z naszych doświadczeń w chwili obecnej największe walory użytkowe posiadają:
1. Apteczny program komputerowy – umożliwia śledzenie obrotu produktem leczniczym i wyrobem medycznym, cen leków, możliwości zastosowania zamienników, dostępność leków, skuteczność farmakologiczna używanych produktów w szpitalu (program Esculap).
2. Wykorzystanie sieci Intranet w szpitalu – umożliwia bezpośredni dostęp do  receptariusza. Ponadto każdy użytkownik systemu posiada własne konto intranetowe co znacznie ułatwia komunikację pomiędzy lekarzem a farmaceutą umożliwiając przekazywanie najnowszych informacji dotyczących produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych.

 

 

 

 

1.    Podstawowe znaczenie dla efektywności procesu farmakoterapii ma prawidłowa współpraca lekarza i farmaceuty szpitalnego.
2.    Prawidłowa i efektywna współpraca pomiędzy lekarzem i farmaceutą szpitalnym opiera się w chwili obecnej przede wszystkim na prowadzonym w czasie rzeczywistym przetwarzaniu i obrocie bardzo dużą ilością informacji.
3.    Ponieważ podlegająca obrotowi informacja, w celu uzyskania cech użyteczności klinicznej, wymaga zastosowania wysokowydajnych procesów kategoryzacji i selekcji, niezbędne jest ukonstytuowanie i rozwój nowej kategorii relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym.  
4.    Nową kategorię relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym powinny cechować stała łączność i niezwłoczna komunikacja, dostosowanie przekazywanych treści do uzgodnionego trybu komunikacji, niezwłoczne wyjaśnianie ewentualnych nieporozumień i stałe udoskonalanie metod i sposobu wzajemnej komunikacji, która powinna być prowadzona w atmosferze życzliwości i wzajemnego zrozumienia.
5.    Zastosowanie technik komputerowych i systemów informatycznych, dedykowanych obsłudze lecznictwa szpitalnego przyspiesza i poprawia efektywność oraz ułatwia prowadzenie masowej wymiany informacji w czasie rzeczywistym.

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

mgr farm. Zdzisława Cywińska
Kierownik Apteki Szpitalnej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

 

 

Fot. Fotolia.pl

 
Pismiennictwo:
1.    Dz.U.2001 nr 126 poz.1381. Ustawa z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne z późniejszymi zmianami.
2.    Dz.U.2011 nr 122 poz.696 Ustawa z dnia 12 maja 2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.
3.    Dz.U.2004 nr 19 poz.177 Ustawa z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych z późniejszymi zmianami