Coraz częściej do aptek zgłaszają się pacjenci z receptami na jałowe maści recepturowe z metronidazolem oraz z listą preparatów oczyszczających skórę powiek i nawilżających spojówki. Okazuje się, że wiele osób, zazwyczaj po 50 roku życia, ma problem z nawracającym zapaleniem brzegów powiek lub nieznanego pochodzenia chorobą skóry. Ich przyczyną może być infekcja wywołana niewielkim pasożytem – nużeńcem.
Historia
Charakterystyka
Nużycę, zwaną również demodekozą, wywołuje niewielkich rozmiarów pasożyt należący do roztoczy (Acaida). Nazwa Demodex pochodzi od dwóch greckich słów: demos (skóra) oraz dex (robak). Na człowieku pasożytują dwa gatunki: nużeniec ludzki (Demodex folliculorum) osiągający rozmiary 0,3-0,4 mm oraz nużeniec krótki (Demodex brevis), który jak sama nazwa wskazuje jest mniejszy – jego długość wynosi 0,25-0,28 mm [2, 3]. Oba pasożyty mają wydłużony kształt ciała, biały lub żółty kolor, posiadają 4 pary dość sprawnych odnóży, które pozwalają na przemieszczenie się samców (8-16 mm na godzinę, w szczególności w nocy), samice pozostają w mieszkach włosowych. Ich cykl rozwojowy zamyka się w 3-4 tygodniach. Samica może złożyć około 20 jajeczek które przekształcają się kolejno w larwy, nimfy, protonimfy i w końcu w osobniki dorosłe. [4, 12]
Ze względu na to, że żywią się one lipidami i łojem skóry, najkorzystniejszymi dla nich miejscami bytowania są gruczoły łojowe i mieszki włosowe w skórze. Chociaż oba pasożyty można bardzo często odnaleźć w okolicach skóry twarzy: nosa, w bruździe nosowo – wargowej, czole czy brodzie, to nużeniec ludzki zajmuje również chętnie okolice oczu – gruczoły łojowe Zeissa. Nużeńca krótkiego możemy natomiast znaleźć w gruczołach tarczkowych Meiboma. Obie struktury znajdują się w brzegach powiek. Co ciekawe, nużeńca można również odnaleźć w skórze dłoni czy stóp. W rejonach przez siebie zasiedlonych składa jaja, ale również zostawia wylinki z poszczególnych faz rozwojowych oraz produkty przemiany materii powodujące podrażnienie mieszka włosowego [2, 3, 4, 5, 6].
Epidemiologia
Nużeńcem zarazić można się w każdej strefie klimatycznej, nawet w polarnej. Do przeniesienia pasożytów może dojść drogą kontaktu z zainfekowaną pościelą, ręcznikami, odzieżą lub za pośrednictwem kurzu w którym znajdują się jaja nużeńca oraz bezpośrednio przez kontakt ze skórą nosiciela. Uważać powinny również osoby zajmujące się na co dzień badaniami mikroskopowymi lub studenci mający zajęcia w pracowniach mikroskopowych, gdyż jest to również jedno z wrót zarażenia się tym pasożytem [2,3,7]. Nie możemy zarazić się nużeńcem od zwierząt domowych, na nich bytują inne gatunki Demodex. Nużyca zazwyczaj występuje o osób dorosłych, częściej u kobiet niż u mężczyzn [8,9], a ryzyko zakażenia rośnie wraz z wiekiem. Według różnych źródeł odsetek zarażonych osób po 70 roku życia wynosi od 70 do 100% [7, 10]. Ze względu na to, że skóra dzieci produkuje niewielki ilości sebum, nużyca bardzo rzadko jest u nich diagnozowana. Jednakże znane są przypadki infekcji Demodex u dzieci chorych na białaczkę [2, 11]. Choroba ta zazwyczaj nie dotyka osób zdrowych. Prawdopodobnie aby się rozwinęła, musi dość do obniżenia odporności osoby zakażonej, zaburzenia gospodarki lipidowej lub hormonalnej czy obecności innych chorób [12.]
Choroby
W zależności od miejsca bytowania nużeńca, może on wywoływać różnego rodzaju schorzenia. W okulistyce najczęściej rozpoznawane jest przewlekłe zapalenie powiek (przednie lub tylne). Początkowo symptomy nie są silnie odczuwalne, świąd może być słabo nasilony, a ze względu na podobieństwo do objawów alergicznego zapalenia spojówek lub kontaktowego zapalenia skóry może być mylony z reakcją alergiczną i przez to błędnie leczony [8]. Mimo że zakażenie nużeńcem (zarówno brevis jak i folliculorum) może przebiegać bezobjawowo, to zazwyczaj z czasem symptomy nużycy na brzegach powiek stają się dość uporczywe. Pacjenci często odczuwają swędzenie, suchość oka czy pieczenie skóry. Pojawia się również odczucie piasku pod powiekami, zaczerwienienie i podrażnienie spojówek oraz brzegów powiek. Dodatkowo mogą się pojawiać nadkażenia bakteryjne manifestujące się nawracającymi jęczmieniami, a w konsekwencji gradówkami. Widoczne są również rozszerzone naczynia krwionośne i opuchnięte brzegi powiek. Pacjenci skarżą się również na nadwrażliwość na światło, kurz czy dym, oraz na nadmierne łzawienie.
W przypadku inwazji Demodex folliculorum (odpowiadającym za wystąpienie przewlekłego przedniego zapalenia powiek) widocznymi objawami skórnymi są łuskowato wyglądające zmiany na brzegach powiek, tak zwany łupież cylindryczny, czyli złogi wokół podstawy rzęs, i co znamienne – zmiana kierunku wzrostu rzęs (co może prowadzić do podrażnienia rogówki) oraz ich wypadanie. Tracenie rzęs (lub brwi – jeśli zajęty jest ten obszar) jest spowodowane między innymi podrażnieniem cebulki rzęsy przez produkty przemiany materii pasożyta oraz jego ruchu wewnątrz mieszka. Rozwijający się stan zapalny powoduje rozrost nabłonka, co w konsekwencji doprowadza do zmiany kierunku wzrostu rzęs i ich wypadania [1,2,3].
Zakażenie Demodex brevis, który wywołuje przewlekłe tylne zapalenie powiek, dodatkowo manifestuje się zespołem suchego oka. Pojawia się on w wyniku umiejscowienia się pasożyta w gruczołach Meiboma odpowiadających za utrzymanie wilgotności spojówek. Z powodu następującego pogorszenia stanu tych gruczołów dochodzi do zahamowania produkcji wydzieliny lipidowej, następnie zbyt szybkiego odparowywania frakcji wodnej, co w konsekwencji skutkuje wystąpieniem zespołu suchego oka. Z czasem może dojść nawet do powstania ubytków w rogówce oraz innych zmian (zmętnienie, owrzodzenie), skutkujących w skrajnych przypadkach częściową lub całkowitą utratą wzroku [2, 3].
Dodatkowo, nużyca może się manifestować jako tzw. pityriasis folliculorum, objawiając się rumieniem twarzy, łuszczącą się skórą, świądem, nadwrażliwością. Zmiany te mogą być zlokalizowane na skórze twarzy, uszu, szyi, powiek lub głowy przypominając łupież [14]. Znane są również doniesienia sugerujące udział nużeńca w patogenezie trądziku różowatego (rosacea), który jest chorobą przewlekłą zlokalizowaną głównie w centralnej części twarzy. Zazwyczaj choroba rozpoznawana jest u kobiet o jasnej karnacji. Podstawę do jej rozwoju stanowią zmiany naczyniowe i łojotokowe. Klasycznymi objawami są: napadowy rumień, grudki, krosty oraz teleangiektazje, z czasem może pojawić się również charakterystyczny obrzęk i przerost tkanek, suchość skóry, a nawet zmiany oczne. Uważa się, że nużeniec przyczynia się do rozwoju rosacea poprzez powodowanie niedrożności mieszków włosowych, stymulację reakcji zapalnych oraz powierzchniowe przenoszenie Flavobacterium spp. i Bacteroides spp. [1, 13].
Co więcej, uważa się że zmiany grudkowo-krostkowe skóry głowy, zapalenie mieszków włosowych oraz zapalenie okołowargowe skóry również mogą być spowodowane inwazją nużeńca. Rzadko zdarzają się pojedyncze zmiany skórne, które klinicznie mogą być mylone z rakiem podstawnokomórkowym [14]. Nużeniec może również przyczynić się do rozwoju zaskórników i wągrów, a także ropnych wykwitów [8].
Głównymi mechanizmami powodującymi występowanie symptomów nużycy są m.in. zatkanie gruczołów łojowych oraz mieszków włosowych powodujące rozrost komórek nabłonkowych i w konsekwencji zbyt intensywne rogowacenie. Co więcej, odchody tego pasożyta mają właściwości alergizujące oraz drażniące gruczoły łojowe [8]. Również chityna, jako jeden ze składników budulcowych organizmu nużeńca, indukuje w miejscu bytowania stan zapalny, dochodzi także do odpowiedzi immunologicznej organizmu na skutek oddziaływania z tkankami i wydalinami pasożyta [2].
W badaniach laboratoryjnych spojówki oka potwierdzono podwyższony poziom makrofagów i limfocytów CD4, wykazany został również podwyższony poziom interleukiny-1 w filmie łzowym. Co więcej, uważa się, że nużeniec ludzki indukuje odpowiedź humoralną poprzez zwiększenie produkcji przeciwciał IgM oraz IgG, a nużeniec krótki pobudza odpowiedź komórkową układu immunologicznego. Dowodzi to indukowanie przez pasożyta stanu zapalnego w obrębie miejsca infekcji [1].
Leczenie
Podstawową trudnością w leczeniu nużycy jest to, iż bardzo często jest ona mylona z innymi chorobami dermatologicznymi i alergicznymi. Objawy mogą być mało specyficzne, sugerujące także zakażenie grzybicze czy bakteryjne. U części pacjentów choroba ta jest błędnie rozpoznawana jako alergiczne zapalenie spojówek lub atopia skóry [4]. Diagnostyka jest dość prosta, polega na pobraniu zeskrobin skórnych ze zmian, kilku brwi lub rzęs i zbadaniu ich pod mikroskopem [15].
Leczenie nużycy wymaga cierpliwości i systematyczności. Może ono trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy [3], ze względu na to, iż dostępne leki działają na postaci dorosłe, a niezbędnym do wyleczenia jest objęcie całego cyklu życiowego pasożyta. Niestety, sama w praktyce aptecznej spotykam pacjentów, którzy walczą z chorobą od wielu lat, mimo ściśle utrzymywanego reżimu leczenia. Wydaje się, że podstawowym lekiem stosowanym w celu zwalczenia choroby jest metronidazol w preparatach stosowanych zewnętrznie. Na skórę, w przypadku zmian typu trądzik różowaty, powszechnie stosuje się też preparaty gotowe, w żelu lub kremie (stężenie 0,75% lub 1%). Z wielu dostępnych danych można wywnioskować, że właśnie ta substancja wykazuje najlepsze działanie lecznicze, aczkolwiek znane są doniesienia o równej skuteczności 5% permetryny stosowanej zewnętrznie [2, 3, 4, 22]. Bardzo często trafiają do mnie recepty na maści oczne recepturowe z tą substancją, ale również w połączeniu z kwasem bornym oraz siarczanem cynku. Najczęściej przepis brzmi:
Rp.
Metronidazoli 0,25
Glyceroli 1,0
Vaselini albi ad 10,0
M.f. ung. ophth.
Rp.
Ung Metronidazoli 0,5%
M.f. ung. opth
Rp.
Metronidazoli 0,2
Acidi borici 0,2
Zinci sulfurici 0,005
Paraffini liquidi 2,0
Vaselini albi ad 10,0
M.f. ung. ophth.
Mimo popularności powyższych receptur, niedawna publikacja Sędzikowskiej [5] dowodzi, iż metronidazol w maści ocznej stosowany nawet przez kilka miesięcy ma skuteczność na poziomie 10%, a dużo lepsze wyniki leczenia uzyskuje się dzięki maści z 2% tlenkiem rtęci.
Literatura dostarcza również innych danych dotyczących skuteczności 1% lub 2% maści rtęciowej, 2% maści z erytromycyną, maści siarkowej, 10% roztworu m-etylo-krotono-toluidyny, krotamitonu [2,3]. Niektóre publikacje wskazują na dobrą skuteczność doustnie stosowanej iwermektyny łącznie z zewnętrznie aplikowaną 5% permetryną [11]. Warto zwrócić uwagę na suplementację kwasów omega-3 w diecie, gdyż pojawiają się doniesienia, iż mogą one wesprzeć leczenie zapalenia powiek preparatami zewnętrznymi [16].
Okuliści coraz częściej zalecają również stosowanie olejku z drzewa herbacianego, zarówno w rozcieńczeniu, jak i w szamponach oraz żelach do mycia twarzy. Olejek ten posiada właściwości przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze i przeciwzapalne. Jak wskazują badania jego składniki (1,8-cyneol oraz terpinen-4-ol) blokujące acetylocholinoesterazę mają również działanie roztoczobójcze. Przeprowadzone badania wskazywały na bardzo wysoką skuteczność leczenia (trwającego 4-6 tygodni) po zastosowaniu 50% olejku do intensywnego masażu powiek i codziennej higieny przy użyciu szamponu z ekstraktem z drzewa herbacianego. Jak wskazują autorzy, ważnym jest samo szorowanie powiek, nawet przy pomocy soli fizjologicznej, gdyż jak wskazują badania zmniejsza to ilość nużeńców w powiekach (jednakże nie usuwa ich całkowicie) [3, 17].
Bardzo istotna jest również odpowiednia higiena powiek, pozwalająca na usunięcie zalegającej na jej brzegach wydzieliny. W aptekach dostępny jest szeroki wybór preparatów do oczyszczania, stosowanych w leczeniu zapalenia powiek. Często stosowanymi produktami są te zawierające łagodzące podrażnienia D-panthenol, sproszkowany sok z aloesu oraz składniki nawilżające, natłuszczające oraz wzmacniające barierę ochronną skóry. Dostępne są płyny oraz wygodne w użyciu chusteczki jednorazowe, które mogą być stosowane kilka razy dziennie, a także lipożel (zawiera dodatkowo olejek z szałwii hiszpańskiej) zalecany do stosowania raz dziennie wieczorem. Dostępne są także płyny micelarne, które podobnie jak chusteczki pozwalają na oczyszczenie rzęs i brzegów powiek z zalegającej wydzieliny i lipidów. Prawidłowy sposób oczyszczania powinien zostać rozpoczęty przez rozgrzewanie powiek ciepłymi okładami (4-10 minut), co umożliwia upłynnienie zestalonej wydzieliny, następnie powinien nastąpić masaż powiek i finalnie higiena wybranym preparatem [18, 19]. Podczas zainfekowania nużeńcami gruczołów Meiboma zmienia się skład ich wydzieliny powodujący podwyższenie się temperatury jej topnienia (z 32 do 35 stopni Celsjusza). Niezbędna jest zatem aplikacja ciepła, aby umożliwić ewakuację zestalonej frakcji tłuszczowej [20].
W przypadku występującego zespołu suchego oka konieczne jest również stosowanie kropli ocznych o działaniu nawilżającym. W zależności od nasilenia objawów, należy je aplikować nawet do 10 razy dziennie. Korzystnym jest używanie preparatów bez konserwantów, najlepiej w pojemnikach jednodawkowych lub w specjalnych opakowaniach nie dopuszczających do zanieczyszczenia roztworu. Najczęściej stosuje się krople na bazie alkoholu poliwinylowego, powidonu, hypromelozy, kwasu hialuronowego lub karbomeru [21].
Podsumowanie
Tak niewielki pasożyt, po raz pierwszy wykryty 150 lat temu, może sprawić nam wiele przykrych niespodzianek. W praktyce aptecznej warto zwrócić uwagę na pacjentów ze zmianami skórnymi, zapaleniem brzegów powiek nie reagujących na dotychczasowe leczenie, gdyż czynnikiem wywołującym je może być właśnie nużeniec. Jak już wspominałam, ze względu na to, iż dotyka on 70-100% osób po 70 roku życia, bardzo ważnym jest uświadomienie pacjentom istnienia tego patogenu i uczulenie ich na możliwe objawy nużycy. Natomiast gdy zjawi się u nas pacjent z receptą na maść oczną z metronidazolem, powinniśmy go poinformować o konieczności rozgrzewania powiek, ich masażu oraz stosowania odpowiednich preparatów do oczyszczania. Ważnym jest również abyśmy sami pamiętali, iż ze względu na częsty kontakt z osobami starszymi zarazić możemy się również my, farmaceuci. W związku z tym konieczne jest w miarę możliwości częste mycie rąk w aptece, a absolutnie powinniśmy umyć dokładnie ręce, najlepiej również środkiem dezynfekującym, po przyjęciu recepty od osoby z nużycą.
Ze względu na niewielką ilość wiadomości dotyczących tego pasożyta w literaturze fachowej i właściwie nieporuszanie tego problemu w programie studiów farmaceutycznych, nasze środowisko powinno pogłębić swoją wiedzę na temat nużycy. Warto prowadzić również kolejne badania nad tym patogenem, w celu jego dokładniejszego poznania i odkrycia terapii, która byłaby odpowiednio skuteczna, szybka oraz łatwa w stosowaniu dla pacjenta. Miejmy nadzieję, że nastąpi to naprawdę szybko.
mgr. farm. Gabriela Bielecka
Katedra i Zakład Farmacji Stosowanej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Fot.Fotolia.com
Literatura:
1. Rusiecka-Ziółkowska J., Nokiel M., Fleischer M., Demodex – an old pathogen or a new one? Advances in Clinical and Experimental Medicine, 2014, 23, 2, 295–298.
2. Czepita D, Kużna-Grygiel W., Czepita M., Grobelny A., Demodex folliculorum i Demodex brevis jako przyczyna przewlekłego zapalenia powiek. Roczniki PAM w Szczecinie, 2007, 53, 1, 63–67.
3. Kleina Schmidt P., Kocięcki J., Dalz M., Skołuda A., Nowe spojrzenie na terapię zapalenia brzegów powiek wywołanego roztoczem z rodzaju Demodex. Farmacja Współczesna, 2010, 3, 210-213.
4. Zaleska-Żmijewska A., Garbacewicz A., Udziela M., Twarowska J., Grytner-Zięcina B., Szaflik J., Przewlekłe zapalenia brzegów powiek a zarażenie roztoczami z rodzaju Demodex. Alergia kwartalnik dla lekarzy 2/2010.
5. Sędzikowska A., Demodekoza – patofizjologia, leczenie oraz ocena skuteczności terapii z zastosowaniem maści z metronidazolem oraz maści z tlenkiem rtęci. Ophtha Therapy, 2014, 1, 2, 108-113.
6. Bohdanowicz D., Raszeja-Kotelba B.: Demodex w etiopatogenezie niektórych chorób skóry. Postępy Dermatologii i Alergologii, 2001, 18, 1, 51-53.
7. Adamkiewicz A., Nużyca – epidemiologia, objawy, leczenie okulistyczne. Praca specjalizacyjna z zakresu Farmacji Aptecznej.
http://www.woia.pl/dokumenty/Praca%20specjalizacyjna%20nuzyca.pdf
8. Czepita D., Kuźna-Grygiel W., Kosik-Bogacka D., Badania nad występowaniem oraz rola Demodex folliculorum i Demodex brevis w patogenezie przewlekłego zapalenia brzegów powiek. Klinika Oczna 2005, 107, 80-82.
9. Rusiecka-Ziółkowska J., Rola nużeńców w etiopatogenezie przewlekłych stanów zapalnych brzegów powiek i powierzchni oka. Okulistyka, kwartalnik medyczny, 2013, wyd.specjalne 10.
10. Liu J., Sheha H., Tsenga S.C.G., Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 2010, 10, 505-510.
11. Damian D., Rogers M., Demodex infestation in a child with leukaemia: treatment with ivermectin and permethrin. International Journal of Dermatology, September 2003, 42, 9, 724–726.
12. Sędzikowska A., Grytner-Zięcina B., Nużeniec jako czynnik etiologiczny demodekozy – charakterystyka ogólna., Okulistyka, kwartalnik medyczny, 2013, wyd. specjalne 10.
13. Jarmuda S. i in., Potential role of Demodex mites and bacteria in the induction of rosacea., Journal of Medical Microbiology, 2012, 61, 1504–1510.
14. Kubiak M., Kaczmarczyk D. Kubiak R. Morawiec-Sztandera A., Nużyca jako podejrzenie zmiany nowotworowej skóry twarzy – opis przypadku. Otorynolaryngologia, 2014, 13,4, 228-226.
15. Buczek A.: Choroby pasożytnicze. Epidemiologia, diagnostyka, objawy. Wydawnictwo Drukarnia LIBER, Lublin 2003, 329-331.
16. Macsai S. Marian, The Role of Omega-3 Dietary Supplementation in Blepharitis and Meibomian Gland Dysfunction (An AOS Thesis). Transactions of the American Ophthalmological Society, 2008 December; 106, 336–356.
17. Koo H. i in. Ocular Surface Discomfort and Demodex: Effect of Tea Tree Oil Eyelid Scrub in Demodex Blepharitis, Journal of Korean medical science, 2012 December, 27, 12, 1574-1579.
18. Thea.pl
19. Ofta.pl
20. A. M. Ambroziak: Zaburzenia powierzchni oka. Kompendium okulistyki 2’2013 (22).
21. Lennecke K., Hagel K. Przondziono K. : Opieka farmaceutyczna w samoleczeniu wybranych chorób, Wydawnictwo MedPharm Polska, Wrocław 2012, 243.
22. Koçak M, Yağli S, Vahapoğlu G, Ekşioğlu M., Permethrin 5% cream versus metronidazole 0.75% gel for the treatment of papulopustular rosacea. A randomized double-blind placebo-controlled study. Dermatology, 2002, 205, 3, 265-70.
