Choroby cywilizacyjne: epidemiologia i profilaktyka cukrzycy, nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń gospodarki lipidowej.

Choroby cywilizacyjne to globalnie i powszechnie występujące choroby przewlekłe, których przyczyną rozwoju oraz rozprzestrzenienia jest postęp współczesnej cywilizacji. Biorąc pod uwagę wysoką chorobowość, a przy tym znaczny odsetek osób nieświadomych swojej choroby, bądź nie uzyskujących zakładanych efektów terapeutycznych, celowe staje się aktywniejsze zaangażowanie wszystkich profesjonalistów obszaru usług zdrowotnych w działania z zakresu prewencji.

Działania zapobiegawcze powinny być ukierunkowane zarówno na osoby, u których jeszcze nie doszło do rozwoju choroby, jak i na te, u których już ona istnieje, zmierzając bądź do możliwie wczesnego zdiagnozowania choroby w jej bezobjawowym okresie, bądź do zapobiegania lub przynajmniej odsunięcia w czasie jej niekorzystnych następstw.

Na każdym z etapów działań prewencyjnych jest miejsce na edukacje zdrowotną:

• prewencję pierwotną kieruje się do osób w poczuciu zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem tych pacjentów, którzy kwalifikują się do grup ryzyka, a mimo to nie korzystają w związku z brakiem dolegliwości ze świadczeń opieki zdrowotnej;
• prewencja drugorzędowa powinna być wdrażana u osób, u których choroba już występuje, ale ze względu na jej bezobjawowy przebieg w pierwszej fazie, mają poczucie zdrowia i przez to nie kontrolują jego stanu;
• prewencja trzeciorzędowa powinna być prowadzona u osób z już rozpoznanymi chorobami, ale niewłaściwie kontrolowanymi i nie uzyskującymi zakładanych efektów terapeutycznych, w związku z niestosowaniem się do zaleceń lekarskich, niewłaściwym przyjmowaniem leków lub brakiem kontroli takich parametrów choroby jak ciśnienie tętnicze czy stężenie glukozy.

Założenia działań prewencyjnych wskazują, że poza promowaniem zdrowego stylu życia, w tym odpowiedniej aktywności fizycznej, stosowanej diety, unikania używek, równie ważne jest wykonywanie badań przesiewowych – także w stanie dobrostanu fizycznego i psychicznego.

Epidemiologia

W Polsce brakuje dokładnej i wiarygodnej informacji dotyczącej rozpowszechnienia chorób przewlekłych. Jedną z przyczyn jest niezadowalająca efektywność statystyki publicznej, w tym brak rejestrów osób chorych, który umożliwiałby objęcie opieką wszystkich osób chorych, jej monitorowanie i poprawę jakości, a także analizy epidemiologiczne i ekonomiczne.

Komitet Zdrowia Publicznego Polskiej Akademii Nauk, wykorzystując dane rozliczeniowe NFZ za 2013 rok, dotyczące porad lekarskich oraz realizacji leków refundowanych, oszacował na 2,94 mln liczbę osób chorujących na cukrzycę w Polsce (7,6% populacji, w tym 1,5 mln mężczyzn i 1,44 mln kobiet). Na tę liczbę złożyło się 2,17 mln osób z rozpoznaną cukrzycą i korzystających z tego powodu z publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, w tym 1,22 mln kobiet (6,1%) oraz 960 tys. mężczyzn (5,1%). Odnotowano przy tym, że liczba osób wykupujących leki lub testy na cukrzycę była o ponad 350 tysięcy większa niż liczba osób aktywnie korzystających z cukrzycowych porad lekarskich. Co ciekawe, 40 tysięcy osób nie wykupiło leków, pomimo ich zaordynowania. Współczynnik chorobowości standaryzowanej do wieku wyniósł 4,466/100 tysięcy.

Natomiast w oparciu o analizy z badania NATPOL z 2011 roku oszacowano, że około 560 tysięcy osób choruje na cukrzycę, jednakże jest tego nieświadoma i dlatego nie korzysta ani z leków, ani z porad cukrzycowych (co stanowi 26% wszystkich chorych, w tym 36% mężczyzn i 15% kobiet).

Najnowsze szacunki wskazują, że w Polsce już ponad 3 miliony osób dorosłych choruje na cukrzycę (8% ludności), przy czym 25-30% osób dorosłych z cukrzycą w dalszym ciągu jest tego nieświadoma. Ponadto w związku z rosnącą zachorowalnością, przewiduje się, że w 2040 roku liczba chorych wzrośnie do 4 milionów (około 11% populacji).

Ponad trzykrotnie częściej niż cukrzycę obserwuje się występowanie nadciśnienia tętniczego, szacując chorobowość na co najmniej 10,5 mln osób, w tym 9,5 mln osób w wieku 18-79 lat i około 1 mln osób po 80 roku życia. Częstość nadciśnienia tętniczego wśród dorosłych Polaków oceniana jest na poziomie 36% (badania NATPOL PLUS i WOBASZ), w populacji starszej na powyżej 60% (badania HAPPIE i PONS), a w wieku 18-25 lat – na 15%.

Dane z ostatnich 20 lat wskazują na rosnącą zachorowalność, a utrzymanie się obserwowanych tendencji może spowodować, że do roku 2035 liczba pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zwiększy się o połowę. Pewną nadzieję daje jednakże poprawa świadomości dotyczącej zagrożeń związanych z wysokim ciśnieniem, będąca efektem wielowymiarowych działań profilaktyczno-edukacyjnych.

Badanie NATPOL 2011 wykazało, że odsetek osób z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, które nie podejmują leczenia hipotensyjnego zmniejszył się z 18 do 13%. Korzystnym zjawiskiem jest poprawa kontroli ciśnienia u osób z nadciśnieniem tętniczym w Polsce, która zwiększyła się z 12 do 26%. Związane jest to ze wzrostem skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce z 22 do 42%. W dalszym ciągu jednak szacuje się, że ponad 30% osób nie wie o swojej chorobie nadciśnieniowej, a niemal 40% nie zna wartości własnego ciśnienia tętniczego.

W Polsce najbardziej rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia jest hipercholesterolemia. W oparciu o badanie NATPOL oszacowano, że występuje ona u niemal 18 milionów osób w wieku 18–79 lat (60% dorosłej populacji). Wyniki badania WOBASZ II z lat 2013-2014 w grupie 0-99 lat wskazują na jeszcze wyższą częstość tego problemu zdrowotnego: hipercholesterolemię stwierdzono u 70% mężczyzn i 64% kobiet.

Biorąc pod uwagę wszystkie zaburzenia lipidowe oszacowano, że 81% mężczyzn i 74% kobiet ma przynajmniej jeden typ dyslipidemii. Podwyższone stężenie cholesterolu LDL zaobserwowano na podobnym poziomie u obu płci (około 58%), natomiast znaczną dysproporcję stwierdzono w przypadku niższej niż zalecana frakcji HDL (u 2% badanych kobiet i 35% mężczyzn). Hipertriglicerydemię zdiagnozowano u ok. 21% badanych.

Warte podkreślenia są wyniki analizy WOBASZ II, wskazujące, że prawie 60% badanych nie zdawało sobie sprawy ze swoich zaburzeń, 17% wiedziało, ale nie stosowało żadnej terapii, 15% leczyło się, ale nieskutecznie i tylko 6% było prawidłowo leczonych, osiągając zalecane wartości terapeutyczne.

Kryteria rozpoznania i wykrywanie cukrzycy

Cukrzycę definiuje się jako grupę chorób metabolicznych, charakteryzującą się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. W konsekwencji przewlekłej hiperglikemii dochodzi do uszkodzenia, zaburzenia czynności i niewydolności różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.

Do objawów wskazujących na możliwość występowania cukrzycy ze znaczną hiperglikemią zalicza się: nasiloną diurezę (wielomocz), wzmożone pragnienie, utratę masy ciała niewytłumaczoną celowym odchudzaniem oraz inne, mniej typowe objawy, takie jak: osłabienie i wzmożoną senność, zmiany ropne na skórze oraz stan zapalny narządów moczowo-płciowych.

W Polsce jedyną zalecaną obecnie metodą rozpoznawania cukrzycy jest laboratoryjne oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej. Do celów diagnostycznych oznaczeń glikemii (u osób bez rozpoznanej cukrzycy) nie należy stosować glukometrów. Ponadto, pomimo że w Stanach Zjednoczonych i niektórych krajach Europy w kryteriach diagnostycznych uwzględniono wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c), Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nie zaleca stosowania tego oznaczenia do rozpoznawania cukrzycy.

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej ocenia się w oparciu o glikemię przygodną, glikemię na czczo oraz w oparciu o wynik doustnego testu tolerancji glukozy.

1. Glikemia przygodna oznaczana jest w próbce krwi pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie od pory ostatnio spożytego posiłku.
2. Glikemia na czczo oznaczana jest w próbce krwi pobranej 8–14 godzin od ostatniego posiłku – w godzinach porannych, bez wcześniejszego ograniczania spożycia węglowodanów, u osoby wypoczętej, po przespanej nocy.
3. Doustny test tolerancji glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test) polega na wykonaniu 2 oznaczeń: pierwsze wykonuje się na czczo (analogicznie jak w pkt.2), drugie po dwugodzinnej przerwie, po wypiciu roztworu zawierającego 75 gramów glukozy (ten czas osoba badana powinna spędzić w miejscu wykonania testu, pozostając w spoczynku).

Zgodnie z nomenklaturą Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia się 3 stany gospodarki węglowodanowej:

1. prawidłową glikemię (stężenie glukozy na czczo: 70–99 mg/dl (3,9–5,5 mmol/l));

2. stan przedcukrzycowy, w którym rozróżnia się (występują niezależnie od siebie lub wspólnie):

• nieprawidłową glikemię na czczo (IFG, impaired fasting glucose): 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l);

• nieprawidłową tolerancję glukozy (IGT, impaired glucose tolerance): w 120-stej minucie OGTT glikemia 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l);

3. cukrzycę — warunkiem rozpoznania jest spełnienie jednego z następujących kryteriów:

• objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l);

• 2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l);

• glikemia w 120. minucie OGTT ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).

Ponieważ u ponad połowy chorych nie występują objawy hiperglikemii, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy. Należy je przeprowadzać raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45-tego roku życia. Natomiast niezależnie od wieku, badanie to należy wykonywać co roku u osób z następujących grup ryzyka:

• mało aktywnych fizycznie, z nadwagą lub otyłością (BMI ≥ 25 kg/m2 i/lub obwód w talii > 80 cm u kobiet, a > 94 cm u mężczyzn);
• z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo);
• u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy;
• z nadciśnieniem tętniczym lub inną chorobą układu sercowo-naczyniowego;
• z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej;
• u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową oraz u tych, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg, a także z zespołem policystycznych jajników.

Kryteria rozpoznania i wykrywanie nadciśnienia tętniczego

Podstawę oceny ciśnienia tętniczego (BP – blood pressure) powinna stanowić średnia wartość wyliczona z co najmniej dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt u lekarza. Tak uzyskany wynik, definiowany jako prawidłowo wykonany pośredni gabinetowy, pozwala sklasyfikować ciśnienie tętnicze (w mm Hg kolejno skurczowe i rozkurczowe) jako:

• optymalne BP < 120 i < 80;
• prawidłowe BP 120–129 i/lub 80–84;
• wysokie prawidłowe BP 130–139 i/lub 85–89;
• nadciśnienie tętnicze 1. stopnia 140–159 i/lub 90–99;
• nadciśnienie tętnicze 2. stopnia 160–179 i/lub 100–109;
• nadciśnienie tętnicze 3. stopnia ≥ 180 i/lub ≥ 110;
• izolowane nadciśnienie skurczowe ≥ 140 i < 90.

Podczas jednorazowej wizyty dopuszczalne jest rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u chorych z wartościami BP ≥ 180/≥ 110 mm Hg, ale po wykluczeniu czynników podwyższających wartości BP, jak lęk, ból czy spożycie alkoholu.

Ponieważ zwiększenie liczby pomiarów poza gabinetem lekarskim, w warunkach odpowiadających środowisku pacjenta, pozwala na bardziej wiarygodną ocenę rzeczywistego BP, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zaleca, aby u chorych z wartościami BP poniżej 160/100 mm Hg rozpoznanie nadciśnienia tętniczego potwierdzić, wykonując automatyczną rejestrację BP lub poprzez realizację domowych pomiarów BP.

Pomiar przy użyciu automatycznej rejestracji ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) umożliwia wykrycie niekorzystnych rokowniczo zjawisk, takich jak reakcja białego fartucha, nadmierny poranny wzrost BP czy brak lub nadmierny nocny spadek BP. Za prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego określone za pomocą ABPM uznano wartości średnie poniżej 135/85 mm Hg w ciągu dnia i 120/70 mm Hg w nocy oraz poniżej  130/80 mm Hg w ciągu doby.

Ze względu na nadal niezadowalającą dostępność, a także wyższy koszt badania ABPM, szczególnie zalecaną metodą oceny ciśnienia tętniczego są jego pomiary w warunkach domowych – tym bardziej, że wykazują one dużą zgodność z wynikami obserwowanymi w ciągu dnia w ABPM. Za nieprawidłowe BP w pomiarach domowych przyjmuje się średnią wartość z kilku pomiarów przekraczającą lub równą 135 i/lub 85 mm Hg. Warunkiem wiarygodności uzyskanych wyników jest współpraca pacjenta i stosowanie się do zaleceń określających sposób i częstotliwość pomiarów. 

Ze względu na niską wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce zaleca się, aby przesiewowymi pomiarami ciśnienia objąć wszystkie osoby dorosłe, u których pomiary BP powinny być wykonywane przynajmniej raz w roku, niezależnie od wcześniejszych wartości BP. Ponadto należy przypominać stosującym leki pacjentom z już rozpoznanym nadciśnieniem o konieczności pomiarów ciśnienia tętniczego i dzięki temu możliwości uzyskania zwrotnej informacji o skuteczności zastosowanej terapii.

W tym miejscu warto przytoczyć zalecenia dotyczące prowadzenia domowych pomiarów ciśnienia tętniczego:

• należy używać w pełni automatycznych atestowanych aparatów posiadających walidację z mankietem zakładanym na ramię;
• pomiary należy wykonywać przez 7 kolejnych dni, po dwa w kilkuminutowych odstępach, rano i wieczorem, o stałych porach, w równych odstępach czasu (np. 6.00–18.00, 7.00–19.00 itp.);
• pomiary powinny być wykonywane bezpośrednio przed przyjęciem leków, a w godzinach porannych przed jedzeniem,
• co najmniej 30 minut przed pomiarem nie należy pić kawy i palić papierosów;
• bezpośrednio przed pomiarem należy klika minut odpocząć w pozycji siedzącej z podpartymi plecami, najlepiej w cichym pomieszczeniu;
• pomiar należy wykonać w pozycji siedzącej, z podpartymi plecami, na obnażonej kończynie górnej, bez uciskającej odzieży, luźno wspartej ze zgięciem łokciowym na poziomie czwartego międzyżebrza;
• mankiet powinien być umieszczony na wysokości serca niezależnie od pozycji ciała pacjenta;
• uzyskane wartości BP należy zapisywać w dzienniczku samokontroli lub w pamięci aparatu, można także wykorzystać w tym celu liczne aplikacje na smartfonach.

Kryteria rozpoznania i profilaktyka zaburzeń lipidowych

Zaburzenia lipidowe stanowią najpowszechniejszy, modyfikowalny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. W związku z tym, że latami mogą rozwijać się w postaci bezobjawowej, jedynym sposobem na wykrycie nieprawidłowości jest wykonanie pomiaru parametrów lipidowych krwi. Zalecane stężenie lipidów w przesiewowej ocenie stanu zdrowia przedstawia tabela 1.

Próbka krwi do oznaczenia laboratoryjnego lipidów powinna być pobierana na czczo. Ostatnio wykazano jednak, że spożycie pokarmów w sposób istotny wpływa tylko na triglicerydy, których stężenie w osoczu staje się przeciętnie o 0,3 mmol/l (27 mg/dl) większe, zależnie od składu ostatniego posiłku i czasu, który upłynął od jego spożycia.

Tabela 1. Normy stężeń lipidów w badaniach przesiewowych

	na czczo mmol/l (mg/dl)	nie na czczo mmol/l (mg/dl)
cholesterol całkowity	≥5 (≥190)	≥5 (≥190)
cholesterol HDL	≤1 (≤40)	≤1 (≤40)
cholesterol LDL	≥3 (≥115)	≥3 (≥115)
triglicerydy	≥1,7 (≥150)	≥2 (≥175)
cholesterol nie-HDL	≥3,8 (≥145)	≥3,9 (≥150)

Zaburzenia lipidowe, odpowiadając za powstanie blaszki miażdżycowej w naczyniach krwionośnych prowadzą do niekorzystnych zmian tak w całym organizmie, jak i w poszczególnych organach i tkankach. W wyniku depozycji cząsteczek LDL-C w wewnętrznej ścianie tętnic, dochodzi do zmian w ich strukturze i funkcjonowaniu, natomiast blaszki miażdżycowe ograniczają światło naczynia, zaburzając dodatkowo swobodny przepływ krwi. Główne zagrożenie dla zdrowia stanowi możliwość oderwania się blaszki, prowadzące do powstania zakrzepów i zatorów wewnątrznaczyniowych, a w efekcie krytycznego ograniczenia przepływu krwi głównie w małych naczyń krwionośnych, takich jak naczynia wieńcowe serca, mózgu, nerek czy kończyn dolnych. Konsekwencją zablokowania przepływu krwi będzie upośledzanie funkcjonowania lub zatrzymanie pracy całego organu i wystąpienie ostrego stanu zagrożenia życia w postaci zawału serca czy udaru mózgu.

W związku z powyższym zalecane wartości stężeń lipidów określa się indywidulanie, odnosząc je do ryzyka sercowo-naczyniowego. Oszacowanie 10-letniego całkowitego ryzyka pierwszego śmiertelnego incydentu o etiologii miażdżycowej (w tym zawału serca, udaru mózgu lub innego incydentu upośledzenia drożności tętnic, włącznie z nagłym zgonem sercowym) umożliwia karta ryzyka SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Ryzyko oblicza się na podstawie wieku, płci, palenia tytoniu, skurczowego ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu całkowitego.

1. Do grupy bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego zalicza się osoby obciążone dowolnym czynnikiem z niżej wymienionych:

• udokumentowana choroba sercowo-naczyniowa — klinicznie lub jednoznacznie w badaniach obrazowych (przebyty zawał serca, ostry zespół wieńcowy, rewaskularyzacja wieńcowa (PCI lub CABG) i inne zabiegi rewaskularyzacji tętnic, udar mózgu/TIA oraz choroba tętnic obwodowych);

• cukrzyca z powikłaniami narządowymi, takimi jak białkomocz lub w połączeniu z innym głównym czynnikiem ryzyka, takim jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze lub zaburzenia lipidowe;

• ciężka przewlekła choroba nerek (GFR < 30 ml/min/1,73 m2);

• 10-letnie ryzyko śmiertelnej CVD w skali SCORE ≥ 10%.

2. Do grupy dużego ryzyka sercowo-naczyniowego zalicza się osoby obciążone dowolnym czynnikiem z niżej wymienionych:

• znaczne nasilenie pojedynczych czynników ryzyka, zwłaszcza stężenie cholesterolu > 8 mmol/l (310 mg/dl) (np. w hipercholesterolemii rodzinnej) lub ciśnienie tętnicze ≥ 180/110 mm Hg;

• większość pacjentów z cukrzycą, którzy nie spełniają kryteriów bardzo dużego ryzyka (u niektórych młodych osób z cukrzycą typu 1 ryzyko może być małe lub umiarkowane);

• umiarkowana CKD (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2);

• 10-letnie ryzyko śmiertelnej CVD w skali SCORE ≥ 5% oraz < 10%.

3. Umiarkowane ryzyko występuje u osób z wynikiem w skali SCORE ≥ 1% oraz < 5%.

4. Małe ryzyko występuje u osób z wynikiem w skali SCORE < 1%.

Oszacowane całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe stanowi część pewnego kontinuum, w ramach którego uwzględniając parametry lipidów, definiuje się zasady postępowania profilaktycznego i terapeutycznego. Zgodnie bowiem z wytycznymi europejskimi wartości docelowe stężenia LDL-C uzależnione są od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego i powinny wynosić:

• < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) dla osób o bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym;
• < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l) dla osób o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym;
• < 115 mg/dl (3 mmol/l) dla osób o umiarkowanym ryzyku sercowo-naczyniowym (SCORE ≥ 1 i < 5%).

Stężenie cholesterolu frakcji LDL zestawione z oszacowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym powinno determinować określone strategie postępowania. Oprócz wskazań do farmakoterapii, szczególną uwagę zwraca się na konieczność wprowadzania interwencji dotyczących modyfikacji stylu życia i to na każdym etapie zaburzeń lipidowych. Poradnictwo i promocja zdrowego stylu życia mogą przynieść korzyści także w grupie osób o małym ryzyku sercowo-naczyniowym i służyć utrzymaniu takiego statusu. Pod pojęciem modyfikacji stylu życia (analogicznie jak w przypadku profilaktyki cukrzycy i nadciśnienia) rozumiane są zmiany dotyczące żywienia (w tym spożycia alkoholu), zwiększenie aktywności fizycznej, zmniejszenie nadmiernej masy ciała czy zaprzestanie palenia tytoniu.

dr n. med. Andrzej Marcinkiewicz

Klinika Chorób Zawodowych i Zdrowia Środowiskowego

Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi

Literatura

• Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS) do spraw leczenia zaburzeń lipidowych. Kardiologia Polska 2016; 74, 11: 1234–1318 https://www.ptkardio.pl
• Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. https://cukrzyca.info.pl
• Mamcarz A. (red.) Medycyna pracy w prewencji chorób wywołanych wysokim stężeniem cholesterolu. Obywatele Zdrowo Zaangażowani. Warszawa 2018
• Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. https://nadcisnienietetnicze.pl
• Epidemiologia Cukrzycy w Polsce. Polska Akademia Nauk. Komitet Zdrowia Publicznego. http://www.keizp.pan.pl
• Cukrzyca. Gdzie jesteśmy? Dokąd zmierzamy? Raport Instytutu Ochrony Zdrowia. Warszawa 2018. http://www.rpp.gov.pl
• Benjamin E.J., Smitch S.C. i wsp.: Task Force #1 – Magnitude of the prevention problem: opportunities and challenges. JACC, 2002, 40, 579-651.
• Nordestgaard B.G., Langsted A., Mora S. i wsp.; European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) joint consensus initiative: Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur. Heart J., 2016; doi: 10.1093/eurheartj/ehw152