Decyzja ta ukazała się niedługo po tym, jak w krakowskim szpitalu doszło do nieopisanej tragedii – pielęgniarka podała omyłkowo trzymiesięcznemu dziecku zamiast chlorku sodu – właśnie chlorek potasu. Dziecko niestety zmarło. Najprawdopodobniej pomiędzy tymi zdarzeniami nie było związku. Niemniej nasuwają się refleksje zaprezentowane poniżej.
Braki leków – coraz bardziej odczuwalne
Na wstępie należy podkreślić, że w ostatnim czasie znacząco nasilił się problem braku dostępności niektórych produktów charakterystycznych dla lecznictwa zamkniętego – “urywane” dostawy dotyczą przede wszystkim preparatów do iniekcji – między innymi klonazepamu, hydroksyzyny, neostygminy, witaminy C, streptomycyny czy glukonianu wapnia. W większości przypadków niedobory uzupełniane są poprzez import zamienników z zagranicy, po uzyskaniu odpowiedniej zgody z Ministerstwa Zdrowia. Jednocześnie produkty te dostarczane są z ulotkami w języku kraju importu – po turecku, czesku, angielsku. O ile samo działanie i zastosowanie danego preparatu można uznać za tożsame z lekiem, którego brakuje (chociaż uwaga – bywa, że lek importowany konfekcjonowany jest w ampułki o innej wielkości i mocy środka leczniczego), to już chociażby sposób przygotowania rozcieńczenia czy stabilność gotowego leku mogą się znacząco różnić w przypadku poszczególnych preparatów. I tutaj dochodzimy do sedna – do leków sprowadzonych w ramach importu użytkownik ma prawo spodziewać się pełnej, zrozumiałej, polskojęzycznej informacji.
Kto dokonuje tłumaczenia ulotek?
Za przetłumaczenie ulotki odpowiada importer. Jeżeli lek sprowadza do Polski kilka podmiotów – każdy dokonuje tłumaczenia ulotki we własnym zakresie. Nasuwa się przemyślenie, że nie jest to rozwiązanie optymalne. Być może zasadnym byłoby, aby tłumaczenia były dokonywane i zatwierdzane centralnie, przez ściśle określony zespół specjalistów (tłumacz przysięgły, farmaceuta, lekarz)?
Jaka powinna być rola apteki szpitalnej w pozyskiwaniu
i dystrybucji tłumaczenia ulotki w obecnej sytuacji?
Nie są mi znane przyczyny – być może są to względy logistyczne, lub bardziej prozaiczne – finansowe – dla których ulotka nie jest dołączana do każdego opakowania produktu importowanego. Pomimo zastrzeżenia przez podmioty lecznicze w umowach przetargowych, nie zawsze wraz z dostawą produktów importowanych dostarczana jest ulotka. Bywa, iż hurtownia przesyła ją dopiero na wezwanie, czas oczekiwania jest różny. Nad tą sprawą i jej rozwiązaniem także należałoby pochylić się w przyszłości. Obecny stan stwarza ryzyko sytuacji, w której farmaceuta stoi przed dylematem – czy wydać potrzebny lek jak najszybciej bez informacji, czy czekać na dokument?. Być może warto byłoby wprowadzić zasadę – być może również centralnego – publikowania ulotki online, tak, aby każdy mógł ją pobrać i wydrukować, niezależnie od jej udostępnienia przez dostawcę?
Wydaje się także rozsądne, aby w obecnej sytuacji apteki szpitalnym wprowadziły wewnętrzną procedurę dystrybucji informacji przylekowych – np. na każdy oddział, który pobrał lek powinna zostać wydana co najmniej jedna ulotka za potwierdzeniem odbioru na egzemplarzu, który przechowywany jest w celach archiwalnych w aptece szpitalnej.
Kontrola apteczek oddziałowych – rola farmaceuty
W szpitalu, w apteczkach oddziałowych pożądane jest, aby preparaty w postaci koncentratów, a także leki silnie działające były przechowywane oddzielnie. Jest to także jedno z zaleceń akredytacyjnych w rozdziale „farmakoterapia”. Kontrola aranżacji apteczki oddziałowej leży w gestii farmaceuty upoważnionego do tego, aby wydać odpowiednie zalecenia co do właściwego rozłożenia poszczególnych preparatów. Zdarza się, ze personel oponuje, podnosząc np. że dany lek jest stosowany na oddziale od lat i możliwość pomyłki jest znikoma, że nie ma miejsca na wydzielenie, że wszyscy przyzwyczaili się już do takiego, a nie innego rozłożenia poszczególnych produktów na półce. Na ogół jednak okazuje się, że dodatkowe miejsce można jednak wygospodarować, a po jakimś czasie pracownicy sami stwierdzają, że już nawet nie pamiętają, że kiedyś było inaczej.
O pomyłkę nie jest trudno, jak można jej zapobiec?
W przypadku aptek ogólnodostępnych farmaceuci także zobligowani są do zachowania odpowiedniego rozłożenia poszczególnych grup produktów, wydzielenia środków odurzających, silnie działających. Farmaceuci często sami stosują własne, dogodne dla siebie systemy rozłożenia leków. Jest to często układ alfabetyczny, według wzrastającej dawki ale z tak zwanym „przerywnikiem” – czyli oddzieleniem poszczególnych dawek danego preparatu innym produktem, ale także według drogi podania, ponieważ opakowania zewnętrzne niektórych leków niestety dramatycznie sprzyjają pomyłce (np. preparat ambroksolu do podania wziewnego i lek tego samego wytwórcy przeznaczony do podania doustnego). Odpowiednie rozlokowanie i oznakowanie produktów stwarzających szczególne zagrożenie jest najprostszym i praktycznie bezkosztowym sposobem podniesienia bezpieczeństwa farmakoterapii.
Podsumowanie
Uważa się, że chlorek potasu jest jednym z najczęściej omyłkowo podawanych roztworów. W mojej ocenie szczególną uwagę należy zwrócić także na 10% roztwory chlorku sodu. Koncentrat stosowany jest zewnętrznie, lub wyłącznie jako dodatek do innych płynów infuzyjnych. Niestety o pomyłkę z 0,9%, izotonicznym chlorkiem sodu w ampułkach, stosowanym głównie jako rozpuszczalnik do leków – także nietrudno. Znana mi jest sytuacja, w której pielęgniarka zgłosiła do apteki podejrzenie wady jakościowej ampułek z cefuroksymem w proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań. Lek po rozrobieniu z rozpuszczalnikiem wytrącał się w postaci osadu. Lek został wymieniony na produkt z inną serią – ale próba przygotowania do podania zakończyła się ponownie niepowodzeniem. Po krótkim dochodzeniu okazało się, że pielęgniarka skorzystała z rozpuszczalnika dostarczonego przez pacjentkę – a ta wzięła z domu ampułki 10% NaCl. Miała je zlecone z innych wskazań, ale uznała, że będą odpowiednie także do zastrzyków. W aptece wykupiła tylko antybiotyk. Tego typu sytuacje przypominają, jak ważna jest zasada sprawdzenia leku przed wydaniem czy podaniem, podwójnego sprawdzenia (np. przy pracy w recepturze), a także – jeżeli to możliwe i uzasadnione – krzyżowego sprawdzenia (np. przy retaksacji recept, przy kontroli zleceń lekarskich wzbudzających wątpliwości).
mgr farm. Olga Sierpniowska
