W debacie publicznej coraz częściej podejmowana jest tematyka dotycząca profesjonalnych relacji wzajemnych między pracownikami zawodów medycznych. Dynamiczny rozwój nauk o zdrowiu i specjalizowanie się poszczególnych dyscyplin wymaga realizowania świadczeń zdrowotnych przez specjalistów z różnych dziedzin. W konsekwencji w zmieniającym się systemie opieki zdrowotnej odchodzi się od fragmentacji czynności interesariuszy i dąży do tworzenia platformy porozumienia opartej na synergii w działaniu zespołowym.
Zwyczajowo pomiędzy lekarzem i farmaceutą dialog podejmowany jest w ramach konsultacji dotyczących realizacji recept.
Zawód farmaceuty jest zaliczany do grupy zawodów medycznych [1], więc funkcjonuje w profesjonalnym partnerstwie z pracownikami systemu ochrony zdrowia. Farmaceuta, a zwłaszcza aptekarz [2], wchodzi w bezpośrednie relacje interpersonalne głównie z pacjentami. Ponadto przeprowadza konsultacje z innymi farmaceutami, współpracuje z przedstawicielami firm farmaceutycznych i hurtowni. Dla sprawnego funkcjonowania apteki korzysta z doradztwa marketingowego i prawnego. W realizowaniu celu zawodowego, jakim jest troska o dobro pacjenta, największe zainteresowanie wydaje się jednak budzić profesjonalna współpraca między farmaceutą i lekarzem.
WSPÓŁPRACA FARMACEUTY I LEKARZA W ŚWIETLE OBOWIĄZUJĄCYCH PRZEPISÓW
W programach studiów na kierunkach medycznych i w programach specjalizacji promuje się holistyczne podejście do diagnozowania i leczenia pacjenta. Przyjmuje się za równie ważne aspekty somatyczne, psychologiczne i społeczne, o które dbać mogą różni pracownicy medyczni tworząc zespół terapeutyczny [3]. Dla podjęcia współpracy merytorycznej bazowe znaczenie ma przyjazne porozumienie między członkami zespołu leczącego. W unormowaniach deontologicznych wskazuje się na wzajemną lojalność, służenie sobie pomocą, okazywanie szacunku [4], wyrażające się poprzez kulturalne odnoszenie się do całego personelu medycznego i pomocniczego [5]. Jest ono kluczowe w relacjach codziennych, a zwłaszcza w przypadkach trudnych, np. w sytuacji zaistnienia pomyłki, kiedy wymagane jest przede wszystkim usunięcie uchybienia w sposób niedyskredytujący dla stron [4].
Zwyczajowo pomiędzy lekarzem i farmaceutą dialog podejmowany jest w ramach konsultacji dotyczących realizacji recept. Na podstawie unormowań prawnych można wnioskować, że współpraca rozpoczyna się wówczas, gdy realizacja recepty nastręcza trudności. Recepta ma status dokumentu, który musi spełniać określone wymogi formalne. Ingerencja farmaceuty w ordynację lekarską jest możliwa, ale mocno ograniczona i dotyczy m.in. zmniejszenia ilości wydanego leku, gdy dawkowanie jest niewystarczające oraz substytucji aptecznej [6]. Niektóre wątpliwości wymagają porozumienia z lekarzem jako instancją rozstrzygającą. W praktyce konsultację z lekarzem realizuje się poprzez kontakt telefoniczny, który pozwala farmaceucie na prawidłową realizację recepty w aspekcie bezpieczeństwa lekowego, choć niekoniecznie prawnego – odpowiedzialność osoby udzielającej konsultacji telefonicznie nie jest jednoznacznie określona. Mimo wszystko, dzięki obowiązkowi zamieszczenia na recepcie numeru telefonu do lekarza, farmaceuci w sytuacjach spornych tego rodzaju współpracę realizują. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji zaistnienia wątpliwości co do autentyczności recepty [7] oraz w celu zmodyfikowania składu leku recepturowego, gdy jest to konieczne [8]. Podobnie postępuje się z receptami mało czytelnymi albo zawierającymi informacje rozbieżne, których doprecyzowanie jest istotne dla przebiegu terapii i jednocześnie pozwala na wydanie leku bez konieczności powrotu pacjenta do lekarza. Priorytetowe jest bezpieczeństwo leczenia, natomiast kwestią nieuregulowaną pozostaje, czy adnotacja o korektach dokonanych na podstawie rozmowy telefonicznej z lekarzem jest wystarczająca ze względów formalnych. Z ostrożności proceduralnej farmaceuci czasem we własnym zakresie udają się do lekarzy w celu uzyskania stosownych uzupełnień.
STRUKTURA WSPÓŁPRACY FARMACEUTA-LEKARZ
Jak nadmieniono, relacje farmaceuty z lekarzem realizują się przede wszystkim w związku z korygowaniem nieprawidłowości z każdej ze stron. Skutkiem realizacji recept z brakami lub nieczytelnych mogło być dla apteki cofnięcie refundacji [6]. W wyniku zmian w przepisach uprawniono farmaceutów do dokonywania uzupełnień w szerszym zakresie niż dotychczas, np. niepełnych danych adresowych. W związku z wdrażaniem e-recepty traci na znaczeniu trudność z odczytaniem ręcznego zapisu. Powstaje przestrzeń dla nowej kooperacji, dotyczącej np. realizacji założeń opieki farmaceutycznej. Farmaceuta jako partner lekarza ze względu na swą wiedzę fachową może uczestniczyć w racjonalizacji farmakoterapii [7], podnoszeniu efektywności leczenia, minimalizowaniu problemów lekowych i polipragmazji [9]. Poza zwykłą relacją człowiek-człowiek, istnieje wymiar profesjonalny: fachowiec-fachowiec. Współpraca powinna przebiegać w oparciu o wzajemne zaufanie [10], przyjmować formę współdziałania specjalistów z różnych dziedzin, jednomyślnych co do wytyczonego celu, czyli wspólnie podejmujących decyzje dotyczące koordynacji farmakoterapii. W działaniu zespołowym można wskazać na kształtowanie się różnego rodzaju powiązań pomiędzy poszczególnymi interesariuszami [11]. W odniesieniu do współpracy farmaceuty z lekarzem można mówić o dychotomii powiązań. Jeśli farmaceuta w zespole terapeutycznym nie pełni samodzielnej roli, tylko ze względu na kompetencje realizuje funkcje podwładnego, współdziała w powiązaniu pionowym. Jeśli farmaceuta w oparciu o swoje kompetencje weryfikuje zalecenia lekarza odnośnie farmakoterapii, można to uznać powiązanie poziome. W praktyce możliwe jest realizowanie przez farmaceutę obydwu ról, wówczas realizują się powiązania mieszane. Istotne jest zachowanie w relacji profesjonalnej adekwatności funkcji do kompetencji: realizowanie terapii zgodnie z zamysłem lekarza i z możliwością dokonywania modyfikacji przez farmaceutę. Brak równowagi w relacjach profesjonalnych może skutkować dysfunkcjonalnym działaniem zespołu.
Zawody farmaceuty i lekarza realizują się zwykle w różnych jednostkach organizacyjnych [12], w których współpraca przebiega na określonych poziomach powiązań służbowych. W odniesieniu do powiązań funkcjonalnych farmaceuta może pełnić funkcję doradcy. Niezależnie od rodzaju powiązania przebieg współpracy jest zależny i proporcjonalny do wysokiej skuteczności komunikowania się [12].
Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa terapeutycznego przekłada się na utrzymanie bezpieczeństwa zdrowotnego, realizującego następnie założenia ochrony zdrowia publicznego [13]. Bezpieczeństwo farmaceutyczne to przede wszystkim zapewnienie pacjentom dostępu do leków zaordynowanych przez lekarza, co więcej do leków bezpiecznych i w przystępnych cenach [13]. Istotą właściwej współpracy jest także wpływ na redukowanie problemów odlekowych poprzez monitoring pozakupowy. Warto zauważyć, że farmaceuta ma stosowne kompetencje, aby edukować pacjenta, pomagać utrzymać ciągłość leczenia i jego efektywność [12]. Ma to szczególne znaczenie w obecnych warunkach ograniczonego dostępu do lekarzy i limitów czasowych dla wizyt lekarskich. Dodać należy, że współczesne leczenie przebiega zwykle wielolekowo, podnosząc prawdopodobieństwo negatywnych skutków politerapii.
WSPÓŁPRACA MIĘDZY FARMACEUTĄ A LEKARZEM W UJĘCIU MARKETINGOWYM
Interakcje pomiędzy uczestnikami rynku farmaceutycznego cechuje specyficzny charakter. Pacjent nabywający produkty lecznicze w zasadzie nie decyduje o własnej terapii. Wyboru dokonuje lekarz, zlecający następnie czynność wydania określonych leków farmaceucie [13]. Pacjent jest klientem apteki i przysługuje mu prawo do realizacji swojego zapotrzebowania. Jest jednocześnie konsumentem szczególnego rodzaju asortymentu: poza lekami zaordynowanymi ma możliwość zakupu wyrobów medycznych i suplementów diety. Aby wyjść naprzeciw potrzebom pacjenta, wymagane jest od farmaceuty umiejętne połączenie funkcji świadczeniodawcy opieki zdrowotnej z funkcją sprzedawcy. W systemie ochrony zdrowia jest on jednym z interesariuszy, który w odniesieniu do konkretnego pacjenta kooperuje z lekarzem w sposób wpisujący się w charakterystykę współpracy korporacyjnej. Wynikiem dobrej współpracy farmaceuty i lekarza jest podniesienie rangi placówki (apteki) i zadowalający wynik ekonomiczny. Zachodzi więc potrzeba ciągłego usprawniania funkcjonowania poszczególnych podmiotów. Dobre przygotowanie merytoryczne pracowników, podnoszenie kompetencji, solidność, wiarygodność, komunikatywność ułatwiają włączenie pacjenta w proces leczenia i uzyskanie przez farmaceutę i lekarza informacji zwrotnej o leczeniu.
P. Kotler proces taki określa jako transformację z orientacji transakcyjnej na orientację relacyjną. Mimo braku przepisów regulujących zespołowe współdziałanie lekarza i farmaceuty, realizuje się ono spontanicznie, przejmuje pewne rozwiązania praktykowane w zarządzaniu instytucjami. Współpraca odbywa się zazwyczaj w odstępie czasowym i przestrzennym, przyjmując cechy otwartego systemu organizacyjnego, wchodzącego w interakcje z otoczeniem. Należy podejść do otoczenia jako czynnika o istotnym znaczeniu, gdyż pozwala ono uzyskać informację zwrotną o funkcjonowaniu systemu i odbiorze społecznym [14]. Usprawnienia wprowadzane przez specjalistów od zarządzania można przenieść na grunt kształtującej się opieki farmaceutycznej.
Zasoby ludzkie, rzeczowe (leki), finansowe i informacyjne przetwarzane są na wyniki. W opiece zdrowotnej, tak jak w innych sektorach rynku, wyróżnia się wyniki materialne i niematerialne. W odniesieniu do apteki otwartej wynikiem niematerialnym powinna być wysoka satysfakcja wszystkich podmiotów. Przez pacjentów odbierana jako zaangażowana i kompletna opieka. Dla fachowców będąca źródłem satysfakcji zawodowej. Z punktu widzenia handlowego oczekiwanym wynikiem materialnym jest zysk.
ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI FARMACEUTY
W związku z sekwencyjnością współpracy, która jest przedmiotem analizy, można przyjąć, że odpowiedzialność spoczywa na każdym podmiocie świadczącym usługę z osobna, stosownie do jego kompetencji. Nie zachodzi zjawisko dyfuzji odpowiedzialności. Oznacza to, że każdy pracownik fachowy odpowiada osobiście za wykonywaną pracę. Wymaga się od niego wysokiej staranności profesjonalnej [15]. Należyta staranność, o której jest mowa np. w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, wynika z zasad etycznych i norm prawnych [15] i jest fundamentalna dla osiągania pozytywnych efektów leczenia przy możliwie minimalnym ryzyku dla pacjenta [1].
Naruszanie norm deontologicznych może skutkować w odniesieniu do farmaceuty odpowiedzialnością zawodową przed Sądem Aptekarskim. Pod pojęciem niestosowania norm etycznych mieści się nierzetelność w zakresie obowiązku informacyjnego o lekach i wyrobach medycznych, zastrzeżenia w zakresie poszanowania praw człowieka i brak dbałości o godność zawodu [4].
Innym źródłem odpowiedzialności są naruszenia przepisów ustawy o refundacji leków. Recepta jest dokumentem, jej wzór i zawarte dane spełniać mają określone w ustawie wymogi formalne. Przepis reguluje, które dane są obligatoryjne, a które farmaceuta może uzupełnić na podstawie stosownych dokumentów i w oparciu o swoją wiedzę merytoryczną. Interpretacja przepisów nastręczać może trudności, a skutkiem uchybień w tym zakresie może być cofnięcie przez NFZ nienależnie naliczonej refundacji. Powszechnie spotykane błędy obejmują brak niezbędnych danych, brak uzupełnień na poziomie apteki, nieuwzględnienie sposobu dawkowania w wyliczeniu ilości leku. Odrębna grupa błędów może wynikać z nadmiernej ostrożności proceduralnej, której efektem może być niezasadna odmowa wydania produktu leczniczego. Ustawa Prawo farmaceutyczne normuje m.in. zasady prawidłowego funkcjonowania apteki. W zakresie uregulowań mieści się reglamentacja asortymentu dopuszczonego do obrotu aptecznego i warunki prowadzenia sprzedaży wyłącznie w kierunku do odbiorcy bezpośredniego, czyli pacjenta.
Odpowiedzialność przed inspekcją farmaceutyczną w tym zakresie może wynikać z odwracania łańcucha dystrybucji, np. w kierunku innej apteki lub hurtowni, z wydania leku z wadą jakościową lub leku przeterminowanego. W ramach prawa farmaceutycznego mieści się samodzielne wydanie leku na receptę, realizowane na podstawie uprawnienia farmaceuty do wystawienia recepty farmaceutycznej [7]. Realizacja uprawnienia jest w praktyce utrudniona ze względu na brak dostępu farmaceutów do obiektywnej wiedzy medycznej dotyczącej pacjenta. Uchybienia w związku z realizacją recepty farmaceutycznej mogą przełożyć się na stworzenie zagrożenia i dla pacjenta, jak i dla farmaceuty (w wyniku wydania niewłaściwego leku czy w wyniku niewydania leku).
Kolejnym źródłem odpowiedzialności jest ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii. W zakresie leków wydawanych z przepisu lekarza są to restrykcyjne wymogi, które spełnić musi recepta. W realizacji sprzedaży bez recepty odpowiedzialność może wynikać z przekroczenia wprowadzonych limitów zawartości substancji psychoaktywnych w produktach leczniczych przeznaczonych do sprzedaży odręcznej [16] oraz z nierespektowania wymogu pełnoletniości dla nabywcy.
Z funkcjonowaniem apteki jako instytucji mogą być związane błędy organizacyjne. Na zwiększenie bezpieczeństwa farmaceutycznego składa się zatrudnienie adekwatnej do czynności apteki ilości personelu i symetryczna obsada stanowisk przy pracy zmianowej. Wydaje się mieć uzasadnienie twierdzenie, że przy nadmiernym przeciążeniu i pod presją czasu rośnie prawdopodobieństwo zaistnienia pomyłki. Przykładowe uchybienia to wydanie produktu innego niż zaordynowany, w innej ilości (za dużo lub za mało), przeoczenie nieprawidłowości na receptach. Na szczególną uwagę zasługuje umożliwienie pracownikowi niezwłocznego podjęcia działania w przypadku wystąpienia pomyłki w celu uniknięcia skutku dla pacjenta. Opieszałość w reagowaniu na pomyłki może kreować inne rodzaje odpowiedzialności, o których będzie mowa w dalszej części opracowania.
Błędem organizacyjnym będzie również brak należytego przepływu informacji w relacji między pracownikami fachowymi, w tym między farmaceutą i lekarzem, braki w dokumentacji, brak nadzoru w powiązaniach przełożony – podwładny.
W ujęciu karnistycznym odpowiedzialność powstaje wskutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach [18]. Wykonując czynności fachowe, farmaceuta dąży do tego, aby pacjent przyjmował właściwy lek w odpowiedniej dawce i we właściwy sposób [19]. Niedopełnienie tego zobowiązania może prowadzić do problemów polekowych i narażenia na dodatkowe niebezpieczeństwo dla zdrowia [18] wskutek pomyłek w ocenie lub działaniu. Pomyłka w ocenie skutkować może zaniechaniem właściwego działania: odmowa wydania leku – brak leczenia i związana z tym destabilizacja zdrowia. Pomyłką w działaniu jest wydanie leku niewłaściwego, leku właściwego w niewłaściwej dawce, w nieodpowiedniej ilości lub nieprawidłowe jego dawkowanie wskutek niewiedzy pacjenta (niepełna informacja, brak informacji). W tego typu sprawach spornych szczególnie przydatna może się okazać telefoniczna konsultacja z lekarzem. W ujęciu cywilistycznym odpowiedzialność pojawia się, gdy dojdzie do rozstroju zdrowia. Na osobie, która przez swoje działanie albo zaniechanie działania do tego rozstroju doprowadziła, spoczywa obowiązek naprawienia szkody [20].
PROFESJONALIZM W WYKONYWANIU CZYNNOŚCI FACHOWYCH
Lekarze i farmaceuci ubiegają się o uprawnienia zawodowe w ramach sformalizowanego programu kształcenia. Spoczywa na nich obowiązek ustawicznego aktualizowania swojej wiedzy, przebiegający równolegle z nabywaniem praktyki. Dynamiczny rozwój nauk farmaceutycznych sprawia, że obecność farmaceuty jako specjalisty od farmakoterapii staje się coraz bardziej pożądana w zespołach terapeutycznych. Dobrze realizowana opieka nad pacjentem obejmuje zbieranie informacji o stanie zdrowia pacjenta, ustalanie i monitorowanie planu leczenia, minimalizowanie problemów lekowych [1]. W czynnościach tych farmaceuta może być równoprawnym partnerem lekarza, wspólnie kształtując relację między przedstawicielami zawodów medycznych i odbiorcami świadczeń.
W aktualnym stanie prawnym zakres czynności farmaceuty jest zawężony i sprowadza się do konsultacji telefonicznej. Nierozwiązana pozostaje kwestia poufności. Celem konsultacji jest uzyskiwanie informacji o lekach zaordynowanych pacjentowi, które są składową dokumentacji medycznej [11]. Pozostają nią również w ramach realizacji recepty w aptece. W praktyce odmówienie udzielenia informacji farmaceucie przez lekarza wiąże się z odmową wydania leku, natomiast przekazanie informacji na temat pacjenta może być uznane za naruszenie tajemnicy medycznej [11].
PODSUMOWANIE
Celem opracowania było przedstawienie i obrona stanowiska, że w opiece nad pacjentem współpraca lekarza i farmaceuty przekłada się pozytywnie na efekt leczniczy. Wskazano, że postęp w medycynie i farmacji kreuje potrzebę tworzenia zespołów lekarsko-farmaceutycznych. Jednocześnie zwrócono uwagę na brak formalnych standardów i unormowań prawnych w tym zakresie.
Utworzony projekt sformalizowanej opieki farmaceutycznej, jeśli zostanie wdrożony, znacznie poszerza uprawnienia farmaceuty w zakresie uczestnictwa w terapii pacjenta. W oczekiwaniu na zmianę przepisów farmaceuci realizują współpracę z lekarzami w taki sposób, aby maksymalizować bezpieczeństwo pacjentów. Ponieważ jest to czynnik priorytetowy, wymaga odchodzenia od rutynowego postępowania w funkcjonowaniu każdego z zawodów z osobna i podnoszenia standardów zespołowo. W tym aspekcie można odnieść się do istniejących uregulowań w medycynie i podjąć próby transformacji ich do relacji zawodowej lekarz-farmaceuta. Stosowne procedury postępowania wdrożono już m. in. w ramach tzw. Dobrej Praktyki Klinicznej [21].
Fragmentarycznie można je wywodzić również z obowiązujących przepisów. W dążeniu do poprawy bezpieczeństwa pacjenta i optymalizacji efektów farmakoterapii konieczne wydaje się wdrożenie scentralizowanych i nowoczesnych rozwiązań pozwalających na usprawnienia w obszarze współpracy lekarz-farmaceuta.
Anna Matusiak
Piśmiennictwo:
- Karkowska D.: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku PrawPacjenta. Warszawa, Wolters Kluwer, 2016, 89, 185, 91.
- Art. 2a ust. 4 Ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich.
- Trzeniecka – Green A.: Psychologia. Podręcznik dla studentów kierunkówmedycznych. Kraków, Universitas. 2006, 329-338.
- Kodeks Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej. Uchwała VI Krajowego Zjazdu Aptekarzy z dnia 22 stycznia 2012 r.
- Art. 58 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Uchwała Nadzwyczajnego VII Zjazdu Lekarzy z dnia 20 września 2003 r.
- Art. 44, art. 45a Ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z późn.zm.
- Art. 96b ust. 1 pkt. 9, art. 86, art. 96 ust. 4 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne z późn.zm.
- Par. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 października 2018 r. w sprawie zapotrzebowań oraz wydawania z apteki produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych.
- Religioni U.: Zarządzanieproduktamileczniczymi. Teoriaipraktyka. Warszawa, Wolters Kluwer, 2016, 48-51.
- Piecuch A., Makarewicz-Wujec M., Kozłowska-Wojciechowska M.:
- Stosunki zawodowe między farmaceutą (aptekarzem) a lekarzem. Opieka farmaceutyczna. Farm Pol, 2014, 70(7) : 353-362.
- Kubiak R.: Prawomedyczne. Warszawa, C. H. Beck., 2017, 440, 179, 223.
- Goban-Klas T.: Komunikowanie w ochronie zdrowia-interpersonalne, organizacyjne imedialne. Warszawa, Wolters Kluwer business, 2014, 108, 33-34, 73.
- Stankiewicz R.: Instytucje rynku farmaceutycznego. Warszawa, Wolters Kluwer, 2016, 26, 27, 32.
- Griffin R.: Podstawy zarządzania organizacjami. Warszawa, PWN, 2004, 53, 55.
- Nesterowicz M.: Prawo medyczne. Komentarze i glosy do orzeczeń sądowych. Warszawa. LexisNexis, 2014, 96-97, 48.
- Ustawa z dnia 24 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz niektórych innych ustaw, art. 8.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 r. w sprawie wykazu substancji o działaniu psychoaktywnym oraz zawartości w produkcie leczniczym, stanowiącego ograniczenie w wydawaniu produktów leczniczych w ramach jednorazowej sprzedaży,
- Kodeks karny, Warszawa, C.H. Beck, 2015, art. 9
- Kruszyński R. J.: Obrót detaliczny lekami. Zagadnienia prawne. Warszawa. Wolters Kluwer business., 2014, 32.
- Kodeks cywilny. Warszawa, Wolters Kluwer, 2015, art. 160, art. 415.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 maja 2012 r. w sprawie Dobrej Praktyki Klinicznej. Na podstawie art. 37g ustawy z dnia 6 września 2001 r.-Prawo farmaceutyczne z późn. zm.