Prof. nadzw. dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski – specjalista położnictwa, ginekologii i ginekologii onkologicznej. Jest Ordynatorem Oddziału Położniczo-Ginekologicznego Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach, Kierownikiem Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie Profilaktyki Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie i Kierownikiem Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Polsce, Centrum Onkologii w Warszawie.
Olga Sierpniowska: Dzień dobry, dziękuję za przyjęcie zaproszenia do tego nagrania. Porozmawiamy dziś między innymi o profilaktyce raka szyjki macicy. W leczeniu raka szyjki macicy bardzo ważną rolę odgrywa wczesna diagnostyka, dlatego tak istotne jest badanie cytologiczne. Czy zamiast cytologii przyszłością diagnostyki będą badania molekularne? Na czym one polegają i gdzie leży różnica?
Prof. Andrzej Nowakowski: W profilaktyce raka szyjki macicy tak naprawdę wcale nie chodzi o wykrywanie raka, nawet tych wczesnych postaci, ale o wykrywanie stanów przedrakowych. Potrafimy je rozpoznawać zarówno w badaniach cytologicznych, badaniach kolposkopowych, jak i tych coraz częściej stosowanych nowoczesnych metodach diagnostyki molekularnej. To właśnie identyfikacja kobiet ze stanami przedrakowymi – zwanymi zmianami środnabłonkowymi dużego stopnia – pozwala na wdrożenie odpowiednio wczesnego, bardzo skutecznego leczenia, które zapobiega rozwojowi inwazyjnego nowotworu.
Od wielu lat – bo pierwsze badania cytologiczne na masową skalę rozpoczęły się w latach 60-tych, 70-tych, głównie w krajach skandynawskich – trzon profilaktyki stanowiła cytologia. Zdobycze nauki, wiedzy i chociażby odkrycie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy wirusem brodawczaka a rozwojem raka szyjki macicy – które zostało uhonorowane przyznaniem nagrody Nobla prof. Haraldowi zur Hausenowi, niemieckiemu wirusologowi – umożliwiły opracowanie jeszcze bardziej czułych metod wczesnego wykrywania stanów przedrakowych czy identyfikacji grup ryzyka kobiet, które mogą rozwinąć te stany właśnie w oparciu o badania molekularne.
W tym zakresie toczy się szereg badań. Część krajów już zmieniła swoje programy badań profilaktycznych i wdrożyła diagnostykę molekularną. Większość krajów europejskich, które to zrobiły zdecydowały na zastąpienie pierwszego etapu, czyli badania cytologicznego badaniem molekularnym. Niemcy poszły w stronę połączenia cytologii z badaniami molekularnymi. My od ponad trzech lat realizujemy pilotaż, który jest już na ukończeniu. Zrekrutowaliśmy 34 tys. kobiet w Polsce – w Narodowym Instytucie Onkologii, ale także w siedmiu konsorcjach na terenie całego kraju. I w tym pilotażu porównujemy skuteczność standardowej cytologii bądź cytologii na podłożu płynnym do algorytmu obejmującego badanie molekularne jako pierwszy etap diagnostyki. Chodzi o to, aby potwierdzić skuteczność tej metody w polskich warunkach klinicznych. Wyniki ostateczne tego pilotażu są spodziewane pod koniec tego roku. Narodowa Strategia Onkologiczna, czyli dokument, który zawiera pewne ramy zmian w polskiej onkologii, ale także w profilaktyce onkologicznej mówi o wprowadzeniu tej nowoczesnej metody diagnostyki w 2024 roku.
Olga Sierpniowska: Czyli to już niedługo. Będziemy zatem śledzić informacje o wynikach pilotażu. Wspomniał Pan o tym, że profilaktyka ma na celu nie tyle wykrycie raka, co stanów przedrakowych. O ile prawidłowy wynik cytologii na ogół nie wymaga jakiegoś szczególnego omówienia, z moich obserwacji wynika, że pacjentki są zaniepokojone i też trochę zdezorientowane, kiedy cytologia nie wskazuje wprawdzie na nowotwór, ale ujawnia obecność stanu zapalnego czy zmian odczynowych. Jaka może być przyczyna takiego wyniku, czy to zawsze musi być coś groźnego i jak wygląda dalsze postępowanie? Co powinna zrobić pacjentka?
Prof. Andrzej Nowakowski: Czym innym jest występowanie zmian odczynowych – typowych zmian, które mogą występować w prawidłowym pod względem onkologicznym rozmazie cytologicznym, a czym innym zmian atypowych. Mówimy wtedy o pierwszym stopniu nieprawidłowości, czyli o atypowych komórkach nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu. W przypadku tej pierwszej sytuacji też trzeba powiedzieć o tym, że cytologia nie służy do wykrywania stanów zapalnych i nie jest badaniem mikrobiologicznym. Jest to test przesiewowy. Jest przydatna w niektórych sytuacjach klinicznych dla ginekologa po to, żeby wdrożyć leczenie, jednak w znacznej części przypadków te zmiany, o których mówi pani redaktor – zmiany odczynowe, naprawcze – są obecne w prawidłowych pod względem onkologicznym rozmazach cytologicznych.
Zupełnie inną kategorią są dodatnie, czyli nieprawidłowe rozmazy cytologiczne zawierające nieprawidłowe komórki. Mówimy tu o obecności zmian środnabłonkowych, czy też o cechach zmian śródnabłonkowych. I faktycznie – kobiety z takim wynikiem są obarczone wyższym ryzykiem tego, że może się u nich rozwinąć stan przedrakowy bądź jest on już obecny na szyjce macicy. Możliwości diagnostycznych jest wiele. Jeszcze według starszych algorytmów postępowania właśnie w przypadku tej pierwszej nieprawidłowości – rozmazów ASC-US – z pomocą przychodziły nam testy molekularne. Jeśli test molekularny był dodatni, pacjentka powinna być skierowana do diagnostyki kolposkopowej. Z reguły wszystkie bardziej zaawansowane zmiany w rozmazach cytologicznych wymagają diagnostyki kolposkopowej, szczególnie u kobiet powyżej 25-30 roku życia. Jest tak dlatego, że jest kilka procent ryzyka, że u kobiety rozwija się prawdziwy, zaawansowany stan przedrakowy na szyjce macicy. Chodzi nam o to, żeby identyfikować te kobiety. Algorytmów postępowania jest dużo, niektóre z nich wymagają powtórzenia rozmazu cytologicznego. Choć trend na świecie, także w Polsce, jest taki, żeby stopniowo odchodzić od cytologii jako badania przesiewowego i zastępować to badanie bardziej czułą metodą, jaką są testy molekularne na obecność wirusa HPV.
Olga Sierpniowska: Czy to badanie przebiega jak klasyczna cytologia, tylko dalszy etap postępowania laboratoryjnego jest inny?
Prof. Andrzej Nowakowski: Tak, jeśli chodzi o pobranie materiału do wykonania testu molekularnego i cytologii na podłożu płynnym niczym ono się nie różni – wręcz dajemy je do takiego samego pojemnika. Różna jest tylko dalsza obróbka laboratoryjna.
Natomiast ciekawostką w Polsce, ale już praktyką kliniczną w innych krajach jest to, że materiał na badanie molekularne – ale nie cytologiczne – może pobrać sama kobieta przy pomocy odpowiedniego zestawu. Komórki pobiera się wtedy z pochwy i szyjki macicy. Bądź – co jest pewną przyszłością dla Polski – materiał może być pobrany przez położną bez użycia fotela ginekologicznego, tylko na kozetce. Pobiera się go w bardzo podobny sposób, jak wymaz z gardła czy nosogardzieli w przypadku diagnostyki COVID-19, którą każdy z nas już przecież dobrze zna. Natomiast jeszcze raz zaznaczę, że tak pobrany materiał może służyć tylko i wyłącznie do diagnostyki molekularnej, badań na obecność HPV.
Olga Sierpniowska: Pacjentki dosyć często rozmawiają z farmaceutami o zdrowiu intymnym i u nas też szukają porad na temat dolegliwości intymnych, bo farmaceuta i apteka są bardzo łatwo dostępne. Czy mógłby Pan nakreślić, jaką rolę w szybkim skierowaniu pacjentki do ginekologa może odegrać farmaceuta? Na jakie objawy wskazane przez kobiety, my farmaceuci powinniśmy zwrócić szczególną uwagę – oczywiście nie tylko w kontekście raka szyjki macicy, ale również innych chorób kobiecych?
Prof. Andrzej Nowakowski: Część leków stosowanych w infekcjach intymnych jest dostępna OTC. I to jest ten pierwszy etap, na którym kobieta może zasięgnąć porady farmaceutycznej, którą polecałbym rozwijać w warunkach polskich po to, żeby nie obciążać całego systemu ochrony zdrowia. Natomiast jeśli chodzi o pewne poradnictwo w zakresie wczesnej diagnostyki czy badań przesiewowych to były takie pomysły, aby kobiety mogły pobrać ten zestaw do wykonania diagnostyki molekularnej HPV w aptece.
Myślę, że rolą farmaceuty jest także zwrócenie uwagi na pewne niepokojące objawy, które powinny stanowić wskazanie do poradnictwa ginekologicznego, a przynajmniej do udania się do położnej. Tu należy zwrócić uwagę na takie symptomy jak chociażby nieprawidłowe krwawienia występujące u kobiet po menopauzie. Przypomnijmy, że one w 10% przypadków są związane z występowaniem raka endometrium. Myślę tutaj też o innych objawach, takich jak jak uporczywe bóle brzucha, upławy, które są niepodatne na leki dostępne bez recepty w aptece.
Olga Sierpniowska: Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało, że w połowie 2023 roku rozpocznie się program bezpłatnych i nieobowiązkowych szczepień nastolatków przeciw HPV. Te szczepienia w postaci programu profilaktycznego mają bardzo dużą skuteczność w profilaktyce raka szyjki macicy. Tutaj wszyscy podają przykład Australii, która spodziewa się, że w perspektywie 2028 roku ta choroba nie będzie już problemem zdrowia publicznego. Proszę powiedzieć, jak Pan się zapatruje na ten program, czy rzeczywiście w Polsce będzie to skuteczna ścieżka w drodze do zmniejszania zapadalności na ten groźny i śmiertelny nowotwór?
Prof. Andrzej Nowakowski: Z ogromnym wyczekiwaniem spoglądam w stronę tego programu, którego wprowadzenie było już kilkukrotnie przekładane. Mam nadzieje, że decyzja pana ministra stanie się faktem i że od 1 czerwca te szczepienia będą dostępne bezpłatnie. Mają być nieobowiązkowe, chociaż ja być może bardziej bym się skłaniał do tego, żeby były to rutynowe szczepienia pediatryczne, obowiązkowe. Jesteśmy opóźnieni o kilkanaście lat w stosunku chociażby do Australii. Bo przypomnijmy, że ta Australia, o której Pani wspomina, to był jeden z pierwszych krajów, który zdecydował się na wprowadzenie programu szczepień przeciwko HPV. Był to rok 2007, tuż po rejestracji szczepionki w 2006 roku.
Co więcej, kraje europejskie takie jak Anglia czy Szwecja jeszcze przed rokiem 2010 wprowadziły masowe programy szczepień. Objęły one 80%, a nawet 90% populacji. Tam już widać efekty epidemiologiczne w najmłodszych grupach wiekowych, bo kobiety, które w tej chwili wchodzą w okres badań przesiewowych jako dwudziestopięciolatki, były zaszczepione w wieku dwunastu-trzynastu lat i one już odnoszą korzyść. Według dwóch dużych badań – jednego ze Szwecji, a drugiego z Anglii – potwierdzono, że redukcja ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy u kobiet, które były zaszczepione w młodym wieku jest ogromna. Ta redukcja wynosi nawet 90%. Dlatego ja nie mam żadnych wątpliwości, że ten program będzie skuteczny. Natomiast opóźnienie w stosunku do innych krajów spowoduje, że efekty epidemiologiczne, o których mówiła Pani redaktor, czyli zmniejszenie zachorowalności na raka szyjki macicy będziemy w stanie zaobserwować dopiero za około 10-15 lat. Natomiast pełny efekt populacyjny w postaci znacznej redukcji zachorowalności na raka szyjki macicy w całej populacji kobiet będzie widoczny – oceniam – za około 50 lat.
Olga Sierpniowska: Farmaceuci włączają się w edukację społeczeństwa dotyczącą tego, dlaczego warto zaszczepić dzieci, bo to wzbudza dużo niepotrzebnych emocji. Chodzi o to, żeby szczepionkę przyjęła osoba przed inicjacją seksualną i żeby były to obie płci. Myślę, że to trzeba wytłumaczyć rodzicom młodych pacjentów.
Powiedzmy jeszcze może dwa słowa o endometriozie, ponieważ ministerstwo zdrowia w ostatnim czasie powołało specjalny zespół, który ma się zająć strategią dotyczącą tej choroby. Proszę powiedzieć, czy my w Polsce mamy problem z diagnostyką i leczeniem endometriozy?
Prof. Andrzej Nowakowski: Trudno mi jednoznacznie się wypowiedzieć na temat problemu w skali kraju. Ale ja jestem praktykującym ginekologiem i z endometriozą spotykam się na co dzień. Pamiętajmy, że według różnych danych epidemiologicznych pomiędzy 9 a 12% wszystkich kobiet w Polsce i w innych krajach europejskich jest dotkniętych tą chorobą. Oczywiście ma ona różne stopnie zaawansowania i w części przypadków jest bezobjawowa. Ale może mieć też bardzo poważne konsekwencje zdrowotne w postaci niepłodności, różnych powikłań ze strony przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego.
Kluczowym problemem u kobiet z endometriozą, który skłania do wdrożenia kompleksowego leczenia jest ból. To jest wąska grupa pacjentek, które powinny być objęte opieką specjalistyczną na najwyższym poziomie, gdzie algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego powinien być zaplanowany przez specjalistów, którzy się na tym znają. Trzeba wspomnieć też, że leczenie operacyjne endometriozy należy do bardzo trudnych. Są to wielogodzinne zabiegi wymagające bardzo wysokich umiejętności, czy to z zakresu chirurgii laparoskopowej, czy też coraz częściej wykorzystywanej chirurgii robotycznej. Uważam, że to leczenie powinno zostać usystematyzowane i scentralizowane w dedykowanych do tego ośrodkach, aby pacjentki nie były operowane wielokrotnie w różnych miejscach i aby sposób postępowania był adekwatny od początku.
Oczywiście trzeba podkreślić, że nie każda kobieta z endometriozą będzie wymagała takiego zaawansowanego zabiegu operacyjnego. To jest choroba, która może pozostawać pod dobrą kontrolą przy użyciu modyfikacji stylu życia, diety czy leków hormonalnych – dla znacznej części kobiet takie postępowanie będzie wystarczające. Natomiast przypadki najbardziej zaawansowanej endometriozy – z zajęciem struktur przewodu pokarmowego, takiej jak endometrioza naciekająca jelito, pęcherz moczowy czy głębokie struktury miednicy – absolutnie wymagają leczenia scentralizowanego po to, by stało się ono najbardziej skuteczne.
