Uprawnienia do świadczenia usługi przeglądu lekowego oraz interwencji lekowych w Wielkiej Brytanii. Część druga.

Zakres kompetencji opracowano w celu oceny farmaceutów świadczących usługi interwencyjnego MUR. Nie obejmuje on pełnej listy kompetencji, których można wymagać do uzyskania uprawnień, ale wskazano w nim kluczowe elementy, jakie da się rzetelnie i wiarygodnie ocenić.

Instytucje szkolnictwa wyższego – uniwersytety, w tym również szkoły farmaceutyczne i inne – przygotują się do oceny farmaceutów we wspomnianych obszarach. Instytucje te określają dokładne podejście do oceny dotyczącej wskazanych poniżej instrukcji dotyczących zachowań. Podejście to może obejmować metody oceny w formie papierowej lub on-line.

Uniwersytety w Anglii, jako podmioty zajmujące się szkolnictwem wyższym, opracowały procesy zapewnienia jakości nauczania i oceny nadzorowane przez Quality Assurance Agency for Higher Education (QAA). Przewiduje się, że oceny dokona kilka jednostek. W Wielkiej Brytanii od stycznia 2005 roku ocenę taką można włączyć w program szkolnictwa podyplomowego albo przeprowadzić ją indywidualnie. W celu zapewnienia spójności świadczonych usług wszyscy farmaceuci pragnący świadczyć usługi MUR będą musieli przejść proces oceny i go zaliczyć, bez względu na wcześniejsze wykształcenie podyplomowe. Instytucje szkolnictwa wyższego są zobowiązane wystawić indywidualne świadectwo świadczenia usług na satysfakcjonującym poziomie, wspieranym przez daną instytucję regulującą sprawy farmaceutyczne w danym kraju.

Wszyscy kandydaci poddający się ocenie muszą być zarejestrowanymi farmaceutami z ważnym prawem wykonywania zawodu aptekarza oraz udokumentowanym odbyciem właściwej liczby kursów w ramach szkoleń ciągłych, toteż przyjmuje się, że prowadzą praktykę zgodnie z wymogami Kodeksu Etycznego oraz właściwego ustawodawstwa. Kompetencje związane z powyższym nie podlegają zatem ocenie.

Ramy edukacji do uzyskania uprawnień do usługi przeglądu lekowego podzielone są na trzy główne grupy, obejmujące pięć kompetencji. Każda kompetencja związana jest z instrukcjami behawioralnymi (oceną zachowań), które tworzą podstawę oceny całkowitej.

Wiedza kliniczna i farmaceutyczna

W procesie zdobywania uprawnień do prowadzenia usługi MUR najistotniejsze jest wykazanie się wiedzą z zakresu farmacji klinicznej i praktyki aptecznej, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta. Farmaceuta musi posiadać wiedzę dotyczącą praktycznego zastosowania farmakoterapii, czyli umiejętność oceny czy dane schematy leczenia są właściwe wobec danej jednostki chorobowej oraz musi być pouczony co do prawnych zasad ochrony danych osobowych pacjenta.

Farmaceuta musi umieć stosować wytyczne i standardy towarzystw kardiologicznych, diabetologicznych czy endokrynologicznych oraz wykazać się umiejętnością biegłego korzystania z baz danych oraz wytycznych lokalnych i krajowych. Wymogiem są też umiejętności dotyczące kontaktu z pacjentem – pomocne w indywidualnej ocenie jego sytuacji i preferencji. Farmaceuta – na podstawie dostępnych informacji – musi zapewnić choremu odpowiednią dawkę, schemat dawkowania i formę leku.

Czemu służy akredytacja na świadczenie usług przeglądu lekowego w Wielkiej Brytanii?

Usługa przeglądu lekowego (MUR) świadczona przez farmaceutę ma pomóc pacjentom w efektywniejszym zarządzaniu lekami. To pierwsza i najważniejsza zaawansowana usługa w zakresie ram umownych farmacji społecznej, wprowadzająca założenia opieki farmaceutycznej do brytyjskich aptek. Obejmuje okresowe przeglądy stosowania leków u pacjentów przyjmujących duże ilości leków (minimum 3 leki na choroby przewlekłe) przez okres 3 miesięcy, a także interwencje przeprowadzane w przypadku istotnego problemu z receptą.

Przegląd lekowy wprowadził rząd, aby pomóc pacjentom w efektywniejszym stosowaniu leków. Celami są poszerzenie wiedzy pacjenta oraz poprawa współpracy lekarza z chorym i stosowania leków poprzez:

• ustalenie aktualnej listy przyjmowanych przez pacjenta leków, a także określenie jego świadomości i doświadczenia w ich zażywaniu;
• określenie, omówienie i rozwiązanie problemu związanego z nieprawidłowym lub nieskutecznym stosowaniem leków;
• zidentyfikowanie efektów niepożądanych oraz interakcji lekowych, które mogą wpływać na przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta;
• poprawę efektywności klinicznej i kosztowej przepisywanych leków oraz ograniczenie ilości odpadów medycznych.

W ramach MUR farmaceuta dokonuje przeglądu stosowania leków, aby się upewnić, że pacjent wie, dlaczego takie właśnie leki mu przepisano i jak uzyskać największe korzyści z leczenia. Farmaceuta identyfikuje problemy i – jeśli to konieczne – informuje o nich lekarza, który przepisał leki. Umożliwia to wskazanie wszelkich kwestii problematycznych oraz przygotowanie zaleceń w ramach planu działania uzgodnionego z pacjentem, przy użyciu odpowiedniej dokumentacji wykorzystywanej do MUR. Korzyści związane z tą usługą wpływają pozytywnie na przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów, co z kolei prowadzi do lepszych wyników leczenia.

Apteki mogą się domagać wynagrodzenia z budżetu państwa za ukończenie MUR, co miesiąc wypełniając specjalny formularz refundacji. Pracodawca może poprosić farmaceutę o zdobycie akredytacji, co jest korzystne, jeśli ten zamierza pracować w aptece ogólnodostępnej.

Jaka akredytacja jest wymagana do świadczenia usług przeglądu lekowego?

Regulacje dotyczące świadczenia usług w ramach MUR zostały w Wielkiej Brytanii określone w wytycznych kształcenia wyznaczonych przez odpowiednik naszego Ministerstwa Zdrowia w porozumieniu z organizacjami regulującymi kwestie zawodowe oraz prawne. Przed każdą instytucją dokonującą oceny umiejętności świadczenia usługi MUR farmaceuta musi wykazać, że dysponuje wymaganymi umiejętnościami i osiągnął kompetencje wymagane przez Pharmaceutical Services Negotiating Committee (PSNC), tj. że:

• dysponuje właściwą wiedzą kliniczną;
• rozumie przepisy dotyczące MUR;
• potrafi zastosować ww. przepisy podczas dokonywania MUR;
• potrafi odpowiednio wypełnić formularz MUR.

Jakie wymogi prawne trzeba spełniać?

Apteka, która chce zostać zakontraktowana do prowadzenia MUR, musi spełniać następujące wymagania prawne:

• mieć podpisany kontrakt z lokalnym NFZ;
• poświadczyć, że farmaceuta będący jej kierownikiem ma certyfikowane uprawnienia do prowadzenia przeglądu;
• natychmiast po podpisaniu kontraktu z NFZ przesłać do niej kopię certyfikatu; niezbędne jest dysponowanie pokojem konsultacji;
• przechowywać dokumentację przez 2 lata;
• w przypadku uznania tego za konieczne – przechowywać dodatkowe informacje kliniczne bądź inne związane ze zdrowiem pacjenta (jest to dodatkowa możliwość).

Jaki jest format oceny do prowadzenia przeglądu lekowego, dokonywanej przez uniwersytety w Wielkiej Brytanii?

• Każdą część oceny należy wykonać w wyznaczonym czasie.
• Każda część oceny dotyczy kluczowych obszarów procesu MUR.
• Każda część jest poprzedzona wstępem, który wyjaśnia zakres oraz proces oceny obejmujący jej dany etap. Jeśli nie wiesz, jak przeprowadzić ocenę on-line, wstęp zawiera przykłady mechanizmów IT, które musisz wykorzystać w danej części.

Tabela. Etapy oceny przeglądu lekowego

• Etapy należy przeprowadzać po kolei. Każdy trzeba zaliczyć, aby przejść do kolejnego.
• Od momentu rozpoczęcia masz co najmniej 49 dni na ukończenie całego procesu oceny. Po upływie tego okresu proces trzeba zacząć od początku.
• Po zakończeniu każdej części otrzymasz informację, czy została ona zaliczona, czy też nie.
• Niektóre pytania sklasyfikowano jako ‘istotne’. Wiedzę ocenianą w tych pytaniach uznaje się za niezbędną. W przypadku udzielenia nieprawidłowej odpowiedzi na istotne pytanie, dana część nie zostaje zaliczona. Nie otrzymasz informacji, które pytania były istotne, ale po zakończeniu danej części dowiesz się, że udzieliłeś na nie odpowiedzi prawidłowej.

Co w przypadku niezaliczenia którejś części testu?

Jeśli farmaceuta nie zaliczy którejś części, po jej zakończeniu otrzyma taką informację. Po upływie 6 dni można ponownie podejść do zaliczenia danej części i kontynuować proces oceny. Ta „wymuszona” przerwa daje możliwość zastanowienia się nad swoimi potrzebami edukacyjnymi i podjęcia odpowiedniego samokształcenia. Pomaga również utrzymać integralność oceny. Jeśli trzykrotnie nie zaliczy się którejś części, to po „wymuszonej” przerwie proces oceny należy rozpocząć od nowa, zaczynając od części pierwszej.

Określanie grupy docelowej, którą należy objąć przeglądami lekowymi

W Wielkiej Brytanii od października 2011 r. co najmniej 50% przeglądów lekowych musi obejmować pacjentów należących do jednej z poniższych krajowych docelowych grup osób, które:

• cierpią na chorobę układu oddechowego;
• przyjmują leki wysokiego ryzyka (z krajowej listy);
• niedawno zostali wypisani ze szpitala, gdzie zmieniono im leki.

Kolejne grupy docelowe zostaną określone po wstępnym wdrożeniu. Zmiana ta została wprowadzona, aby mieć pewność, że usługi MUR będą świadczone tym pacjentom, którzy najbardziej na nich skorzystają. Ponadto zapewnia gwarancję, że usługa wykonywana jest na wysokim poziomie, oferuje korzystny stosunek jakości do ceny oraz ma na uwadze dobro pacjentów.

Zestawienie kompetencji i obowiązków farmaceuty ubiegającego się o prawo do świadczenia usługi przeglądu lekowego

• Właściwa wiedza kliniczna i farmaceutyczna wymagana w MUR z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta. Oznacza to posiadanie wiedzy z zakresu świadczenia usług MUR i skutecznej realizacji, włączając w to zgodę pacjenta, ochronę danych i poufność.
• Stosowanie bieżącej bazy danych oraz stosownych wytycznych lokalnych i krajowych.
• Uwzględnianie indywidualnej sytuacji i preferencji pacjenta.
• Zapewnianie odpowiedniej dawki, schematu dawkowania i formy leku na podstawie dostępnych informacji.
• Przekazywanie właściwych zaleceń dotyczących zarządzania lekami, obejmujące zamawianie, uzyskiwanie i przyjmowanie/stosowanie leków.

Umiejętność wyboru i przekazania zaleceń terapeutycznych dotyczących bezpieczeństwa pacjenta, skuteczności klinicznej i opłacalności, co oznacza:

• identyfikowanie i wskazywanie priorytetów oraz podejmowanie działań po analizie istotnych klinicznie interakcji lek-lek, lek-pacjent i lek-schorzenie,
• identyfikowanie i odpowiadanie na potrzebę stałego monitorowania skuteczności i działań niepożądanych,
• zapewnienie rekomendacji terapeutycznych z uwzględnieniem skuteczności klinicznej i korzystnego stosunku korzyści z leczenia do jego kosztów.

Umiejętności identyfikacji, uzyskania dostępu, oceny i wykorzystania pisemnych źródeł informacji, co oznacza:

• uzyskiwanie dostępu do pisemnych informacji z właściwych i aktualnych źródeł,
• umiejętną ocenę dostępnych informacji pisemnych,
• podsumowanie i ustalenie kolejność kluczowych kwestii, którymi należy się zająć w ramach procesu przeglądu stosowania leków.

Umiejętności dojścia do porozumienia z pacjentami. Instrukcje zachowań dotyczące uzyskania informacji, co oznacza:

• wykorzystywanie stosownych technik w celu uzyskania istotnych informacji bezpośrednio od pacjenta, włączając historię przyjmowania leków (Rp., OTC i środków uzupełniających) oraz zrozumienia i opinii pacjenta na ich temat,
• gromadzenie informacji ze wszystkich źródeł, w tym uzyskanych bezpośrednio od pacjenta i formułowanie kluczowych wniosków,
• dochodzenie do porozumienia z pacjentem na podstawie głównych wniosków w sprawie działań wymaganych po MUR oraz priorytetowych rekomendacji dla internisty,
• identyfikowanie i realizacja potrzeby właściwego informowania pacjenta o jego lekach oraz innych źródłach wsparcia terapii.

Prowadzenie dokumentacji i stosowne komunikowanie rekomendacji uzgodnionych z pacjentem w sposób terminowy, co oznacza:

• dokumentowanie procesu MUR oraz powiązanych z nim konsekwencji w sposób zwięzły i za pomocą wzorów obowiązujących w danym kraju,
• wykazanie wiedzy o roli innych specjalistów w zakresie opieki zdrowotnej i społecznej oraz wykorzystanie właściwych dróg kierowania do specjalisty.
• formułowanie zaleceń, przejawianie zrozumienia ograniczeń MUR, w szczególności niekompletnego charakteru dostępnych informacji.

Stosunek do pacjenta oraz stworzenie zapotrzebowania na usługę farmaceutyczną

W 11-letnim doświadczeniu w prowadzeniu MUR w Wielkiej Brytanii najważniejsze jest to, że początkowo pacjenci mało chętnie reagowali na zaproszenie farmaceuty do pokoju konsultacji. Bardzo ważny jest sposób, w jaki MUR zostanie im opisany na samym początku. Tu na pewno przyda się moje doświadczenie jako farmaceuty brytyjskiego upoważnionego do prowadzenia MUR w 2006 roku przez Uniwersytet w Manchesterze.

Przede wszystkim trzeba zaznaczyć, że najważniejsze w całej usłudze są zdobycie zaufania i uznania pacjenta oraz właściwe rozpoczęcie rozmowy inicjującej, często też – zaproszenie małżeństwa lub pary do rozmowy. Przejście pacjenta z części ekspedycyjnej apteki do specjalnie przystosowanej przestrzeni przeznaczonej do konsultacji było okupione dużym stresem dla mnie jako farmaceuty i zaskoczeniem ze strony pacjenta. Miało to miejsce w roku 2005, kiedy w Wielkiej Brytanii zaczął obowiązywać Nowy Kontrakt Apteczny (ang: New Pharmacy Contract). Pacjenci po prostu nie wiedzieli, czego się spodziewać. Jednak wraz ze wzrostem liczby spotkań przez lata te relacje się poprawiły, wyznaczając zupełnie nowy kierunek budowania wizerunku farmaceuty jako doradcy. W 2015 roku, kiedy opuszczałem Wielką Brytanię, pacjenci sami prowadzili mnie do pokoju konsultacji, chcąc korzystać z MUR.

Wypełnienie i przekazanie pacjentowi formularza z opisanymi lekami

Do MUR w Wielkiej Brytanii kwalifikuje się pacjentów, którzy stosują co najmniej 3 leki na chorobę przewlekłą przez 3 miesiące. Pracujemy na wystandaryzowanym formularzu MUR pochodzącym od PSNC (Pharmacy Services Negotiating Committee). Pacjent przyjmujący co najmniej 3 leki na receptę na chorobę przewlekłą spotyka się z farmaceutą, który wypełnia listę leków na podstawie wywiadu. Pacjent otrzymuje informację, że farmaceuta przejrzy wszystkie stosowane leki i sprawdzi, czy są odpowiednio, bezpiecznie i świadomie przyjmowane. Często porównywano MUR do okresowego przeglądu samochodu. Bardzo dobrze oddawało to istotę rzeczy i samego przeglądu.

Jeśli pacjent poinformuje, że jest pod opieką lekarza i nie potrzebuje tej usługi, należy mu powiedzieć, że jest to przegląd dotyczący wyłącznie leków, a nie porada lekarska, podkreślając, iż farmaceuta to specjalista właśnie od leków.

Pytania są zawarte w formularzu, jednak nie zawsze uda się je zadać bez problemów. W Polsce nie przechowujemy dokumentacji medycznej w aptece, dlatego proces jest znacznie bardziej skomplikowany niż w Wielkiej Brytanii. Podczas naszego pilotażu poprosiliśmy wcześniej pacjentów o to, aby dobrze się do tego spotkania przygotowali. W cyklu spotkań organizowanych przez Okręgową Izbę Aptekarską w Warszawie z Warszawskim Klubem Seniora, poprosiliśmy o to, by seniorzy wzięli ze sobą wszystkie przyjmowane leki oraz – w miarę możliwości – zapisali wszystkie inne preparaty, których przynieść na spotkanie nie mogli.

Celem usługi MUR są następujące kwestie:

• sprawdzenie, czy pacjent wie, jak prawidłowo stosować leki,
• sprawdzenie, czy pacjent wie, jakie jest przeznaczenie każdego zaleconego przez lekarza preparatu,
• omówienie z pacjentem, w jaki sposób leki powinny być przyjmowane,
• omówienie przyczyn, dla których dane leki muszą być przyjmowane,
• ustalenie, czy pacjent stosuje przepisane mu leki,
• identyfikacja wszelkich czynników wpływających na prawidłowość stosowanej farmakoterapii,
• rozpoznanie działań niepożądanych mogących być skutkiem przyjmowanych leków,
• identyfikacja leków, które nie powinny być dłużej stosowane,
• omówienie schematu dawkowania, zgodnie z którym pacjent przyjmuje leki,
• wiedza pacjenta dotycząca stosowanych leków,
• zgodność przyjmowania leków z zaleceniami lekarza (ang. compliance issue),
• optymalna forma leku,
• ocena, czy stosowane leki rzeczywiście działają,
• omówienie, czy występują działania niepożądane stosowanej farmakoterapii,
• identyfikacja rodzajów zażywanych leków OTC oraz z zakresu medycyny alternatywnej,
• omówienie powtarzających się przerw w przyjmowaniu leków.

Warto sprawdzić też działania niepożądane określonych grup leków, takie jak:

• kaszel po inhibitorach konwertazy angiotensyny (ang. angiotensin-converting-enzyme inhibitors – ACEI),
• obrzęki po antagonistach wapnia,
• nudności i zmęczenie po digoksynie,
• hiponatremia i spadek ciśnienia tętniczego po diuretykach,
• krwawienie z przewodu pokarmowego i niewydolność nerek po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ) (w przypadku stosowania ACEI i diuretyków),
• zaparcia i nadmierna sedacja po opioidach (dieta i rekomendacja dla pacjenta),
• biegunka po inhibitorach pompy protonowej (IPP),
• bezsenność po selektywnych inhibitorach wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI),
• objawy cholinolityczne po lekach przeciwdepresyjnych.

Podczas rozmowy z pacjentami musimy w sposób bardzo szczegółowy – w nawiązaniu do powyższych zagadnień – odhaczać wszystkie pozycje w formularzu, zadając pytania, które są w nim zawarte. W mojej praktyce zawsze rozpoczynam od pytania: Czy wie Pani/Pan, na co jest ten lek?, pokazując pacjentowi opakowanie. Następnie pytam o powody, dla których chory nie przyjmuje leków, oraz poruszam standardowe kwestie rutyny dnia codziennego, które wpływają na przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami lekarza.

Aktywne zachęcanie pacjentów do przeglądu lekowego

Najważniejszym elementem MUR jest typowanie pacjenta. Od 2013 roku w Wielkiej Brytanii przeglądami lekowym są przeglądy celowane (targeted MUR). Kluczowe jest zatem aktywne typowanie pacjentów na podstawie stosowanych przez nich grup leków, takich jak leki przeciwzakrzepowe, leki moczopędne, statyny, leki przeciw nadciśnieniu, astmie czy POChP.

Pięćdziesiąt procent przeglądów musi być opartych na modelu celowanym z uwagi na jego duże korzyści – podczas realizacji recepty albo odbioru preparatu na drugi dzień, bądź (najlepsza opcja, która polecam na podstawie własnego doświadczenia) umawianie się na konkretny termin.

Pacjent może być zaproszony na konsultację, np. słowami: „Nazywam się Piotr Merks, jestem farmaceutą i chciałbym Panią/Pana zaprosić na rozmowę – chcę porozmawiać o lekach, jakie Pani/Pan stosuje”. Z uwagi na brak w Polsce dokumentacji medycznej pacjenta (DMP),  najlepszym sposobem w przypadku polskich pacjentów był duży nacisk na to, aby pacjenci wcześniej przygotowali leki do przeglądu. W Wielkiej Brytanii, kalendarz spotkań jest bardzo ważny.

Pytania, które trzeba zadać pacjentowi, mają kluczowe znaczenie. Należy też zaznaczyć, że MUR nie jest przeglądem klinicznym (o czym wspomniano już w wcześniej), musi mieć on więc bardzo podstawowy charakter, aby w żaden sposób nie był utożsamiany z wizytą u lekarza.

Grupa numer jeden to pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe, takie jak np. warfaryna (tu poruszamy kwestię międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (ang. international normalized ratio – INR), diety i interakcji z lekami OTC. Jeśli lek został przepisany po raz pierwszy, to na pewno warto powiedzieć o niezmienianiu diety w sposób nagły. Jeśli chodzi np. o statyny, to z reguły pytamy o skurcze w nogach bądź drętwienia, charakterystyczne dla właśnie dla tych leków oraz o picie soku grapefruitowego przez pacjenta. W przypadku leków moczopędnych ważne jest to, aby je przyjmować w godzinach porannych. Tym pacjentom, którzy np. stosują preparaty moczopędne rano i wieczorem, trzeba przypomnieć, że ostatnia dawka nie może być zażyta po godzinie 18.

Wyznaję zasadę, aby pacjentów umawiać wcześniej na konkretny dzień i godzinę, a pracę w aptece dostosować tak, aby były to godziny jak najmniej „zatłoczone” i panował mały ruch. Wtedy będziemy mieć dość czasu na rozmowę. W pierwszej fazie MUR wymagają go dość dużo, ale po kilku latach doświadczenia staje się to dość proste, bo już wiemy, o co pytać.

Przegląd nie może być przeprowadzony pod nieobecność pacjenta, na podstawie samej tylko listy leków z recept. Dlatego potrzebny jest formularz zgody pacjenta na udział w MUR, który musi być załączony do finalnego wywiadu.

Jakie wymogi prawne trzeba spełniać

Zadaniem farmaceuty jest utrzymanie swobodnej atmosfery i partnerskiej relacji podczas rozmowy z pacjentem, jednak nie można przy tym zapominać o kwestiach formalnych wynikających z wymogów Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych (GIODO, a od 26 maja – PUODO). Wszystkie rekomendacje dla pacjenta trzeba zapisać w rubryce „plan działania” (action plan). Notowanie całego przebiegu rozmowy nie jest konieczne. Można to oczywiście robić we własnym zakresie, jeśli jest taka potrzeba, w oddzielnym zeszycie czy notatniku, z datą spotkania jednak nie jest to konieczne z uwagi na gromadzącą się „papierologię”. Takie postępowanie daje pacjentowi poczucie, że został wysłuchany i sprzyja budowaniu zaufania.

Podsumowując MUR, należy omówić wnioski i zalecenia, skupiając się tylko na kilku najistotniejszych problemach lekowych, takich jak: sposób przyjmowania, dawkowanie, przed jedzeniem, w trakcie czy po nim, oraz – w przypadku przeglądów celowanych – udzielić porady w zakresie diety i stylu życia. Część opisująca plan działania jest bardzo istotna i powinna być starannie wypełniona przez farmaceutę.

Rekomendacja lekarska

Tego typu działanie jest bardzo istotne w modelu brytyjskim. Rekomendacja od farmaceuty musi być wysłana do lekarza tylko wtedy, gdy rzeczywiście trzeba coś zmienić. Są to na przykład następujące przypadki: pomimo dobrze przeprowadzanej inhalacji kortykosteroidami wziewnymi pacjent nadal ma niekontrolowane objawy astmy, czyli stosowanie szybkodziałającego bronchodylatora salbutamolu więcej niż 3 razy w tygodniu; forma leku doustnego jest źle dobrana i pacjent nie może go połknąć, bo powoduje niemożliwie do pokonania działania niepożądane. Bardzo ważnym elementem są zresztą relacje z lekarzami, dlatego warto poczynić starania, by poznać ich osobiście, dbając, by już na wstępie te stosunki dobrze się układały. Na koniec warto podkreślić, że niektóre przychodnie życzyły sobie otrzymywać wyniki przeglądu, inne w ogóle tego nie chciały, jeszcze inne oczekiwały tylko zbiorczego powiadomienia w tabeli na koniec każdego miesiąca.

Zalecenia dla pacjenta

Pacjent otrzymuje zalecenia farmaceuty spisane prostym językiem, np.: „Proszę brać ten lek 30 minut przed jedzeniem”, „Proszę zachować co najmniej 4-godzinny odstęp między kwasem alendronowym, a wapniem” „Proszę brać NLPZ po posiłku”, „Omeprazol proszę przyjmować pół godziny przed jedzeniem”.

Problemy lekowe

Najczęściej identyfikowane problemy to:

• nieprawidłowa dieta w przypadku przyjmowania leków przeciwzakrzepowych,
• niewłaściwe przyjmowanie pochodnych sulfonylomocznika,
• stosowanie bez potrzeby leków „osłonowych” po zaprzestaniu terapii lekami przeciwzapalnymi,
• brak świadomości, które leki są istotne dla prawidłowego leczenia,
• przyjmowanie niepotrzebnych i nieskutecznych leków (np. hepatotropowych w miejsce wymaganej modyfikacji diety) oraz suplementów, sildenafilu i nitratów,
• złe techniki inhalacji,
• zażywanie NLPZ przez chorych na astmę i POChP,
• drżenie mięśni po statynach,
• niewłaściwa substytucja generyczna, czyli nieprawidłowo zamieniane leki.

Powszechne jest też:

• stosowanie diuretyków wypłukujących potas bez suplementacji potasem,
• błędne czasowo przyjmowanie leków moczopędnych,
• przyjmowanie preparatów tyroksyny na pełen żołądek wraz z suplementami,
• niezrozumienie zasad stosowania steroidów w postaci kremów na choroby skóry,
• niestosowanie się do zaleceń lekarza ze względu na irracjonalne obawy przed działaniami niepożądanymi leków (dotyczące głównie statyn czy steroidów).

Nadużywanie NLPZ to w Polsce czy Wielkiej Brytanii prawdziwa plaga, której podstawą jest błędne przekonanie pacjenta o ich działaniu, i częste przyjmowanie dawek subterapeutycznych. Pacjenci nierzadko mają problemy z doborem pory zastosowania leku, tu wsparcie Lekolepek wydaje się niezbędne.

dr n. farm. Piotr Merks

Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku

Collegium Medicum w Bydgoszczy

piotr.merks@cm.umk.pl