Francuska farmacja

Ostatnie lata przyniosły nam wiele głębokich zmian w farmacji. W 2011 roku uchwalono ustawę refundacyjną, w 2017 roku zmaterializowały się zapisy „Apteki dla Aptekarza”, a w 2021 roku - Ustawa o Zawodzie Farmaceuty. W dyskusji o tym, jak ma wyglądać nasz zawód, pojawia się wiele pomysłów. Warto przyjrzeć się innym, ugruntowanym wzorcom pokazującym, w jakim kierunku ewoluuje farmacja na świecie.

Francja kojarzy nam się z ekskluzywną stolicą, wybitnym malarstwem czy lazurowym Wybrzeżem. Nieczęsto jednak kojarzymy ten kierunek ze wzorcem, który moglibyśmy wykorzystać w postrzeganiu zmian, jakie muszą zajść w farmacji w Polsce.

Czytaj także: Ustawa o zawodzie farmaceuty [tekst ustawy]

Co warto wiedzieć o farmacji i aptekach we Francji?

Republika Francuska jest dużym, europejskim krajem, który posiada również terytoria zamorskie. Kontynentalną część kraju, tak zwaną Francją Metropolitalną zamieszkuje około 65 000 000 mieszkańców. Według danych L'Ordre National des Pharmaciens (odpowiednik naszej Naczelnej Izby Aptekarskiej) 1 września 2021 roku we Francji funkcjonowało 21001 aptek .

Średnio na jedną aptekę przypada tu 3087 mieszkańców, a od 2010 roku do 2018 roku zamknęło się 1220 aptek. Rok 2018 był rekordowy pod tym względem, zamknięto bowiem 226 aptek. Taki trend wydaje się hamować: 219 zamknięć miało miejsce w 2019 roku, a 196 w roku 2020.

L'Ordre National des Pharmaciens zrzesza 73830 farmaceutów, z czego spora część nie jest związana z aptekami. Studia farmaceutyczne trwają od 6 do 9 lat w zależności od wybranej specjalizacji. W toku kształcenia uzyskuje się uprawnienia farmaceuty szpitalnego, „biologa” o kompetencjach właściwych w Polsce dla diagnostów laboratoryjnych, czy wybiera farmację apteczną. Z ciekawostek należy wspomnieć, że w procesie kształcenia farmaceuta uzyskuje również tytuł grzyboznawcy.

Na przestrzeni ostatniej dekady zawód farmaceuty przeszedł we Francji istotne zmiany i oprócz klasycznej ekspedycji apteki oferują wiele usług nazywanych „misjami”. Zmiana z funkcji sprzedażowej na usługową budziła wiele pytań o ich wpływ na stabilność finansową placówek, rekompensatę za nakłady dostosowawcze i wycenę nowych aktywności: L'économie des officines à l’épreuve des nouvelles missions .

Pomimo tych wszystkich obaw widać jednak, że przy dobrze zaplanowanych zmianach są one korzystne dla aptek i dają pacjentom możliwość uzyskania wielu potrzebnych usług.

Czytaj także: Opieka farmaceutyczna w świetle ustawy o zawodzie farmaceuty oraz Michał Byliniak: opieka farmaceutyczna nie jest wyścigiem .

Zaobserwować można więc pewne podobieństwa między Polską i Francją, a ich kwintesencją jest permanentny brak lekarzy. Statystycznie w 2018 roku na 1000 mieszkańców w Polsce przypadało 2,4 praktykujących lekarzy, w tym czasie we Francji - 3,2 (za ciekaweliczby.pl na podstawie danych OECD „Health at a Glance: Europe 2020”).

Obserwując ewolucję farmaceutów francuskich widać, że jednym z głównych architektów tych zmian jest Pan Gilles Bonnefond. Farmaceuta, właściciel apteki w Montelimar, który w 2001 roku był współzałożycielem L'USPO-Union des Syndicats de Pharmaciens d’Officine - Porozumienia Związków Farmaceutów Aptecznych. Pan Bonnefond przez ponad 10 lat pełnił funkcję Prezydenta L'USPO, przewodnicząc działaniom Związku.

Polscy farmaceuci mogą kojarzyć nagranie sporządzone przez WHO, w którym Pan Bonnefond opowiada o kompetencjach farmaceutów, widzimy tu też aptekę w Montelimar:

https://www.youtube.com/watch?v=GAxIjzJzhfU

Chcąc prawdziwie opowiedzieć o aptekach we Francji nie sposób tego zrobić nie rozmawiając z Panem Bonnefond.

Karolina Wotlińska-Pełka : Panie Bonnefond, jakie usługi są najpopularniejsze we francuskich aptekach?

Gilles Bonnefond : Mamy pandemię, a więc najpopularniejszymi misjami są szczepienia i badania przesiewowe. To są bardzo konkretne czynności. Szczepimy przeciwko grypie, przeciw COVID-19 i wykonujemy testy antygenowe. Oprócz tego w ramach TROD wykonujemy testy różnicujące infekcje gardła - sprawdzamy, czy jest bakteryjna, czy wirusowa. Na tej podstawie możemy dobrać leki zgodnie z protokołem. (Zgodnie z rozporządzeniem z 01.08.2016 roku farmaceuci we Francji mogą wykonać trzy badania przesiewowe, niestanowiące badań z zakresu biologii medycznej takie jak test orientacji diagnostycznej na paciorkowce tzw. TROD, różnicujący patogen wywołujący infekcje gardła, testy przesiewowe na grypę i badania przesiewowe na cukrzycę w ramach prowadzonych kampanii - przypisek autora).

Karolina Wotlińska-Pełka : Wiemy, że szczepienia w aptekach to bardzo udana aktywność. Co stoi za sukcesem szczepień w Państwa aptekach?

Gilles Bonnefond : Celem wyjściowym było poprawienie zasięgu szczepień w populacji. Kiedy dostęp do szczepień zapewniają farmaceuci, jest on o wiele łatwiejszy. Wizytę u lekarza wybieramy, gdy jesteśmy chorzy. Kiedy chodzi o profilaktykę, pacjenci wybierają wygodniejszą wizytę w aptece. Planując szczepienie, musimy być zdrowi, więc nie ma sensu umawiać się z lekarzem. W konsekwencji szczepienia w łatwo dostępnych aptekach są bardzo popularne. Taka forma nie wymaga długiego czasu oczekiwania na wizytę lekarską. Farmaceuta po prostu jest dostępny. Ta usługa jest też popularna wśród aptekarzy, bo otrzymują każdorazowo wynagrodzenie za szczepienia.

Karolina Wotlińska-Pełka : Rozumiem, są to więc usługi sezonowe. A co z innymi czynnościami? Czy wykonujecie Państwo serwisy długofalowej opieki?

Gilles Bonnefond : Tak, angażujemy się w to, co zabiera więcej czasu, ale jest bardzo ważne w strategii na przyszłość i wspieramy wywiadami pacjentów z chorobami przewlekłymi. Kiedy odwiedza nas pacjent z cukrzycą, nadciśnieniem, chory onkologicznie ważne jest, by przedyskutować z nim zaleconą farmakoterapię. Musimy wiedzieć, czy pacjent rozumie, jak działają zalecone leki, czy stosuje je regularnie i prawidłowo. Jeśli pacjent nie ma problemów lekowych i dobrze stosuje leki, to nie powstają problematyczne efekty wtórne. Oznacza to, że wspieramy przestrzeganie prawidłowego leczenia.

W efekcie farmaceuta to nie tylko ktoś, kto będzie wydawał leki, ale kto zadba również o to, by terapia była idealnie dopasowana i perfekcyjnie zastosowana. Stajemy się uprzywilejowanym rozmówcą pacjenta i jesteśmy realnie odpowiedzialni za kontynuację leczenia. Te wywiady apteczne są finansowane. Zrobiliśmy je w wypadku antykoagulantów i to zadziałało bardzo dobrze. Widzimy problemy ze stosowaniem zależnym od wartości diagnostycznych. Nie zawsze jest ono prawidłowe. (Na przykład w wypadku warfaryny i dawkowania zależnego od INR - przypisek autora).

Wykonujemy też taki serwis astmatyczny, bo astma we Francji jest niedostatecznie kontrolowana. Wiemy, że mamy nawet 20% pacjentów, którzy nieprawidłowo zażywają leki. Przyjmują je tylko w czasie zaostrzenia objawów, ale nie biorą ich w sposób ciągły.

Karolina Wotlińska-Pełka : Pojawia się więc rola edukacyjna, jaką Państwo spełniacie.

Gilles Bonnefond : Tak, mamy tutaj prawdziwy problem edukacji. By leczenie było efektywne, pacjent powinien wiedzieć, jak ważne jest regularne stosowanie leków. Wspieramy też tak wszystkie osoby starsze, które przyjmują wiele substancji, co może wynikać z kilku chorób, na jakie cierpią. Jest to usługa tzw. bilansu, który wykonujemy z pacjentem. W trakcie rozmowy oceniamy, jakie bierze leki, ile, czy robi to regularnie i oceniamy potencjalne interakcje. Bilans pozwala sprawdzić, czy pacjent nie zażywa kilku leków z tą samą substancją, szczególnie kiedy odwiedza kilku lekarzy. Zwracamy uwagę na dawkowanie i wiek pacjenta. Kiedy mamy np. 80 lat to nasze nerki czy wątroba metabolizują już leki inaczej. Oceniamy więc, czy leki w stosowanych dawkach nie obciążają pacjenta, czy nie ma interakcji przy wielolekowości, sprawdzamy regularność stosowania i wykonujemy inwentaryzację. Wskazujemy, czy warto byłoby coś zmienić, odstawić jakiś lek czasowo i co działałoby najlepiej i przedstawiamy takie opracowanie lekarzowi. Lekarz ma zawsze decydujące zdanie i to on podejmuje decyzję na podstawie naszej opinii farmaceutycznej.

Karolina Wotlińska-Pełka : Doniesienia medialne wskazują na rolę serwisu onkologicznego. Państwo macie już taką usługę w aptekach, czy w takim razie będzie rozszerzana?

Gilles Bonnefond : Tak, będziemy prowadzić pacjentów onkologicznych, stosujących leki doustne w szerszym zakresie. Będziemy wspierać tych pacjentów nie tylko w sprawie problemów lekowych, ale wszystkich konsekwencji, jakie wynikają z choroby nowotworowej. Po pierwsze więc trudności lekowe, ale i problemy organizacyjne, rodzinne związane z leczeniem. W tym zakresie będziemy przeprowadzać wywiady, prowadzić badania przesiewowe, uczestniczyć w profilaktyce i wspierać pacjenta w domu. Te czynności też będą finansowane.

Karolina Wotlińska-Pełka : Patrząc na zmianę, jaka nastąpiła w aptekach we Francji widać, że to bardzo korzystne dla pacjentów. Ten proces wymagał jednak dekady. Dlaczego to tyle trwało?

Gilles Bonnefond : Zajęło nam to tyle czasu, bo potrzebowaliśmy fundamentu. Prawo, które zdefiniowało rolę aptekarza, obowiązuje od 2010 roku. Tak, to już 11 lat, ale pozwoliło nam to zapisać w Kodeksie Zdrowia Publicznego, jakie są misje farmaceuty. Mówimy, że farmaceuta może wykonywać badania przesiewowe, zajmować się profilaktyką i wspierać pacjenta na wielu etapach. Może to być farmaceuta wyznaczony przez pacjenta i wejść w koordynację opieki, ponieważ został do tego wybrany. Może to też być farmaceuta wskazany przez lekarza i za jego zgodą dostosowywać dawki niektórych leków, modyfikować leczenie zgodnie z zatwierdzonymi protokołami.

Podstawą było więc zapisanie pozytywnej roli farmaceuty w prawie. Od tej pory nie kwestionowano już naszej pozycji i kiedy udało się to zbudować, to krok po kroku pojawiały się nowe zadania. Reagując na potrzeby społeczne, pokazaliśmy, co możemy zaoferować i to materializowało się w kolejnych tekstach, dekretach prawa.

Karolina Wotlińska-Pełka : A jak minął Panu dzisiejszy dzień w aptece?

Gilles Bonnefond : Dziś wykonaliśmy prawie 70 szczepień przeciw COVID-19 i 50 badań przesiewowych. Przez resztę czasu robiliśmy to, co zwykle - wydawaliśmy leki, wystawialiśmy recepty i... (Pan Bonnefond się śmieje) witaliśmy turystów, bo pomimo pandemii mamy sporo turystów. Prawie połowa naszej działalności to badania przesiewowe i szczepienia w zakresie COVID-19. To dobrze, bo to sprowadza ludzi do apteki, daje obraz, że farmaceuta jest pracownikiem opieki zdrowotnej, że farmaceuta szczepi. Kiedy kwalifikuję do szczepienia, przeprowadzam badanie, a kiedy podajemy wynik testu, wskazujemy czy dana osoba jest pozytywna, czy negatywna, stawiamy też diagnozę .

(Zgodnie z definicją zawartą w Kodeksie Zdrowia Publicznego L. 1411-11, farmaceuci są pracownikami służby zdrowia, których kompetencje obejmują też profilaktykę, badania przesiewowe, diagnostykę, leczenie i monitorowanie pacjentów w zakresie opisanym w innych aktach prawnych. Są to tzw. misje pierwszorzędowe - przypisek autora).

A to całkowicie zmienia pozycjonowanie farmaceuty, które zwykle było sprowadzone do postrzegania nas w roli drobnego kupca, który siedzi w swoim kącie. Aby przeanalizować farmakoterapię, farmaceuta nie może być handlowcem. Dlaczego nie umieściliśmy leków w sklepach, jeśli to handel? My robimy coś przeciwnego i nadajemy nowy kierunek. Walczymy z trendem utowarowienia leków. Zdrowie to nie biznes a coś, co należy powierzyć wykwalifikowanym i odpowiedzialnym profesjonalistom.

Karolina Wotlińska-Pełka : Czy nacisk na rolę usługową odpowiada też pacjentom?

Gilles Bonnefond : Proszę spojrzeć, jak sprawdziły się szczepienia. Zaczynaliśmy cztery czy pięć lat temu ze szczepieniami przeciw grypie. Zauważono, że to znacznie zwiększyło wskaźnik szczepień. W przypadku COVID-19 to zajęło już mniej czasu i po około dwóch miesiącach zaczęliśmy szczepić w aptekach. To zadziałało bardzo dobrze, pacjenci bardzo chętnie do nas przychodzą też na badania przesiewowe. Ponad połowa testów na COVID-19 jest dziś we Francji przeprowadzana w aptekach. (30.07.2021 r. wykonano we Francji prawie 900000 testów, z czego połowę w aptekach – przypisek autora) .

Minęliśmy więc biologów. W 14000 na 21000 aptek oferowane są testy antygenowe do badania przesiewowego COVID-19 z wynikiem po kwadransie i to się bardzo dobrze sprawdza. Władze publiczne liczą na apteki, liczą na nas i my odpowiadamy na to zapotrzebowanie. Obowiązuje u nas przepustka zdrowotna (Pass sanitaire - obejmuje zaświadczenie przejścia pełnego cyklu szczepień lub negatywny wynik testu przeciw COVID-19 - dopisek autora) i mogą się pojawić inne rozwiązania, jakie będą wymagały naszych umiejętności. Aptekarze wykonują tę pracę, zmieniając całkowicie nasz zawód.

Karolina Wotlińska-Pełka : Co Państwo widzielibyście w przyszłości? Jak chcecie dalej rozwijać swoją pracę?

Gilles Bonnefond : Na pewno chcemy wprowadzić wszystkie szczepienia dla dorosłych i młodzieży do aptek. To traktuję już jako pewnik. Będziemy też dalej rozwijać serwisy wywiadów i wspierać badania przesiewowe. Myślę, że robimy coś bardzo ciekawego, jak w innych krajach na podstawie testów pokazujących poziom cholesterolu, aptekarz włącza statynę. I w tym kierunku powinniśmy podążać. Kiedy ktoś przychodzi do apteki z przeziębieniem, drobnym problemem skórnym, bólem gardła czy zaczerwienionymi oczami, to niekoniecznie potrzebuje diagnozy medycznej. We Francji mówimy: najpierw skonsultuj się z farmaceutą.

Jeśli ktoś np. upadnie na ulicy i przychodzi się skonsultować, co ma dalej zrobić, to my jesteśmy pierwszymi, którzy kierują pacjenta - czy ma wykonać prześwietlenie, czy skonsultować się z lekarzem, czy wystarczy jakiś preparat stosowany doraźnie. To nie jest biznes, ale usługa farmaceutyczna, która musi być wspierana, nadzorowana, promowana, rozwijana i nagradzana. Ostatecznie przez to wynagrodzenie i bezpieczeństwo, jakie dają usługi farmaceutyczne, będzie określone, jak daleko będą sięgać nasze kompetencje i zadania dla społeczności.

Przy naszym braku pracowników medycznych musimy zorganizować system opieki zdrowotnej wokół tych, którzy są, kontynuują pracę i zawsze są do dyspozycji ludności.

Karolina Wotlińska-Pełka : Czy jest coś, czego życzyłby Pan polskim farmaceutom? W tym roku, po 30 latach, zyskaliśmy ustawę, która definiuje nasz zawód.

Gilles Bonnefond : Życzę Wam powodzenia i odwagi. Nie wahajcie się, by wejść w system opieki zdrowotnej. Wykorzystujcie swoje umiejętności i bądźcie otwarci na potrzeby społeczne.

Ewolucja roli apteki ze sprzedażowej na usługową

Doświadczenia francuskie pokazują, że ewolucja roli apteki ze sprzedażowej na usługową może się udać. Czy ta dekada była jednak pasmem sukcesów? W wielu wywiadach Pan Bonnefond podkreślał, że reformy cenowe z 2015 i 2016 roku nie były dobrze zaplanowane i obejmowały zbyt skromne finansowanie aptek. W 2017 roku wprowadzono 11 poprawkę w Kodeksie Zdrowia Publicznego, regulującą opłaty za wydawanie leków i misje farmaceutyczne. To rozwiązanie poparło L'USPO, jako jeden z najważniejszych reprezentantów aptekarzy, który musi wyrazić swoje zdanie o planowanych zmianach w sektorze na poziomie Zgromadzenia Narodowego Francji. Poprawki z 2015 i 2016 nie uzyskały takiego poparcia Związku.

Groteskowe prawo jako efekt „pustynnienia medycznego”

W 2010 roku we Francji rozdzielono marżę sprzedażową od opłat usługowych. Pierwotnie wprowadzono opłatę dyspensyjną w wysokości 1 euro doliczaną do każdego opakowania leku obejmującego miesięczną kurację. Pojawiły się też wtedy pierwsze usługi farmaceutyczne, które miały pomóc małym, peryferyjnym aptekom. Utrzymują się one w około 80% z obrotu lekami refundowanymi, których ceny rosły przy spadającej marży. Problem pogłębiało „pustynnienie medyczne”.

Jak bardzo ten problem jest głęboki, pokazuje dekret miejski uchwalony w lutym 2020 roku przez 9 burmistrzów wiejskich Departamentu Sarthe. Dekret zabraniał „chęci skorzystania z pilnego dostępu do opieki zdrowotnej”, a nawet ulegania wypadkowi czy poważnej chorobie. Treść prawa była groteskowa, ale miała zwrócić uwagę na problem dostępu do opieki zdrowotnej. W niektórych regionach Francji apteki są jedynymi placówkami pełniącymi taką funkcję. Pojawiło się też ROSP, czyli Celowe Wynagrodzenie Zdrowia Publicznego za wydawanie leków generycznych.

Katalog czynności podejmowanych przez farmaceutów francuskich obejmuje też „telesoin”, rodzaj telekonsultacji, gdzie w aptecznym gabinecie, pacjent i aptekarz, konsultują leczenie z lekarzem. To odpowiedź na brak kadry lekarskiej.

Francuskie apteki w dobie pandemii

Francja jest krajem ludzi pragmatycznych. W dobie COVID-19, gdy pojawiła się potrzeba produkcji płynów dezynfekujących, mogliśmy przeczytać o paryskiej aptece Delpech, która podjęła się ich sporządzania. W tym celu zamknięto jedną z ulic Paryża, Rue Mignon, która została zagospodarowana na potrzeby apteki. Dzięki temu dostarczała ona 10000 litrów płynów dziennie, obsługując inne apteki, szpitale, straż, policję czy domy opieki. Dystrybucja masek odbywała się również przez apteki. Odgrywają one we Francji coraz większą rolę. Finansowane usługi stanowią istotny element przychodu aptek, ale jak widać, muszą one być finansowane odpowiednio.

Podsumowanie

We Francji istnieje różnorodność aptek. Widzimy małe, lokalne, które Pan Bonnefond wskazuje jako najbardziej wartościowe dla pacjenta i duże, wręcz gigantyczne - jak paryska apteka w Forum des Halles, której powierzchnia sięga 2050 metrów kwadratowych. Zmiany finansowania korelują z wysokością marży i ilością zamykanych we Francji aptek. Od 2017 roku za sprawą 11 poprawki, sytuacja ekonomiczna wydaje się powoli dla aptek poprawiać, a Pan Bonnefond w jednym z wywiadów stwierdził, że „ C'est pas fini ”: To jeszcze nie koniec .