Bezpieczeństwo podawania leków dzieciom w praktyce farmaceuty szpitalnego

Ze względu na wiek dzielimy pacjentów na:

REKLAMA

Tabl. 1. Podział na grupy wiekowe

REKLAMA

Biorąc pod uwagę anatomię warto podkreślić, że noworodki mają krótkie kończyny dolne, długi tułów, a głowa stanowi aż ¼ długości ciała. Masa ciała ulega podwojeniu do 5 miesiąca życia, zaś do  12 miesięca życia masa ciała potraja się. Długość ciała do pół roku wzrasta o 2,5 centymetra na miesiąc. Układ szkieletowy noworodka składa się z mniejszej ilości tkanki kostnej niż tkanki chrzęstnej, zaś przyrost tkanki mięśniowej zachodzi pod wpływem hormonu wzrostu i insuliny. Między 6 a 12 rokiem obserwujemy znaczną poprawę koordynacji ruchowej, spowodowaną zakończeniem procesu mielinizacji włókien nerwowych. Skóra dziecka jest słabiej unaczyniona, unerwiona, zawiera więcej wody niż skóra osób dorosłych. Ze względu na niewielkie wydzielanie sebum jest bardziej podatna na wysychanie.  Do końca pierwszego roku u dzieci następuje rozwój nerek. Parametry procesu filtracji kłębuszkowej i absorbcji u dzieci od drugiego roku życia są zbliżone do parametrów osób dorosłych. Wartości ciśnienia tętniczego zmieniają się u dzieci wraz z wiekiem. [1]

Tabl. 2. Wartość ciśnienia w zależności od wieku

Losy leków na etapie wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu, wydalania są specyficzne ze względu na fizjologię dzieci. Posiadają one mniejszą powierzchnię przewodu pokarmowego. U dzieci występuje między innymi mniejsze wytwarzanie kwasu solnego i pepsynogenu, wolniejsza perystaltyka oraz opóźnione opróżnianie żołądka. Na przykład wchłanianie amoksycykliny jest wolniejsze, zaś wchłanianie potasu, chlorków – następuje szybciej. Noworodkom nie należy podawać wysypanej zawartości kapsułek, gdyż w ten sposób znosi się ochronne działanie otoczek tych leków przed działaniem inaktywującym soku żołądkowego. Wchłanianie przez skórę jest zwiększone, zdarzają się zatrucia po stosowaniu kwasu borowego, kamfory czy kwasu salicylowego.

U dzieci występuje zwiększona ilość wody w organizmie oraz mniejsza zawartość tłuszczu. Stężenie leków hydrofilnych jest mniejsze. Zwiększona jest toksyczność leków kationowych, które wiążą się z alfaglikoproteiną (na przykład lidokainy czy bupiwakainy). Zwiększona jest także przepuszczalność barier tkankowych, zwłaszcza bariery krew-mózg.

U noworodków występuje hipoalbuminemia, może też wystąpić żółtaczka jąder podstawy mózgu, ponieważ niektóre leki, na przykład sulfonamidy posiadają zdolność wypierania bilirubiny z połączeń z białkami.

Biotransformacja wielu substancji jest u dzieci upośledzona. Znanym przykładem jest niedostateczne sprzęganie u dzieci chloramfenikolu z kwasem glukuronowym, co powoduje „zespół szarego dziecka”. Charakteryzuje się on wiotkim porażeniem, zapaścią krążeniową, szarością powiek. Warto zwrócić uwagę, że aktywność enzymów mikrosomalnych może wzrosnąć w przypadku podawania matkom induktorów enzymatycznych (takich jak fenobarbital). Tę właściwość fenobarbitalu (indukcję enzymatyczną) stosuje się zresztą leczniczo, poprzez podawanie go dzieciom w celu pobudzenia metabolizmu wątrobowego i zmniejszenia stężenia bilirubiny. [2]

Jesień i zima to pory, podczas których w szpitalach i poradniach lekarze odnotowują najwyższą zachorowalność na zapalenie oskrzeli.  Chorują głównie dzieci w wieku do dwóch lat i w wieku szkolnym. Chorobę tę wywołują wirusy RS (czyli syncytialny wirus nabłonka oddechowego), koronawirusy, rinowirusy, metapneumowirusy. Etiologia tego zakażenia jest zatem typowo wirusowa. Zadaniem farmaceuty w takiej sytuacji jest nadzór nad optymalizacją farmakoterapii oraz dbanie o właściwą farmakoekonomikę szpitala. Leczenie antybiotykiem należy rozważyć w przypadku epidemii krztuśca albo w sytuacji przedłużania się kaszlu do ponad 14 dni. Istotna jest właściwa diagnostyka i właściwe różnicowanie z zapaleniem płuc. Za pomocne uznane są takie objawy jak: przyspieszony oddech, tachykardia (przyspieszona akcja serca), ogniskowe zmiany osłuchowe i gorączka. W leczeniu zapalenia płuc stosuje się antybiotyki. Za istotne uważa się postępowanie zgodne ze Szpitalną Polityką Antybiotykową, która ma na celu zwiększenie bezpieczeństwa małych pacjentów oraz zmniejszenie nadużywania antybiotyków. [3]

Z uwagi na niewystarczającą ilość pediatrycznych postaci leku lekarze często przepisują leki recepturowe. Leki te charakteryzują się małą objętością dawki jednorazowej, łatwością podania. Należą do nich półstałe, stałe i płynne postacie leku.

Na oddziałach szpitalnych często stosuje się dawki pediatryczne w postaci proszków rozsypanych w opłatki skrobiowe. Przygotowanie tej postaci leku recepturowego w dawkach pediatrycznych wymaga posiadania odpowiedniej jakości wag z aktualną legalizacją, skontrolowania dawek, precyzyjnego odważenia, wykwalifikowanego personelu, przestrzegania zasad bezpieczeństwa oraz stosowania odpowiednich procedur wytwórczych. Należy pamiętać, że kontakt z niektórymi substancjami może nieść za sobą poważne konsekwencje, dlatego powinny zostać podjęte odpowiednie środki ochrony (maseczki, rękawiczki, fartuchy). Spironolakton, karbamazepina – związki, które są często przygotowywane na oddziały pediatryczne w postaci proszków należą do grupy II NIOSH (Narodowy Instytut Higieny i Bezpieczeństwa Pracy) i spełniają jedno lub więcej kryteriów substancji niebezpiecznych (toksyczne, mutagenne, rakotwórcze). Substancje te stanowią niebezpieczeństwo dla kobiet i mężczyzn starających się o dziecko oraz dla kobiet karmiących i w ciąży. [4]

W pediatrii dość często lekarze, głównie izby przyjęć, spotykają się z pacjentami cierpiącymi na  chorobę zakaźną wywołaną przez roztocze Sarcoptes scabiei, zwaną świerzbem. Samice świerzbowca mają zdolność drążenia tuneli w warstwie rogowej, pozostawiają za sobą grudki kału i składają jaja. Larwy dojrzewają po 14-17 dniach na powierzchni skóry, po wcześniejszej migracji z powierzchownej warstwy naskórka. Na skórze pojawiają się pęcherzyki, grudki obrzękowe, nadżerki, strupy. U zainfekowanych pacjentów występuje świąd głównie w godzinach wieczornych. U niemowląt i małych dzieci zmiany skórne manifestują się również na twarzy i owłosionej skórze głowy, skóra jest nadmiernie wysuszona. Farmaceuta szpitalny może zaproponować lekarzom zastosowanie dwóch maści recepturowych. Powinien również zwrócić uwagę, że z punktu widzenia chronofarmakologii nie można pominąć stosowania ich w godzinach wieczornych, gdy zaostrzają się objawy kliniczne. Pierwszą z nich podajemy na twarz i szyję.

Rp.

Vit. D3 40 000 j.m.

Vit. A 30 000 j.m.

Aq. destil. 20,0

Lekobaza ad 100,0

MDS: 2 x dziennie na twarz i szyję

Druga powinna być aplikowana na kończyny, skórę tułowia – jest to pasta siarkowa (stężenie jej powinno różnić się odpowiednio do wieku):

Rp.

Sulf. ppti 5.0 (10,0 – 15,0 – 20,0)

Eucerini 30,0

Pastae zinci ad 100,0

MDS: 2 razy dziennie przez 5 dni [5]

Leki recepturowe odgrywają w pediatrii ważną rolę. Jednak z punktu widzenia faramkoekonomiki szpitala, jeśli dostępny jest dany lek gotowy w potrzebnej dawce, zaleca się podanie pacjentowi leku gotowego.

W pediatrii opakowania do leków są bardzo dokładnie dobierane w zależności od drogi podania leku oraz jego postaci. Najczęściej stosowane są opakowania bezpośrednie, które mają kontakt z produktem leczniczym. Należą do nich:

• butelki wykonane ze szkła (zaletami opakowań szklanych jest ochrona przed światłem – barwione szkło, szczelne dla gazów i par) lub tworzywa sztucznego (zaletami są odporność na korozję, elastyczność, słabe przewodnictwo ciepła) z płaskim dnem i z szyjką, przeznaczone do substancji płynnych doustnych, zewnętrznych;
• słoiki ze szkła lub tworzywa sztucznego, przeznaczone do preparatów stałych, półstałych (kapsułki, tabletki, proszki);
• saszetki z tworzywa sztucznego, papieru, przeznaczone do proszków, granulatów, tabletek musujących, maści, transdermalnych systemów terapeutycznych;
• fiolki głównie ze szkła, przeznaczone do leków pozajelitowych;
• ampułki do płynów pozajelitowych.

W preparatach pediatrycznych występują również elementy ułatwiające prawidłową aplikację leku (łyżeczki, kroplomierze, pipetki, strzykawki doustne, kieliszki). Należy zwrócić uwagę na właściwe aplikowanie leków pediatrycznych przez rodziców, którzy powinni podawać dany preparat miarkami dołączonymi do leku. Istotną formą ochrony leków pediatrycznych przed dziećmi są zamknięcia zabezpieczające przed dziećmi (child-resistant containers). Występują w trzech formach:

• Ściśnij i przekręć – squeeze-turn
• Naciśnij i przekręć – press-turn
• Zamknięcie szyfrowe – combination lock [6]

W pediatrii często podaje się leki jako „off-label” (poza wskazaniem), nie wszystkie substancje lecznicze są zarejestrowane z przeznaczeniem dla dzieci. Zdarza się również, że podaje się daną substancję w innej postaci leku niż opisana jest w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL). Każda próba podania leku w innej postaci, dawce lub inną drogą niż opisaną w ChPL wymaga zebrania odpowiednich materiałów naukowych, potwierdzających zasadność i skuteczność takiego podania. Materiały te powinny być przedstawione Komisji Bioetycznej, która to ustosunkowuje się do danych materiałów i udziela, bądź nie czasowej zgody na podjęte działania. [7] Na przykład tiopental, pochodna kwasu barbiturowego o szybkim i krótkim działaniu nasennym podawana jest w pediatrii off-label w postaci czopków.

Ważnym elementem w leczeniu dzieci na oddziałach szpitalnych jest zapewnienie odpowiedniej jakości wyrobów medycznych, które będą spełniały wymogi bezpieczeństwa. Opis przedmiotu zamówienia powinien być szczegółowy i uwzględniać różnorodność rozmiarów kaniul dożylnych czy rurek do intubacji. Wyroby medyczne powinny być  sprawdzane pod względem prawidłowego opakowania (wyroby jałowe) czy parametrów takich jak „wolne od ftalanów”.

Rola farmaceuty pracującego w szpitalu pediatrycznym, bądź posiadającego w swojej placówce oddziały dziecięce powinna polegać na zwróceniu szczególnej uwagi na to, aby czynności apteki były na jak najwyższym poziomie. W tym celu autorka opracowała Projekt optymalizacji bezpieczeństwa terapii w pediatrii. Składa się on z trzech części. Pierwsza dotyczy pracy personelu medycznego na oddziałach. Zawiera wytyczne, które powinny być przestrzegane przez pielęgniarki i lekarzy.

Personel medyczny, pracujący na oddziale powinien zwracać szczególną uwagę na:

• staranne wypisywanie nazw leków i dawek;
• uwzględnienie numeru PESEL lub daty urodzenia pacjenta;
• podawanie leków za pomocą miarek, znajdujących się przy opakowaniach;
• stosowanie terapii zgodnej z wytycznymi znajdującymi się w receptariuszu;
• przechowywanie leków w odpowiedniej temperaturze z uwzględnianiem stabilności preparatów;
• przygotowywanie leków na oddziale zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Wytwarzania;
• gromadzenie odpowiedniej dokumentacji medycznej odnośnie podania off-label;
• kontakt z farmaceutą szpitalnym;
• zwiększenie świadomości wśród rodziców na temat profilaktyki chorób.

Druga część projektu dotyczy apteki szpitalnej. Wykwalifikowany personel apteki, zwłaszcza szpitali pediatrycznych powinien zwracać szczególną uwagę na:

• kontrolę dawek, legalizację wag, warunki przechowywania preparatów leczniczych;
• zachowanie odpowiednich warunków bezpieczeństwa pracy personelu podczas przygotowywania niektórych substancji w recepturze pediatrycznej (np. spironolakton);
• kontrolę dokumentacji i zgód Komisji Bioetycznej odnośnie stosowania leków off-label;
• racjonalizację terapii antybiotykowych (Szpitalna Polityka Antybiotykowa);
• udzielanie informacji odnośnie działania, interakcji, działań niepożądanych leków, wyrobów medycznych;
• kontrolowanie decyzji GIF;
• kontrolowanie właściwego opisu przedmiotu zamówień publicznych, spełniającego wymogi bezpieczeństwa;
• monitorowanie działań niepożądanych;
• sprawowanie cyklicznego nadzoru nad gospodarką lekową na oddziałach;
• szkolenie edukacyjne rodziców w zakresie naturalnych zasad profilaktyki przeziębień u dzieci.

Trzecia część projektu to ulotka dla rodziców:

Drogi rodzicu:

1. Stosuj leki z aplikatorami.
2. Przechowuj leki w odpowiedniej temperaturze.
3. Bierz udział w szkoleniach prowadzonych przez farmaceutów (np. na temat zwiększenia odporności dzieci).
4. Kontroluj daty ważność leków.
5. Przechowuj leki z dala od dziecka.
6. Wybieraj leki z zalecane przez specjalistów.
7. Stosuj leki zgodnie z dawkowaniem przepisanym przez lekarza.
8. Poinformuj farmaceutę o wieku swojego dziecka, to pomoże wybrać bezpieczny lek dla dziecka.
9. Pamiętaj, że farmaceuta zawsze służy pomocą i fachową wiedzą w razie pojawienia się wątpliwości co do przyjmowania leku.

W celu zwiększenia bezpieczeństwa farmakoterapii pediatrycznej personel medyczny powinien podnosić swoje kwalifikacje zawodowe, podejmując szkolenia, kursy specjalizacyjne. Szereg praktycznych wskazówek, cennych i pomocnych wiadomości można uzyskać podczas kursów specjalizacyjnych. Praca w szpitalu pediatrycznym znacznie wzbogaciła doświadczenia zawodowe autorki oraz zainspirowała do wdrażania projektu optymalizacji farmakoterapii w pediatrii również w innych szpitalnych posiadających oddziały dziecięce.

dr n.med., mgr farm. Natalia Wysocka-Sendkowska

Kierownik Apteki Szpitalnej

nwsendkowska@gmail.com

Piśmiennictwo:

[1] R. Jachowicz, Receptura apteczna, Warszawa 2015

[2] K. Orzechowska-Juzwenko,Farmakologia kliniczna ,Wrocław 2006

[3] E. Kuchar, Aktualne obowiązujące wytyczne w diagnostyce i terapii infekcji dróg oddechowych u dzieci, Klinika Pediatryczna vol 24 No 5, 2017

[4]  M. Galwas, M. Pośniak, Kryteria oceny narażenia, zawodowego na niebezpieczne substancje farmaceutyczne, Podstawy i Metody Oceny Środowiska Pracy 2006, nr 2(52),

[5] Ś M. Kuchciak-Brancewicz, Świerzb, wszawica, odczyny po ukąszeniu przez pluskwy, Klinika Pediatryczna Vol24 No 5

[6] M. Sznitowska „Farmacja stosowana technologia postaci leku” PZWL Warszawa 2017

[7] Wykład, dr farm. Hanna Jankowiak-Gracz