Trudności w sporządzaniu ex tempore zawiesin doustnych stosowanych w pediatrii.

Gdańsk, dn. 06.07.2016 r.

Redaktor Naczelny
Biuletynu
Okręgowej Izby Aptekarskiej

Szanowna/y Pani/e Redaktorze,

Zwracam się z  prośbą wydruku na łamach Państwa Biuletynu artykułu “Trudności w sporządzaniu ex tempore  zawiesin doustnych stosowanych w pediatrii”  autorów  M. Krzyżaniak i M. Sznitowska.
Jestem przekonana, że poruszony temat  jest ważny i publikacja tego artykułu  przez organy Okręgowych Izb Aptekarskich zachęci farmaceutów  do wydawania z  apteki już przygotowanej końcowej  płynnej  postaci leku, co w konsekwencji przysłuży się skuteczniejszej i bezpieczniejszej farmakoterapii pacjentów pediatrycznych.

Z poważaniem,

Kierownik Katedry i Zakładu Farmacji Stosowanej

prof. dr hab. n. farm. Małgorzata Sznitowska

Syropy są najpowszechniejszą doustną postacią leku dla dzieci. Stosowanie tej formy leku wskazane jest już od trzeciego miesiąca życia. Pod względem fizykochemicznym mogą to być roztwory np. Hydroxyzinum czy Eurespal albo zawiesiny np. Nifuroksazyd lub Nurofen. Zawiesiny występują w formie gotowej lub w postaci proszku / granulatu do bezpośredniego przygotowania przed użyciem. Forma granulatów / proszków do sporządzenia zawiesiny ex tempore przeznaczona jest dla substancji nietrwałych w środowisku  wodnym,  wśród których dominującą grupę stanowią antybiotyki tj. amoksycylina, samodzielnie lub z kwasem klawulonowym, klarytromycyna, azytromycyna czy cefalosporyny: I – wszej (cefaleksyna, cefadroksil) i II – giej (cefuroksym i cefaklor) generacji. Opakowaniem tej formy leku jest butelka szklana lub z tworzywa sztucznego, z dołączoną różnego typu miarką.

Podczas przygotowywania zawiesiny ex tempore z granulatu lub proszku pacjent może napotkać szereg niejasnych informacji. Najważniejsze problemy to:

1. Odczytanie właściwej ilości wody potrzebnej do sporządzenia preparatu.
2. Przygotowanie, odmierzenia i/lub poprawne dodanie wody.
3. Właściwe wymieszanie proszku z wodą.

Ten sam produkt leczniczy może występować w różnych wielkościach opakowań. Zdarza się, że w dołączonych do nich ulotkach producenci zbiorowo opisują przygotowanie wszystkich dostępnych wielkości opakowań tego preparatu (np. Sumamed forte 200mg/5ml, AzitroLEK 100mg/5ml). Znalezienie informacji o właściwej objętości wody, często pod presją czasu, może być kłopotliwe i skutkować złym odczytaniem, a w konsekwencji błędnym sporządzeniem leku. W celu uniknięcia pomyłek wytwórcy powinni umieszczać w instrukcji schemat przygotowania zawiesiny tylko dla danego opakowania.

Do sporządzenia zawiesiny należy użyć wody przegotowanej i ostudzonej do temperatury pokojowej. Niejednokrotnie pośpiech wynikający z konieczności szybkiego podania leku może skutkować dodaniem wody o zbyt wysokiej temperaturze, co unieczynni substancję aktywną lub zmieni lepkość zawiesiny, nawet do formy przypominającej pastę. Nieprzegotowana woda mineralna, bezpośrednio z butelki nie jest odpowiednia, gdyż zawiera zbyt dużo związków mineralnych, które mogą wchodzić w interakcję z substancjami leczniczymi lub pomocniczymi. Bardzo istotny jest także etap „rozluźnienia” granulatu, poprzedzający dodanie wody. Pominięcie tej czynności może spowodować powstanie zbitych, trudnych do usunięcia aglomeratów, a także niedokładne wymieszanie granulatu z wodą.

Dodanie przepisanej ilości wody nie zawsze jest proste. Producenci określają jej ilość albo do „kreski” albo w mililitrach,  bądź też wykorzystują obie z tych metod równocześnie. Informacja do „kreski” jest często niejednoznaczna, gdyż na opakowaniach jest szereg linii, oznaczeń czy kodów kreskowych, które mogą mylnie sugerować ten poziom, a „kreska” jest słabo widoczna. Określanie w mililitrach jest bardziej precyzyjne, jednak dodanie konkretnej objętości może być już problemem, np. odmierzenie „16,5 ml wody” (Sumamed)  czy „dwóch porcji po 22,5 ml” (Ceclor) może być dla pacjenta zbyt trudne na miarę możliwości domowych. Tylko nieliczni producenci dołączają miarki pozwalające od razu odmierzyć wymaganą ilość wody (Ryc. 1) lub dodatkowe buteleczki z przepisana ilością wody jaką należy dodać do zawiesiny ex tempore (Zinnat forte 250mg/5ml, nie zarejestrowany w Polsce). Częściej jednak wytwórcy sugerują, by dodać wodę za pomocą dołączonej strzykawki (np. 5 ml) przeznaczonej jednocześnie do podawania leku. Niestety wielokrotne pobieranie wody za pomocą strzykawki, w celu odmierzenia większej ilości niesie ryzyko pomyłki, w wyniku której zawiesina zostanie sporządzona nieprawidłowo. Przykładem niejasnej informacji jest również zapis w ulotce jednego z preparatów: należy „dodać w dwóch porcjach 53 ml przegotowanej, ostudzonej wody (do poziomu oznaczonego na butelce)” (Vercef 125mg/5ml   75 ml). Pacjent (rodzic lub opiekun) może być zdezorientowany, którą z tych dwóch informacji ma kierować się przede wszystkim.

Po dodaniu odpowiedniej ilości wody zawiesina powinna być bardzo dokładnie wytrząsana. Niestety zalecany przez producentów czas wytrząsania nie zawsze jest wystarczający do prawidłowego sporządzenia leku. Ponadto opakowanie z nieprzezroczystego tworzywa sztucznego lub szkła oranżowego także utrudnia wizualną ocenę, czy zawiesina jest poprawnie sporządzona. Nierównomierne wymieszanie obu faz zawiesiny zmienia końcowe stężenie substancji czynnej w gotowym preparacie i skutkuje niedokładnością dawkowania.     

Aby uniknąć problemów z wykonaniem powyższych czynności, farmaceuta powinien zaoferować sporządzenie zawiesiny w aptece za pomocą dostępnej wody oczyszczonej. Czynność ta nie powinna wynikać jedynie z dobrej woli aptekarza, lecz z obowiązku wobec pacjenta.

W większości krajów producenci antybiotyków, dla których należy przygotować zawiesinę doustną ex tempore, umieszczają w ulotce dla pacjenta informację, że „zawiesina doustna zostanie przygotowana przez lekarza, pielęgniarkę lub farmaceutę” (w Polsce dotyczy to preparatu AzitroLek 100mg/5ml). Doradza się nawet, by pacjent wrócił do apteki, jeżeli zostanie mu wydany proszek lub granulat. W wielu ulotkach nawet brak jest informacji jak przygotować zawiesinę, ponieważ uznaje się, że nie jest to informacja przeznaczona dla pacjenta. Czasami taka instrukcja znajduje się w ulotce, ale jest oznakowana wyłącznie jako skierowana do farmaceuty. W niektórych ulotkach podana jest skrótowo informacja o dodaniu wody, ale z zaznaczeniem, że to tylko na wypadek, gdyby pacjent nie otrzymał stosowanej pomocy ze strony personelu fachowego. W przypadku takich preparatów rejestrowanych w innych krajach dokładne informacje o sposobie przygotowania zawiesiny znajdują się przede wszystkim w Charakterystyce Produktu Leczniczego, a więc w dokumencie skierowanym do personelu fachowego. Można się więc zastanawiać, dlaczego w Polsce nie stosuje się takich rozwiązań. Przecież zdarzają się przez to liczne pomyłki w farmakoterapii dzieci. W ekstremalnych przypadkach opiekunowie dziecka podają proszek (a nie zawiesinę!) odmierzony w mililitrach wskazanych w tabeli dawkowania!

Szkoda, że podczas rejestracji produktów leczniczych tego typu nie wymaga się podania instrukcji w odpowiedni sposób (różnice dotyczą nawet tych samych produktów rejestrowanych przez tego samego producenta w kraju i zagranicą).

W obecnej sytuacji pozostaje nam tylko apelować do polskich farmaceutów, by zawsze proponowali sporządzenie zawiesiny przed jej wydaniem i jedynie w przypadku zdecydowanego sprzeciwu odbiorcy leku, rezygnowali z tej czynności. Z naszych doświadczeń wynika niestety, że zdarza się, iż pracownik apteki odmawia sporządzenia zawiesiny, nawet gdy jest poproszony przez pacjenta. Na Wydziale Farmaceutycznym w Gdańsku już od 10 lat promujemy taką prostą usługę farmaceutyczną ucząc studentów i prosząc ich o przekazywanie tej wiedzy starszym kolegom. Niestety bez skutku. Dlatego mamy nadzieję, że ten artykuł zachęci farmaceutów w Polsce do wykonywania czynności sporządzania pediatrycznych zawiesin z antybiotykami przed ich wydaniem z apteki. Oczywiście takie postępowanie powinno dotyczyć każdego proszku (lub granulatu) do sporządzania roztworu lub zawiesiny (doustnego lub do oka, a nawet na skórę) w opakowaniu wielodawkowym, ale w lekach pediatrycznych, często wydawanych, ma największe znaczenie. Ponadto farmaceuta informuje pacjenta o dalszych etapach postępowania z preparatem. W Polsce proces ten jest niestety rzadkością, a powyższy opis trudności jakie napotyka pacjent (często ich nieświadomy) powinien jeszcze bardziej uświadomić farmaceutom wagę przejęcia obowiązku sporządzania zawiesiny w aptekach.

mgr farm. Małgorzata Krzyżaniak, prof. dr n. farm. Małgorzata Sznitowska

Katedra i Zakład Farmacji Stosowanej, Gdański Uniwersytet Medyczny

 Al. Gen. J. Hallera 107, 80-416 Gdańsk

e-mail: msznito@gumed.edu.pl

Literatura:

1. Kluk, M. Sznitowska Problemy z przygotowaniem ex tempore zawiesin pediatrycznych, Farmacja Polska 2011, nr 9 str.573-576
2. Pharmindex Kompendium Leków 2016, UBM Medica
3. Ulotki preparatów w postaci proszków lub granulatów do sporządzania zawiesin:

1. Amotaks 500mg/5ml granulat do sporządzania zawiesiny doustnej
2. Augmentin, (400mg+57mg)/5ml, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej
3. AzitroLek 100mg/5ml, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej
4. Ceclor 125mg/5ml, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej
5. Sumamed Forte 200mg/5ml, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej
6. Vercef 125mg/5ml 75ml, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej
7. Zinnat Forte 250mg/5ml, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej