Jak efektywnie korzystać z wyników badań laboratoryjnych?
Bardzo ważną sprawą przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych jest wsparcie wynikami badań laboratoryjnych takich jak CRP czy poziom prokalcytoniny – bardziej wiarygodny ze względu na jej kinetykę (CRP cechuje się wolnym spadkiem w trakcie leczenia). Można również dodatkowo posiłkować się badaniem poziomu interleukiny 6.
Podczas antybiotykoterapii często zwraca się uwagę na MIC uważając, że powinno być jak najniższe, ale należy również mieć na uwadze bardzo ważny drugi parametr – BMQ na który już jedynie nieliczni zwracają uwagę (przy założeniu, że w ogóle jest podawany przez laboratorium). Może to być dużym błędem i skutkuje nieskutecznością terapii.
Jakie mogę być konsekwencje nieuwzględnienia farmakokinetyki leku w procesie terapeutycznym?
Klasycznym przykładem niewłaściwego łączenia leków, nieuwzględniającego kinetyki wydalania jest jednoczasowe podawanie furosemidu oraz meropenemu, który jest antybiotykiem eliminowanym drogą nerkową. Takie połączenie powoduje przyspieszoną eliminację chemioterapeutyku, co pod znakiem zapytania stawia efektywność kuracji ze względu na spadek jego stężenia we krwi. Problemem jest także narastanie oporności. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku stosowania witaminy C w iniekcjach, która poprzez zakwaszenie moczu może powodować przyspieszoną eliminację nerkową meropenemu, powodując zachwianie stężenia antybiotyku we krwi. Typowymi przykładami interakcji farmakokinetycznej jest także łączenie innych antybiotyków będących słabymi zasadami np. ceftazydymu czy ampicyliny ze składnikami zakwaszającymi mocz.
Podanie w krótkim odstępie czasu meropenemu z ambroksolem, jest także postępowaniem niewłaściwym i może powodować nieskuteczność terapii, ponieważ ze względu na działanie mukokinetyczne ambroksolu następuje dynamiczny wzrost objętości wydzieliny w drzewie oskrzelowym, co skutkuje zmniejszeniem stężenia antybiotyku w wydzielinie pokrywającej nabłonek oskrzeli.
Dodatkowo należy wspomnieć o tym, że problemem może być także niewłaściwy dobór antybiotyku pod kątem optymalnej penetracji do miejsca infekcji. Eliminuje to możliwość racjonalnego zastosowania niektórych antybiotyków w określonych typach zakażenia.
Czytaj także: Wzajemne relacje w zespołowym działaniu lekarza i farmaceuty.
Niewłaściwy nadzór nad hospitalizowanym pacjentem
Proszę sobie wyobrazić sytuację, w której pacjent na oddziale internistycznym leczony digoksyną przyjmuje w ciągu dnia preparaty z dziurawca, o których nie wspomniał w wywiadzie. Lekarz prowadzący ma trudności z wyregulowaniem pracy serca i ciśnienia krwi, ponieważ chory przyjmuje na własną rękę zioła. Chciałbym zwrócić uwagę, że składniki dziurawca (zespół hiperycyn) wchodzą w istotne interakcje przez wpływ na układy enzymatyczne CYP3A4 oraz CYP2C9 zmniejszając stężenie leku w osoczu, czyli jego formy aktywnej farmakologicznie… Efekt sobie można łatwo wyobrazić. Dotyczy to także innych leków metabolizowanych w tych układach takich jak amitryptilina, simwastatyna czy benzodiazepiny. Powyższa interakcja dotyczy bardzo wielu produktów leczniczych.
Kontrola nad lekami własnymi pacjenta
Podobny problem stwarza stosowanie preparatów rewitalizujących zawierających żeń-szeń na oddziałach geriatrycznych i internistycznych bez wiedzy personelu medycznego. Ten surowiec roślinny nasila działanie przeciwzakrzepowe takich leków jak warfaryna i acenokumarol, ale także nowszych generacji leków jak np. riwaroksaban. Posiada też silne właściwości wypierające leki z połączeń albuminowych, co powoduje wzrost stężenia leku rozpuszczonego w osoczu krwi, czyli jego aktywnej farmakologicznie frakcji. W przypadku leków przeciwzakrzepowych może mieć to tragiczne następstwa. Sygnałem ostrzegawczym powinien być pojawiający się krwotok z nosa lub wybroczyny podskórne. Podobny efekt mogą wywołać preparaty zawierające miłorząb japoński, który hamuje czynnik aktywujący płytki PAF, zwiększając ryzyko krwotoku, a dodatkowo w skojarzeniu z salicylanami daje częste wylewy do gałki ocznej.
Dlatego tak istotne są procedury szpitalne, zabraniające pacjentowi przebywającemu na oddziale stosowania samodzielnie leków i suplementów diety.
Interakcje z sokami owocowymi
Należałoby jeszcze wspomnieć o popijaniu leków sokiem grejpfrutowym czy pomarańczowym, co może przynieść fatalne skutki, ponieważ zawierają one furanokumaryny będące inhibitorami metabolicznymi upośledzającymi szlak metaboliczny CYP3A4. Prowadzi to do wzrostu stężenia leku we krwi i do nasilenia efektów ubocznych jego działania. Szacuje się, że zjedzenie jednego owocu pomelo, limonki, grejpfruta lub wypicie 200 ml soku powoduje bardzo istotne klinicznie zmiany. Szczególnie jaskrawym przykładem jest felodypina stosowana w nadciśnieniu tętniczym, której poziom może wzrosnąć nawet pięciokrotnie w stosunku do dawki wyjściowej po spożyciu tych soków.
O tym, jak ważne są procedury szpitalne
Inny przykład. Pacjentowi przygotowano w aptece szpitalnej krople oczne o działaniu przeciwgrzybiczym. Podczas aplikacji do worka spojówkowego doszło do poważnej infekcji, która zajęła obie gałki oczne. Zakażenie było wyjątkowo trudne do leczenia. Pacjent oskarżył szpital o nieprawidłowe przygotowanie leku w aptece szpitalnej (konkretnie – o niedochowanie zasad aseptyki), co w jego mniemaniu spowodowało zakażenie. W tym przypadku zadziałały procedury stosowane w aptece szpitalnej, polegające na częstej kontroli warunków jałowości loży laminarnej, w której wykonywane są leki. Szokujące w dalszych ustaleniach okazało się źródło zakażenia… Pacjent podczas aplikacji leku pomagał sobie zębami przy ściąganiu zatyczki, więc to on sam nadkaził preparat.
Czytaj więcej: Staż w Hiszpanii – prawdziwy wymiar Farmacji Szpitalnej.
