Najczęstsze przyczyny nieskuteczności terapii w lecznictwie zamkniętym

Przygotowując szpitale do przyjęcia wysokich standardów akredytacyjnych dotyczących obszaru farmakoterapii, podejmuje się działania zmierzające do zwiększenia efektywności prowadzonej terapii. Ma to poprawić bezpieczeństwo zarówno pacjenta, jak i personelu medycznego.

Dane z ubiegłego roku dotyczące powikłań polekowych u pacjentów leczonych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej pokazały, że w około 20% przypadków wiązały się one z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi. W tej sytuacji naturalną wydaje się próba analizy postępowań w lecznictwie szpitalnym, w którym polipragmazja może występować, ale powinna również spełniać najwyższe standardy dotyczące prawidłowego łączenia leków i terapii. Jeśli pacjent przyjmuje wiele leków w terapii skojarzonej, to wymagana jest tu daleko idąca koordynacja działań, co nie zawsze jest łatwe.

Czytaj także: Polipragmazja u pacjentów geriatrycznych. Problemy i rozwiązania.

Z czego wynikają najczęstsze błędy prowadzące do nieskuteczności terapii?

Można wymienić co najmniej kilka obszarów odpowiedzialnych za potencjalny brak spodziewanej skuteczności wdrożonego leczenia. Zaliczamy do nich:

• niewłaściwe zastosowanie zapisów kart charakterystyki produktu leczniczego,
• błędną interpretację wyników laboratoryjnych,
• brak uwzględnienia farmakokinetyki leku w procesie leczenia,
• niewłaściwy nadzór nad hospitalizowanym pacjentem,
• nieprawidłowe kojarzenie leków.

Jakich informacji dostarcza Karta Charakterystyki Produktu Leczniczego?

Specjaliści ochrony zdrowia bardzo często zbytnią uwagę przywiązują do Karty Charakterystyki danego leku. Chciałbym w związku z tym przypomnieć, że opiera się ona na pewnym standardzie, który bardzo często odbiega od realiów rzeczywistego przypadku. Przypomnijmy – tym standardem jest pacjent w wieku 24 lat, wzroście 170 cm i masie ciała 70 kg, bez obciążeń, ze zdrową wątrobą i nerkami. W większości przypadków nie ma on więc bezpośredniego przełożenia, a jedynie charakter orientacyjny.

Ponadto – jak można się przekonać – w ChPLu dla wielu wskazań mamy tylko jedno dawkowanie. Tymczasem częstym błędem jest stosowanie antybiotyków na kilogram masy ciała, chociaż właściwe jest uwzględnienie BMI pacjenta, a w przypadku dzieci – powierzchni ciała, co jest w zasadzie jedyną gwarancją dobrania prawidłowej dawki.

Kolejną istotną sprawą jest stan fizjologiczny pacjenta, chociażby ciąża, gdzie w zasadzie leczenie powinno być gruntownie zmodyfikowane. Charakterystyka nie odnosi się do wielu specyficznych przypadków takich jak pacjent otyły, z nałogami, chory na systemie zewnętrznym np. hemofiltracji czy ECMO.

Aby to zobrazować, przytoczę praktyczny, choć tragiczny przypadek. Do jednego ze szpitali trafiła kobieta w trzecim trymestrze ciąży z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Po laparoskopii i pobraniu wymazu, stwierdzono obecność Pseudomonas aeruginosa. Podano ceftazydym (bezpieczny w ciąży antybiotyk β-laktamowy) w dawce 2 gramy co 8 godzin, co wydawało się rozsądne na pierwszy rzut oka. Stan pacjentki jednak pogarszał się aż do piątej doby, kiedy to zmarła. Jaki zasadniczy błąd popełniono? W trzecim trymestrze mamy do czynienia z zaawansowaną już ciążą, która charakteryzuje się – z punktu widzenia farmakokinetyki – rozwinięciem zewnętrznego kompartmentu wolno wymiennego. U kobiety znacząco wzrosła objętość dystrybucji, a dodatkowo zwiększył się klirens leku, czego nie wzięto pod uwagę. W efekcie pacjentka otrzymywała subterapeutyczną dawkę antybiotyku, co doprowadziło do tragedii. Właściwe postępowanie powinno polegać na wczytaniu się w wyniki i zwiększeniu dawki antybiotyku, zawężając przedział dawkowania.

Jest to bardzo znamienny przykład, jak bardzo farmakokinetyka leku może się zmieniać w konkretnych stanach organizmu, dlatego właśnie nie należy kurczowo trzymać się zapisów charakterystyki.

Czytaj więcej: Apteka Szpitalna – co tam się dzieje?