W dniach 30.05.2021-27.06.2021 w ramach Międzynarodowego Programu Staży Zawodowych dla polskich farmaceutów organizowanego przez Naczelną Izbę Aptekarską i Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria farmaceuci z Polski obserwowali pracę farmaceutów klinicznych Szpitala Uniwersyteckiego Son Espases w Palmie w Hiszpanii.
Szpital ten posiada IV – najwyższy stopień referencyjności, co świadczy o jego wysokim wyspecjalizowaniu. Liczy ponad 750 łóżek i 26 sal operacyjnych, a każdego roku zespół 5000 specjalistów udziela tam świadczeń dla ponad 32 000 pacjentów hospitalizowanych, 550 000 pacjentów ambulatoryjnych, przeprowadza 24 000 interwencji chirurgicznych oraz pomaga w 15 000 przypadkach nagłych. Co istotne, w tym nowoczesnym podmiocie leczniczym, farmacja kliniczna jest dziedziną, która ma swoją ugruntowaną i wyraźną rolę w procesie terapeutycznym.
Farmacja kliniczna w Hiszpanii jest jednym z podstawowych i sprawnie funkcjonujących elementów opieki zdrowotnej. Zespół farmaceutów klinicznych pracujących w hiszpańskich szpitalach na co dzień wykonuje szereg czynności związanych z opieką nad pacjentem hospitalizowanym. Jednym z aspektów ich pracy jest współpraca z oddziałem Intensywnej Terapii. Oddział Intensywnej Terapii jest szczególną jednostką, która prowadzi najbardziej skomplikowaną i najbardziej dynamiczną farmakoterapię, a przypadki kliniczne są najcięższe i najbardziej wymagające. Polifarmakoterapia dotyczy niemal każdego pacjenta, konieczność dostosowywania dawek do aktualnego stanu klinicznego oraz konieczność podawania leków w postaci infuzji wymagają szerokiej wiedzy farmakologicznej, dlatego obecność farmaceuty w środowisku Oddziału Intensywnej Terapii powinna być i jest standardem.
W wielospecjalistycznym szpitalu Uniwersyteckim Son Espases w Palmie na Majorce Oddział Intensywnej Terapii podzielony jest na 5 pododdziałów: kardiochirurgiczny, kardiologiczny, neurologiczny, ogólny i przejściowy po 8 łóżek na każdym z nich. Pracuje tutaj dwóch farmaceutów klinicznych, którzy wydelegowani zostali do tych zadań z ponad 20-osobowego zespołu farmaceutów klinicznych pracujących na terenie całego szpitala. Ich codzienna praca w środowisku oddziału obejmuje trzy podstawowe obszary: antybiotykoterapia, weryfikacja ordynacji lekarskiej oraz nadzór nad sporządzaniem leków dożylnych.
Stan pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii: niewydolność narządowa a także skomplikowane procedury medyczne, jak wentylacja mechaniczna, terapia nerkozastępcza, płynoterapia, czy żywienie pozajelitowe może wpływać na farmakokinetyczne właściwości antybiotyków. Standardowe dawkowanie leków przeciwdrobnoustrojowych może w takich stanach klinicznych być niewystarczające do osiągnięcia celu terapeutycznego, czyli do poprawy przeżywalności pacjentów z zakażeniami. Dlatego obowiązkiem farmaceutów klinicznych pracujących na Oddziale Intensywnej Terapii w szpitalu Son Espases jest indywidualizacja antybiotykoterapii w ramach terapii monitorowanej stężeniami. Farmaceuci kliniczni samodzielnie prowadzą antybiotykoterapię monitorowaną dla wankomycyny, aminoglikozydów oraz worykonazolu. Korzystając z elektronicznej ordynacji lekarskiej identyfikują codziennie pacjentów, którzy otrzymują ww. leki oraz zlecają pomiar ich stężenia we krwi zgodnie z wystandaryzowanymi wytycznymi farmakoterapii monitorowanej. Na podstawie uzyskanego wyniku pomiaru samodzielnie dostosowują dawkę leku w szpitalnym systemie ordynacji leków, a odpowiednią informację o podjętych działaniach odnotowują w elektronicznej karcie historii choroby pacjenta. Analizę parametrów farmakokinetycznych pacjenta przeprowadzają przy użyciu aplikacji PKS, która działa na zasadzie analizy Bayesa. Co istotne w szpitalu Son Espases, antybiotyk może być podany pacjentowi dopiero po zatwierdzeniu zlecenia przez farmaceutę klinicznego. Nie bez znaczenia w tym zakresie pozostaje fakt, że usługi farmacji klinicznej w tym szpitalu świadczone są 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu, co umożliwia ciągłość monitorowania terapii oraz natychmiastową, specjalistyczną reakcję w razie nagłej zmiany stanu pacjenta.
Innym elementem działalności farmaceutów klinicznych w zakresie antybiotykoterapii stosowanej jest czynny udział w pracach interdyscyplinarnego zespołu ds. ogólnokrajowego programu ochrony antybiotyków PROA. Celem zespołu ds. PROA jest optymalizacja antybiotykoterapii, redukcja przypadków ich niewłaściwego stosowania oraz tworzenie lokalnych, właściwych schematów leczenia. W szpitalu Son Espases zespół składający się z lekarza mikrobiologa, lekarza chorób zakaźnych, lekarza anestezjologa, lekarza pediatry oraz dwóch farmaceutów, na podstawie analizy danych retrospektywnych obejmujących: wskazania, czas terapii, drogę podania oraz wynik badania mikrobiologicznego zidentyfikował problem lokalnego nadużycia antybiotyków z grupy karbapenemów oraz leków przeciwgrzybiczych innych niż flukonazol. Stąd podczas codziennych spotkań zespołu, omówione zostają wszystkie przypadki stosowania ww. leków przeciwinfekcyjnych z całego szpitala. Zespół w składzie jak powyżej ocenia zasadność stosowania karbapenemów, leków przeciwgrzybiczych, a także nowych cefalosporyn (cefiderokol, ceftazydym + awibaktam, ceftolozan + tazobaktam) w drugim dniu terapii (w kontekście zgodności z wynikiem badania mikrobiologicznego) oraz w dziesiątym dniu terapii (w kontekście konieczności kontynuacji terapii lub terapii deeskalacyjnej) oraz wydaje rekomendacje w tym zakresie. Rolą farmaceutów klinicznych jest przygotowanie opisu przypadków do dyskusji oraz przedstawienie własnych uwag. Decyzje wydawane przez zespół ds. PROA są wiążące dla lekarzy prowadzących. Ponadto zespół ds. PROA na podstawie lokalnych danych mikrobiologicznych co roku wydaje obszerne rekomendacje dotyczące antybiotykoterapii empirycznej, które dostępne są dla wszystkich klinicystów w formie prostej w użyciu aplikacji mobilnej. Wreszcie zespół ds. PROA cyklicznie przekazuje dyrekcji szpitala dane nt. zużycia antybiotyków podlegających codziennemu monitorowaniu w jednostkach DDD/100 osobodni. Dane te są wykorzystywane do analiz konsumpcji antybiotyków w ujęciu lokalnym oraz krajowym.
Kolejnym obszarem działalności farmaceutów klinicznych na Oddziale Intensywnej Terapii jest nadzór nad ogólną farmakoterapią pacjentów oddziału. Farmaceuta kliniczny w ramach swojej codziennej pracy dokonuje weryfikacji ordynacji lekarskiej. Stanowi to element maksymalizacji bezpieczeństwa pacjenta, redukuje ryzyko pomyłki oraz usprawnia pracę na oddziale. Farmaceuci analizują codzienne listy wszystkich zleconych leków w odniesieniu do konkretnych przypadków klinicznych oraz ich historii choroby pod kątem możliwości wystąpienia błędów lekowych, takich jak: zdublowanie farmakoterapii, niewłaściwa dawka, interakcje, alergie lub zbędna terapia. Szczególną uwagę zwracają na dostosowanie dawki leku do funkcji nerek i wątroby oraz na ryzyko wystąpienia nadwrażliwości na lek lub jego substancje pomocnicze. Swoje uwagi odnotowują w elektronicznej dokumentacji pacjenta, a także przeprowadzają konsultacje z lekarzami. Podanie leku pacjentowi przez personel pielęgniarski możliwe jest dopiero po zatwierdzeniu zlecenia lekarskiego przez farmaceutę klinicznego. Dbając o utrzymanie poziomu farmakoterapii w zgodzie z aktualną wiedzą medyczną farmaceuci, korzystając z bazy danych UPTODATE, przygotowują okresowo przeglądy literatury w kontekście nowych metod terapeutycznych oraz bieżących problemów oddziału, a wyniki przeglądu przedstawiane są zespołowi lekarskiemu na bieżąco. Farmaceuci kliniczni są także łącznikami pomiędzy Oddziałem Intensywnej Terapii a Apteką w kontekście dostępności leków i zaopatrzenia.
Wreszcie farmaceuci kliniczni dedykowani do pracy na Oddziale Intensywnej Terapii nadzorują proces sporządzania leków dożylnych oraz konsultują możliwość podaży leków pacjentom żywionym dojelitowo przez zgłębnik lub przetokę odżywczą. W tym zakresie opracowują i na bieżąco aktualizują wytyczne obejmujące dobór rozpuszczalnika, rozcieńczalnika, zestawu do przetoczeń, trwałość, wrażliwość na światło, szybkość wlewu, niezgodności farmaceutyczne, kompatybilność z innymi substancjami leczniczymi oraz inne praktyczne informacje, które dostępne są w formie aplikacji mobilnej.
W podsumowaniu podkreślić należy raz jeszcze, że pozycja farmaceutów klinicznych w hiszpańskim systemie ochrony zdrowia jest zdefiniowana i wyraźnie osadzona w realiach. Zrozumienie dla ich pracy, objawiające się odpowiednim poziomem zatrudnienia w podmiotach leczniczych, przedkłada się na wysoką jakość świadczonych usług, którą doceniają zarządzający oraz klinicyści. System uzyskiwania specjalizacji, działający na zasadzie 4-letniej rezydentury nadzorowanej przez farmaceutów-praktyków, pozwala na zdobycie wiedzy i umiejętności oraz na wybór dziedziny farmacji klinicznej, w której przyszły specjalista podejmie pracę. Wąskie wyspecjalizowanie farmaceutów klinicznych do pracy w określonym oddziale szpitalnym daje widoczne korzyści praktyczne i wydaje się, że jest to kierunek, którym powinna podążać polska farmacja kliniczna.
