Właściwa farmakoterapia wymaga nie tylko odpowiedniego doboru leków, ale także ich prawidłowego stosowania oraz monitorowania potencjalnych interakcji i działań niepożądanych. W praktyce aptecznej farmaceuci spotykają się z przypadkami pacjentów, u których występują nieoczekiwane objawy uboczne wynikające z niewłaściwego połączenia leków lub błędnego ich dawkowania.
Kluczowym elementem opieki farmaceutycznej jest więc umiejętność przeprowadzania rzetelnego wywiadu, analizowania terapii oraz skutecznej komunikacji z pacjentem w celu zapewnienia bezpieczeństwa farmakoterapii.
Przedmiotem niniejszej analizy jest przypadek 36-letniego mężczyzny, który zgłosił się do apteki z problemem mimowolnych drżeń mięśni kończyn. W trakcie szczegółowego wywiadu farmaceutycznego oraz przeglądu farmakoterapii wykazano, że dolegliwość ta może wynikać z interakcji stosowanych leków, w szczególności kwetiapiny i izoniazydu. Dodatkowo, analiza schematu przyjmowania leków ujawniła inne potencjalne błędy w terapii, takie jak niewłaściwe stosowanie omeprazolu oraz możliwą interakcję między etambutolem a jonami glinu.
Leki stosowane przez pacjenta
- izoniazyd 300 mg + ryfampicyna 150 mg
- omeprazol 20 mg
- etambutol 250 mg
- kwetiapina 25 mg
- hydroksyzyna 25 mg
- trazodon (tabletki o przedłużonym uwalnianiu) 75 mg
- węglan dihydroksyglinowo-sodowy – tabletki do ssania
Wywiad farmaceutyczny z pacjentem
W trakcie wywiadu uzyskano informacje dotyczące aktualnego stanu zdrowia pacjenta, stosowanych leków oraz dotychczasowego przebiegu leczenia. Pacjentowi zadano następujące pytania:
- Z jakiego powodu stosowane są wymienione leki?
- Jak długo trwa leczenie?
- Czy oprócz drżenia kończyn występują inne objawy?
- Czy od momentu rozpoczęcia leczenia objawy nasiliły się? Jeśli tak, po jakich lekach?
W wyniku wywiadu stwierdzono, że pacjent zakończył miesięczną hospitalizację z powodu leczenia gruźlicy 30 dni wcześniej. Podczas pobytu w szpitalu uskarżał się na bezsenność i obniżony nastrój, w związku z czym podawano mu „jedną tabletkę na noc” (pacjent nie był w stanie przypomnieć sobie nazwy leku).
Zalecenia zawarte w karcie wypisowej obejmowały stosowanie izoniazydu 300 mg z ryfampicyną 150 mg w dawce 3 kapsułki na dobę w dawkach podzielonych (3 x 1), omeprazolu 20 mg raz dziennie, etambutolu 250 mg w dawce 4 tabletki raz na dobę, trazodonu CR 75 mg raz dziennie, kwetiapiny 25 mg raz dziennie oraz hydroksyzyny 25 mg doraźnie. Lekarz POZ zalecił kontynuację tego leczenia.
Pacjent dodatkowo stosuje tabletki do ssania z węglanem dihydroksyglinowo-sodowym w celu łagodzenia zgagi. Przestrzega zaleceń wypisowych, przy czym hydroksyzynę przyjmuje codziennie na noc, a omeprazol – rano po posiłku.
Czytaj także: Opioidy w medycynie – jak zapewnić bezpieczeństwo terapii?
Rozpoznany problem lekowy
Stwierdzono mimowolne drżenia mięśniowe jako skutek uboczny działania kwetiapiny, nasilone w wyniku interakcji z izoniazydem. Problem ten ma charakter rzeczywisty.
Dodatkowo zaobserwowano nieprawidłowy sposób przyjmowania omeprazolu oraz możliwość osłabienia działania etambutolu przez jony glinu zawarte w preparacie do ssania, który pacjent stosuje do łagodzenia objawów zgagi.
Interwencje farmaceuty
Po przeprowadzeniu wywiadu i zapoznaniu się z listą przyjmowanych leków pacjentowi udzielono następuącej pomocy:
- wyjaśniono prawdopodobny mechanizm wystąpienia drżeń mięśni (działanie kwetiapiny nasilone interakcją z izoniazydem);
- poinformowano pacjenta o prawidłowym sposobie przyjmowania omeprazolu – 1 kapsułka rano na czczo (pół godziny przed pierwszym posiłkiem);
- poinformowano o możliwości wystąpienia interakcji między lekiem etambutol i solami glinu, prowadzącej do unieczynnienia leku i konieczności zachowania przynajmniej czterogodzinnego odstępu między dawkami obu leków;
- zwrócono uwagę na konieczność informowania lekarza prowadzącego o wszystkich przyjmowanych lekach – także tych dostępnych w sprzedaży odręcznej (OTC);
- poinformowano o prawidłowym sposobie przyjmowania leku hydroxyzyna – zgodnie z zaleceniem lekarskim (tylko doraźnie w razie wystąpienia trudności w zasypianiu);
- zalecono suplementację pirydoksyny w dawce 50 mg 3 razy na dobę;
- zalcono konsultację z lekarzem w kwestii ewentualnej modyfikacji leczenia bezsenności.
Czytaj także: Uzależnienie – natura i mechanizm powstawania zjawiska
Uzasadnienie podjętych działań
Należy zauważyć, że ryzykowne połączenie leków miało miejsce już podczas hospitalizacji pacjenta. Izoniazyd jest silnym inhibitorem izoenzymów cytochromu P450, takich jak CYP3A4 i CYP1A1, podczas gdy ryfampicyna działa jako induktor wielu izoform CYP. Interakcja leku złożonego z tych dwóch substancji z kwetiapiną wynika z wypadkowej obu mechanizmów. W tym przypadku prowadzi do spowolnienia metabolizmu kwetiapiny, co nasila jej działania niepożądane, takie jak objawy pozapiramidowe, w tym mimowolne drżenie mięśni kończyn. Rozwiązanie tego problemu leży w gestii lekarza prowadzącego, którego należy poinformować podczas wizyty kontrolnej, najlepiej poprzez odpowiednią notatkę sporządzoną przez farmaceutę.
Warto również zwrócić uwagę, że długotrwała terapia izoniazydem może znacząco obniżyć poziom pirydoksyny w organizmie, dlatego zaleca się suplementację witaminy B6.
Kolejnym problemem jest zgaga dokuczająca pacjentowi, prawdopodobnie spowodowana niewłaściwym przyjmowaniem omeprazolu. Należy dokładnie wyjaśnić pacjentowi, że lek ten powinien być przyjmowany w dawce 1 kapsułki na czczo, co najmniej pół godziny przed pierwszym posiłkiem.
Ponadto, istotne jest zachowanie co najmniej czterogodzinnego odstępu między przyjmowaniem etambutolu i leku zawierającego jony glinu. Mogą one dezaktywować etambutol, obniżając skuteczność terapii.
Warto zwrócić uwagę na codzienne stosowanie hydroksyzyny w dawce 25 mg na noc, co może sugerować niewystarczającą skuteczność obecnej terapii bezsenności i wskazywać na potrzebę ponownej konsultacji lekarskiej w tym zakresie.
Czytaj także: Rola farmaceuty w terapii zaburzeń lękowych
Komunikacja z pacjentem
Efektywna komunikacja z pacjentem powinna rozpocząć się od zebrania szczegółowego wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków oraz sposobu ich stosowania. Kluczowe jest upewnienie się, że pacjent otrzymał pełne informacje na temat dawkowania oraz potencjalnych działań niepożądanych stosowanych medykamentów. W tym kontekście zaleca się zadawanie pytań otwartych, które zachęcają pacjenta do udzielenia bardziej szczegółowych odpowiedzi. Przykłady takich pytań to:
- „Czy może Pan opisać swoje objawy?”
- „Od jak dawna występuje drżenie mięśniowe?”
- „Czy zauważył Pan nasilenie objawów po rozpoczęciu przyjmowania któregoś z leków?”
- „Proszę opisać, w jaki sposób przyjmuje Pan swoje leki.”
Aby ułatwić pacjentowi możliwość późniejszego przypomnienia sobie zaleceń, warto przekazać kluczowe informacje w formie pisemnej, na przykład zapisując dawkowanie na kartce lub bezpośrednio na opakowaniach leków. Na zakończenie rozmowy należy upewnić się, że pacjent w pełni zrozumiał przekazane instrukcje. Można to osiągnąć, zadając pytania takie jak:
- „Czy chciałby Pan, abym coś powtórzył?”
- „Czy wszystko, o czym rozmawialiśmy, jest dla Pana jasne?”
Taka praktyka pozwala mieć pewność, że pacjent będzie w stanie prawidłowo zastosować się do zaleceń.
Równie istotne jest przestrzeganie podstawowych zasad komunikacji z pacjentem. Podczas rozmowy należy unikać krytykowania pacjenta, okazywania zniecierpliwienia oraz ignorowania zadawanych przez niego pytań. Warto pamiętać, że informacje oczywiste dla farmaceuty mogą być nowe i niezrozumiałe dla pacjenta, dlatego cierpliwość i empatia są kluczowe w budowaniu skutecznej relacji.
Każdego pacjenta należy traktować indywidualnie, z pełnym zaangażowaniem i empatią. W komunikacji z pacjentem istotną rolę odgrywa także mowa niewerbalna. Utrzymywanie kontaktu wzrokowego, odpowiednia mimika twarzy oraz ton głosu mają duże znaczenie. Należy unikać gestów sugerujących znudzenie lub zniecierpliwienie, ponieważ mogą one negatywnie wpłynąć na odbiór rozmowy. Odpowiednia gestykulacja świadczy o naszym zaangażowaniu i buduje zaufanie pacjenta. Nawet proste potakiwanie głową podczas słuchania i zbierania wywiadu może wzmocnić relację. Ważne jest również używanie języka zrozumiałego dla pacjenta, unikanie skomplikowanej terminologii medycznej, która może go dezorientować. Aby wyjaśnić trudniejsze zagadnienia, warto posługiwać się porównaniami, analogiami czy metaforami.
Piśmiennictwo:
- Jachowicz R. i wsp. Farmacja praktyczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010. ISBN: 978-83-200-5026-4.
- Spina E., Barbieri M.A., Cicala G., & de Leon J. „Clinically Relevant Interactions Between Atypical Antipsychotics and Anti-Infective Agents.” Pharmaceuticals, 13(12), 439, 2020. https://doi.org/10.3390/ph13120439.
- Rutter P. Opieka farmaceutyczna. Wrocław: Wydawnictwo Edra Urban & Partner, 2018. ISBN: 978-83-65810-27-8.
