Zawroty głowy są jedną z najczęstszych dolegliwości spotykanych w lecznictwie otwartym. W populacji ogólnej częstość ich występowania sięga 15-23%, a wśród pacjentów geriatrycznych nawet 36%. Przyczyny zawrotów głowy mogą być skutkiem zaburzeń laryngologicznych, neurologicznych, okulistycznych, internistycznych czy psychiatrycznych. Z tego względu identyfikacja podłoża problemu, a tym samym leczenie, są trudne i często nieskuteczne, co bardzo często można zauważyć w trakcie rozmów z pacjentami w aptece.

Leczeniem zawrotów głowy zajmują się najczęściej lekarze dwóch specjalizacji – otolodzy i neurolodzy. W praktyce jednak większość pacjentów z tym problemem zgłasza się do lekarzy rodzinnych i to oni podejmują pierwsze próby leczenia. Poszukiwanie przyczyny zawrotów głowy jest ogromnie ważne, ponieważ może to być objaw poważnych chorób, wymagających specjalistycznego leczenia. Wiele przypadków dotyczy również sytuacji, w których zawroty głowy nie są skutkiem choroby, ale wynikają ze stosowanej farmakoterapii. Ten problem w znacznym stopniu mogą rozwiązać farmaceuci podczas przeglądów lekowych, ale również już dziś, podczas zwykłej rozmowy z pacjentem.

Jakie mogą być przyczyny zawrotów głowy?

Zawroty głowy najczęściej, bo aż w 40%, występują pod postacią tzw. łagodnych położeniowych zawrotów głowy, które wyzwalane są jej ruchami (do góry, do dołu, przekręcaniem się w łóżku itd.). Kolejną, częstą przyczyną tej dolegliwości jest zapalenie nerwu przedsionkowego, które dotyczy 22% przypadków, czy doznania psychogenne opisywane jako zawroty głowy – 20% osób. Wśród innych przyczyn wymienia się:

• chorobę Meniere’a,
• migrenę przedsionkową,
• mechaniczne urazy mózgu i błędnika,
• zaburzenia psychoemocjonalne (zespoły lękowe, depresja),
• zawroty szyjne,
• zaburzenia snu,
• infekcje, zapalenie ucha środkowego i wewnętrznego,
• zatrucia (w tym niepożądane objawy stosowania leków),
• uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), zwykle pochodzenia naczyniowego (udar pnia mózgu, móżdżku, przemijające napady niedokrwienne, czy encefalopatia miażdżycowa),
• zaburzenia wynikające z chorób czy zmian ogólnoustrojowych, takich jak nadciśnienie tętnicze, podciśnienie ortostatyczne, miażdżyca, zaburzenia rytmu serca, klimakterium, stwardnienie rozsiane, padaczka, hipoglikemia, procesy nowotworowe i zaburzenia immunologiczne.

Czytaj także: 3 pytania o opiekę farmaceutyczną w geriatrii [WYWIAD]

Dlaczego zawroty głowy częściej występują u seniorów?

Zawroty głowy najczęściej spotykamy u osób starszych, co może być związane nie tylko z wyżej wymienionymi czynnikami, ale przede wszystkim z procesami starzenia i zmianami inwolucyjnymi wzroku, słuchu, układu przedsionkowego, zaburzeniami czucia głębokiego itd. Zawrotom głowy w takim przypadku bardzo często towarzyszą zaburzenia równowagi, które mogą prowadzić do groźnych dla zdrowia, a nawet życia upadków. U pacjentów geriatrycznych występuje dodatkowo wielochorobowość i wielolekowość, co stanowi dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia zawrotów głowy. Wieloprzyczynowe zawroty głowy wieku podeszłego nazywane są prezbiastazją.

Kiedy leki mogą być przyczyną zawrotów głowy?

W wielu przypadkach zawroty głowy nie są skutkiem choroby, ale wynikają ze stosowanej farmakoterapii, o czym niestety mówi się zbyt mało.

Leki mogą wywoływać w organizmie wiele zmian, również w obrębie układu nerwowego czy przedsionkowego. Według niektórych statystyk mogą one stanowić przyczynę zawrotów nawet u 23% osób.

Czytaj także: Seniorzy nie wykupują leków, resort pracuje nad poszerzeniem dostępu do listy „S”

Zawroty głowy jako działania niepożądane leków

Wśród tych, które najczęściej prowadzą do tych zaburzeń, wymienia się leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwpadaczkowe i nasenne, a także leki zwiotczające mięśnie szkieletowe. Problem ten bardzo często występuje również podczas stosowania leków przeciwnadciśnieniowych (objawy powstają w wyniku hipotonii) i moczopędnych (zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, nadmierny spadek ciśnienia). Zawroty głowy mogą być również skutkiem ubocznym nieopioidowych leków przeciwbólowych (zwłaszcza ibuprofenu, celekoksybu, diklofenaku, naproksenu, kwasu acetylosalicylowego) i paracetamolu, niektórych antybiotyków (ciprofloksacyna, lewofloksacyna, klarytromycyna, azytromycyna), statyn (atorwastatyna, simwastatyna), leków przeciwgrzybiczych (itrakonazol, flukonazol) czy karbocysteiny.

Zawroty głowy występujące w wyniku interakcji lekowych

Wymienione przykłady leków są bezpośrednią przyczyną zawrotów głowy. Warto wspomnieć również o sytuacjach, w których przyczyną są interakcje lekowe. Przykładem może być miłorząb japoński, stosowany właśnie w leczeniu zawrotów głowy i szumów usznych. Niestety jest to jednocześnie inhibitor kilku izoenzymów cytochromu P450. Preparaty z miłorzębu japońskiego, hamując metabolizm wielu leków, zwiększają ich stężenie we krwi, co bardzo często skutkuje zawrotami głowy lub ich pogorszeniem.

Podobną sytuację obserwujemy w przypadku łącznego stosowania niektórych inhibitorów pompy protonowej (IPP) z innymi lekami. Należy pamiętać, że większym ryzykiem interakcji farmakokinetycznych cechuje się omeprazol, a bezpieczniejszą alternatywą pod tym względem są pantoprazol lub dekslanzoprazol. U osób stosujących kilka leków jednocześnie, bardzo często wystarczy zamiana omeprazolu na pantoprazol lub odstawienie preparatów z miłorzębem, aby zawroty głowy ustąpiły.

Takie działanie powinno być pierwszym krokiem w leczeniu zawrotów głowy, o czym powinien pamiętać każdy farmaceuta zarówno dziś, podczas rozmowy z pacjentem w aptece, jak i w przyszłości, podczas wykonywania przeglądów lekowych. Poza miłorzębem japońskim oraz preparatami z grupy IPP, warto zwrócić również uwagę na inne leki, które często wchodzą w interakcje, mogąc wywoływać zawroty głowy. Są to między innymi atorwastatyna, simwastatyna, klarytromycyna, erytromycyna, difenhydramina, chlorpromazyna i inne.

Czytaj także: Co z refundacją wysokodawkowej szczepionki przeciwko grypie?

Polekowe toksyczne uszkodzenie błędnika

Niektóre leki mogą wywołać przejściowe lub trwałe uszkodzenie elementów nerwowych ucha wewnętrznego, co określane jest jako ototoksyczność. Wśród objawów tego działania najczęściej obserwuje się szumy uszne, zawroty głowy i niedosłuch. Grupą leków, która wyjątkowo często prowadzi do tego typu objawów są aminoglikozydy (gentamycyna, amikacyna, streptomycyna, neomycyna, kanamycyna). Uszkodzenie słuchu i równowagi zachodzi w tym przypadku poprzez degenerację komórek zmysłowych ślimaka lub przedsionka.  Objawy ototoksyczne wywołane stosowaniem aminoglikozydów mogą wystąpić na początku leczenia lub wiele tygodni po terapii. Uszkodzenia mogą być odwracalne lub nie.

Wśród innych leków, które mogą działać ototoksycznie, uszkadzając narząd słuchu i równowagi i wywołując tym samym zwroty głowy, wymienić należy:

• glikopeptydy (wankomycyna), makrolidy (erytromycyna) – dochodzi tu do odwracalnych ubytków słuchu, uszkodzenia trwałe zdarzają się bardzo rzadko,
• diuretyki pętlowe (furosemid, bumetanid, kwas etakrynowy) – w przypadku tych leków, dochodzi to czasowego przesunięcia progu słyszenia, leki te ponadto nasilają uszkodzenia powodowane przez aminoglikozydy, jeśli są podawane jednocześnie,
• cytostatyki (karboplatyna, cisplatyna, oksaliplatyna), uszkodzenie komórek rzęsatych w ślimaku i trwałe przesunięcie progu słuchu,
• salicylany – mogą wywołać szumy uszne i czasowe przesunięcie progu słyszenia,
• leki przeciwmalaryczne (chlorochina, chinina) – uszkodzenie słuchu jest tu związane prawdopodobnie z działaniem na prążek naczyniowy.

Kinezyterapia w łagodnych położeniowych zawrotach głowy

Leczenie zawrotów głowy powinno być ściśle uzależnione od jej przyczyny. W przypadku łagodnych położeniowych zawrotów głowy, stosowana jest tzw. kinezyterapia, czyli specjalne ćwiczenia ruchowe o udowodnionej skuteczności. Mechanizm tego typu zawrotów polega na tym, że kryształki węglanu wapnia (otolity, kamyczki błędnikowe), wchodzące w skład ucha wewnętrznego, wpadają do kanalików półkolistych, blokując przepływ płynu, który zgromadził się w miejscu nieadekwatnym do ułożenia głowy. Ćwiczenia ruchowe ułatwiają przemieszczenie się fragmentów otolitów znajdujących się w przewodach półkolistych.

Farmakoterapia, a dokładniej stosowanie betahistyny, nasila efekty kinezyterapii. Leczenie zawrotów głowy w pozostałych przypadkach polega na łagodzeniu objawów lub wyeliminowaniu ich przyczyny, co najczęściej można osiągnąć farmakoterapią.

Czytaj całość: Lista senioralna długofalową inwestycją w zdrowie starszego pokolenia Polaków

Leczenie objawowe zawrotów głowy

Najpopularniejszym – zwłaszcza w ostatnich latach – lekiem stosowanym w zawrotach głowy jest betahistyna. Jest to syntetyczny analog histaminy, który rozszerza naczynia i usprawnia mikrokrążenie, zwiększając przepływ naczyniowy w obrębie błędnika. Co więcej – depolaryzuje też komórki jąder przedsionkowych, osłabiając tym samym asymetryczną aktywność neuronów. Lek ten ma dobrze udokumentowaną skuteczność kliniczną, a jego unikatową cechą jest to, że może być stosowany przewlekle. Większość innych preparatów może być stosowana jedynie doraźnie, ze względu na duże ryzyko wystąpienia skutków ubocznych. Należą do nich:

• leki przeciwhistaminowe – dimenhydrynat i prometazyna,
• antagoniści wapnia – cynaryzyna i flunaryzyna,
• neuroleptyki – promazyna, chlorpromazyna, tietylperazyna,
• benzodiazepiny – diazepam, alprazolam, lorazepam, midazolam i inne anksjolityki zalecane np. w zawrotach z objawami lęku,
• leki naczyniorozszerzające i antyagregacyjne: nicergolina, pentoksyfilina, piracetam,
• inne: gabapentyna, baklofen, metoklopramid, domperidon, barbiturany, ondansetron, tietylperazyna.

Od kilku lat na polskim rynku dostępny jest preparat łączony, w którego skład wchodzi dimenhydrynat (40 mg, wykazuje on efekt przeciwhistaminowy i parasympatykolityczny) i cynaryzyna (20 mg – efekt naczynioaktywny).

Leczenie przyczynowe zawrotów głowy

Leczenie przyczynowe zawrotów głowy wiąże się z postawieniem diagnozy i leczeniem choroby podstawowej. Ze względu na różnorodność przyczyn występowania tej dolegliwości, w leczeniu stosowanych jest wiele grup leków.

Przykładowo – w napadowej ataksji typu 2, której cechą charakterystyczną są epizody napadowych zawrotów głowy i zaburzenia równowagi, skuteczny może być acetazolamid i 4-aminopirydyny. W leczeniu zapalenia nerwu przedsionkowego natomiast zalecana jest steroidoterapia, np. metyloprednizolon w dawce początkowej 100 mg/dobę zmniejszanej o 20 mg/dobę co 4 dni, aż do odstawienia leku. Z kolei w przypadku zawrotów spowodowanych konfliktem naczyniowo-nerwowym, skuteczne są leki przeciwpadaczkowe.

Leczenie uciążliwych zawrotów głowy towarzyszących migrenie, uzależnione jest od fazy oraz rodzaju napadu. W leczeniu profilaktycznym ciężkiej postaci, stosowane są leki przeciwpadaczkowe, zwłaszcza kwas walproinowy, topiramat lub beta-blokery (propranolol, metoprolol) i leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna). Jeżeli zawroty głowy występują w czasie napadu migreny bez aury, to w przerwaniu ataku można stosować tryptany i pochodne ergotaminy. Należy jednak pamiętać, że leków tych nie wolno stosować w przypadku pojawienia się aury i są bezwzględnie przeciwwskazane w migrenie typu podstawnego.

W przypadku zawrotów głowy wywołanych chorobami naczyniowymi najważniejsza jest profilaktyka antyagregacyjna lub antykoagulacyjna. W tym celu, w zależności od dokładniejszej diagnozy, stosowane są leki takie jak kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna i klopidogrel, acenokumarol, rzadziej leki antyagregacyjne nowej generacji oraz statyny.

Czytaj także: Trudna sytuacja seniorów wpływa na ich zdrowie

Jak farmaceuta może pomóc pacjentowi z zawrotami głowy?

Jeżeli pacjent w aptece zgłasza problemy pod postacią nawracających zawrotów głowy, pierwszym wyborem farmaceuty będą zapewne preparaty na bazie miłorzębu japońskiego (Gingko biloba). Są one dostępne zarówno w postaci leków, jak i suplementów diety. Za działanie miłorzębu japońskiego odpowiadają flawonoidy i seskwiterpeny. Warto zatem szukać preparatów z wyciągiem standaryzowanym na zawartość tych związków.

Jeżeli objawy występują sporadycznie, nie są silne i uciążliwe, możemy zaproponować preparaty z imbirem (Zingiber). W większości przypadków jednak, zawroty głowy wymagają diagnostyki, dlatego konieczna może być wizyta u lekarza pierwszego kontaktu.

Zanim jednak to nastąpi, ważnym krokiem, który może poczynić farmaceuta powinna być analiza farmakoterapii. Choć na dzień dzisiejszy w większości aptek brak jest warunków do dokładnego przeprowadzenia takiej analizy, to warto pamiętać, że czasem na pierwszy rzut oka możemy dostrzec problemy lekowe, które z łatwością można rozwiązać. Przykładem może tu być wcześniej wspomniana zamiana omeprazolu na pantoprazol czy odstawienie preparatów z miłorzębu, jeżeli pacjent stosuje dużą ilość leków i w związku z tym ryzyko interakcji jest wysokie. W literaturze opisanych jest wiele przypadków, w których ta niewielka modyfikacja spowodowała, że zawroty głowy całkowicie ustąpiły.

Piśmiennictwo:

1. Woroń J. (2021). Choroby polekowe w otolaryngologii – przyczyny, obraz kliniczny, sposoby postępowania. Otolaryngol Pol, 75 (5): 9-15
2. Prusiński, A. (2011). Klasyfikacja, obraz kliniczny i leczenie zawrotów głowy. Polski Przegląd Neurologiczny, 7(1), 11-19.
3. Nowacki P. (2019) Zawroty głowy w praktyce lekarza POZ. Lekarz POZ, 1: 41-48.
4. Narożny W., Siebert J., Kuczkowski J. (2008). Ototoksyczność – niebezpieczeństwo farmakoterapii. Forum Medycyny Rodzinnej, 2(6):  445–453
5. Morawiec-Sztandera A. Leczenie farmakologiczne zawrotów głowy. W: Obrębowski A. (red.). Standardy rozpoznawania i leczenia zawrotów głowy. Oinpharma, Warszawa 2010: 138-150.
6. Berkowicz, T., Domitrz, I., Kalinowska-Łyszczarz, A., Kozubski, W., Ryglewicz, D., Sienkiewicz–Jarosz, H., & Prusiński, A. (2013). Rekomendacje postępowania w zawrotach głowy w praktyce ambulatoryjnej. Neurol Prakt, 5(74), 8-16.