Z receptariuszami dookoła świata. Tunezja

„Formulaire Thérapeutique Tunisien” – receptariusz tunezyjski, ale tytuł w języku francuskim… Dlaczego? Nasz dzisiejszy przystanek w podróży dookoła świata będzie nie tylko okazją do zapoznania się z tym bardzo ciekawym dziełem, ale także przyniesie nam chwilę refleksji nad… przeszłością!

Przed nami kolejny, ósmy już receptariusz – tunezyjski. A za nami? Blisko czterdzieści tysięcy kilometrów podróży! Począwszy od pierwszego odcinka cyklu, od wizyty w Brazylii, dążymy wytrwale na zachód. Kolejnymi krajami w których poznawaliśmy receptariusze były: Chile (cz. 1 i cz. 2), Nowa Zelandia (cz. 1 i cz. 2), Singapur, Malezja, Bhutan (cz. 1 i cz. 2) oraz Zambia (cz. 1 i cz. 2). Zasadniczym celem naszej podróży dookoła świata jest oczywiście poznawanie leków „robionych”, jak jednak zauważyli Czytelnicy sytuacja nie jest tutaj tak łatwa, jak w przypadku „Recepturowych wędrówek po Europie” w czasie których odkrywaliśmy typowe receptariusze, przekazujące wyłącznie składy leków „robionych”. Owszem, za klasyczne receptariusze uznać można było i bhutański „National Essential Medicines Formulary” i brazylijski „Manual da Farmácia Magistral Veterinária”. Receptury leków „robionych” zawierał także receptariusz nowozelandzki, singapurski zaś – wymieniał nazwy takich leków, ograniczając się jednak wyłącznie do substancji czynnych.

Z kolei receptariusze: malezyjski i zambijski były okazją do spotkania się z tamtejszymi lekami „gotowymi”, które zawierały substancje czynne dostępne w Polsce jako surowce farmaceutyczne. Wbrew pozorom także i z tych receptariuszy wiele się nauczyliśmy, przypominając sobie o wszechstronnych zastosowaniach m.in. tlenku cynku, kwasu salicylowego, siarki, ditranolu, salicylanu metylu i „chlorheksydyny”. W weterynaryjnym receptariuszu chilijskim z kolei podpatrywaliśmy składy leków „gotowych”, zastanawiając się, jak mogłyby też one wyglądać jako leki „robione” w Polsce. A jaki jest receptariusz tunezyjski?

Europejska przeszłość…

Aby odpowiedzieć na to pytanie w naszej podróży dookoła świata musimy przenieść się z południowej do północnej Afryki, nad brzegi Morza Śródziemnego. To tereny z dawien dawna odwiedzane i kolonizowane przez Europejczyków. Doprawdy warto zaglądnąć do atlasu historycznego, by odnaleźć mapę polityczną świata z przełomu XIX i XX wieku i przekonać się, że Europejczycy byli niegdyś „wszędzie”, a europejskie państwa zajadle walczyły o dominację w każdej niemal części globu. To ogromnie bolesne wspomnienia dla rdzennej ludności i równocześnie temat bardzo trudny dla wielu krajów naszego kontynentu, temat z którym nadal ciężko jest się rozliczyć, a jednocześnie niemożliwe, aby o nim zapomnieć…

Świadectwami tamtych czasów mogą być również wszystkie opisane do tej pory receptariusze. Spójrzmy, przecież „Manual da Farmácia Magistral Veterinária”, brazylijski receptariusz weterynaryjny, zredagowany jest w języku portugalskim, wszak część terenów tego ogromnego państwa przez kilkaset lat była kolonią Portugalii; nie dziwmy się zatem, że jest to nadal język urzędowy. A Chile? Tytuł „Vademécum Veterinario” mówi nam jasno o wpływach hiszpańskich. I przypomina o słynnym Wicekrólestwie Peru, które zajmowało cały niemal kontynent południowoamerykański, kontynent na którym większość krajów nadal język swych dawnych kolonizatorów uznaje za urzędowy. Receptariusze Nowej Zelandii, Singapuru, Malezji, Bhutanu i Zambii nie bez powodu zredagowane są w języku angielskim. Wszak to strefa wpływów imperium brytyjskiego, a wiele państw, które niegdyś w jego skład wchodziły, nadal przyjmuje zwierzchnictwo króla Wielkiej Brytanii…

Kolejny wyjątkowy kraj

Obecnie Afryka to przede wszystkim niepodległe kraje, jednak już sam tytuł kolejnego omawianego receptariusza – „Formulaire Thérapeutique Tunisien”, wskazuje na historię tych ziem: Tunezja, jako protektorat, przez kilkadziesiąt lat była zależna od Francji, a proces uzyskiwania niezależności, przebiegający głównie za pomocą metod politycznych, trwał na przestrzeni lat pięćdziesiątych XX wieku. Co ciekawe jednak, władze niepodległego już państwa, pomimo licznych zawirowań i wielokrotnie przeciwstawnych stanowisk na arenie międzynarodowej, dbały o dobre relacje z Francją. Konsekwentnie zacieśniano związki gospodarcze z krajami europejskimi i – równocześnie – wspierano dążenia niepodległościowe innych państw afrykańskich.

Za symboliczny uznaje się fakt, że długoletnią żoną pierwszego prezydenta Tunezji była Francuzka i temu właśnie faktowi przypisuje się wyjątkową dbałość o prawa kobiet w tym kraju. Od kilkudziesięciu lat posiadają one przywileje, których na próżno szukać w innych państwach arabskich. To m.in. zniesienie wielożeństwa i nakazu noszenia tradycyjnych chust oraz liczne uprawnienia społeczne i polityczne, przejawiające się możliwością czynnego uczestnictwa w życiu państwa. Tunezyjki mogą się uczyć, także na uniwersytetach, mogą zostawać parlamentarzystkami, sprawują ważne funkcje w życiu publicznym i zajmują eksponowane stanowiska we władzach państwa.

Gościmy zatem w kraju wyjątkowym, który – podobnie jak Zambia – pozytywnie wyróżnia się na kontynencie afrykańskim. Wbrew licznym problemom, zawirowaniom politycznym i chwilowym załamaniom, pomimo trudnych do zaakceptowania decyzji władz i masowych protestów, Tunezja stara się kroczyć drogą demokracji, inwestując w edukację, naukę i nowoczesny przemysł. Ogólnoświatowe problemy oczywiście odbijają się na Tunezji i jej ekonomii, nie mogą jednak przesłonić przepięknych krajobrazów, które sprawiają, że jest ulubionym celem wakacyjnych wyprawa turystów z całej Europy. Nie dziwmy się jednak: w Tunezji odnaleźć można plaże, góry, lasy, bezkresne pustynie z oszałamiającymi zielonymi oazami i niepowtarzalne, słone jeziora… Kraj ten słynie ze znakomitych win, oliwek i znanej na całym świecie harissy – ostrej pasty sporządzanej na bazie oliwy z dodatkiem czosnku, licznych przypraw, papryki chili i pomidorów. Mawia się, że najlepiej smakuje z tradycyjną… francuską bagietką!

Lek „robiony” w Tunezji

Związki z Francją pozostają w Tunezji bardzo silne, czego najlepszym dowodem jest częste użycie języka francuskiego, nie tylko w treści oficjalnych stron internetowych, ale także w wytycznych i opracowaniach naukowych. Pośród nich wymienić można nie tylko tunezyjski receptariusz –  „Formulaire Thérapeutique Tunisien”, ale także liczne, dostępne w Internecie opracowania w których poruszane jest m.in. zagadnienie leków „robionych” (podobnie jak w Polsce, wpisanych w tunezyjskie ustawodawstwo jako Préparation magistrale).

Ale łączność z Francją nie kończy się na wspólnym języku. Kolejnym interesującym jej przykładem jest strona internetowa adresowana do tunezyjskich farmaceutów – https://infopharma.tn/. Spotkać możemy tutaj bezpośrednie odwołania do francuskiego receptariusza internetowego „Formules”, opublikowanego na stronie Pharmaciens des Préparatoires de France (niezwykle interesującą działalność tego stowarzyszenia zawodowego opisaliśmy już w artykule „Recepturowe wędrówki po Europie. Francja, część pierwsza”). A że po francusku mówi także część Belgów na tejże samej stronie mamy bezpośredni link do kolejnego świetnie nam znanego receptariusza: belgijskiego „Formulaire Therapeutique Magistral”. Jest też przejrzysty i jak zwykle przydatny „Calculateur dilution alcool” oraz króciutkie opracowanie zatytułowane „Résumé des préprations officinales courantes” w którym spotykamy kilka tunezyjskich leków „robionych”, jak możemy przypuszczać – tych najpopularniejszych.

I tu czeka nas niespodzianka, której poświęcamy kilka słów. Otóż w Polsce spirytus kamforowy był zawsze 10% – począwszy od „Farmakopei Polskiej II”, a na obowiązującej „Farmakopei Polskiej XIII” skończywszy. Zmieniało się wyłącznie stężenie etanolu na bazie którego spirytus ten sporządzano. Podobnie jest zresztą na całym świecie. 10 g kamfory zawiera 100 ml leku „Alcohol alcanforado”, który odnaleźć możemy i w „Farmakopei Argentyńskiej” i w brazylijskim farmakopealnym receptariuszu „Formulario Nacional de la Farmacopea Brasileña” i w znanym nam doskonale hiszpańskim receptariuszu „Formulario Nacional”. Tymczasem w Tunezji, pod tytułem „Solute alcoolique de camphre”, mamy aż dwie receptury: „Alcool camphré fort” oraz „Alcool Camphré faible”, a zatem spirytus kamforowy „mocniejszy” i „słabszy”. Ten pierwszy wykonywany jest na bazie etanolu 90° i charakteryzuje się typowym, dziesięcioprocentowym stężeniem, drugi zaś sporządza się na bazie etanolu 60°, a stężenie kamfory wynosi zaledwie 2,5%.

„Formulaire Thérapeutique Tunisien”

Takich ciekawostek jest jeszcze w „Résumé des préprations officinales courantes” kilka, ale przecież naszym dzisiejszym tematem jest receptariusz „Formulaire Thérapeutique Tunisien”! Powstał on przy współpracy Światowej Organizacji Zdrowia, a autorami są pracownicy Direction de la Pharmacie et du Médicament, jednostki przynależnej tunezyjskiemu Ministerstwu Zdrowia.

Receptariusz, przeznaczony dla lekarzy, farmaceutów i wszystkich innych pracowników służby zdrowia, poprzedza przedmowa ministra zdrowia Tunezji (dr Abdellatif El Mekki), dzięki której poznajemy problemy nie tylko tunezyjskiego, ale i afrykańskiego lecznictwa: nieracjonalne stosowanie leków skutkuje znacznym marnotrawstwem środków pierwotnie przeznaczonych na rozwój opieki zdrowotnej. Nie dziwmy się zatem, że zasadniczym celem „Formulaire Thérapeutique Tunisien” jest poprawa efektywności wydatków.

Bardzo interesujące wprowadzenie do omawianego receptariusza napisał również przedstawiciel Światowej Organizacji Zdrowia, dr Stefano Lazaari. Podkreślił w nim, że opracowanie krajowych receptariuszy stanowi istotny element strategii WHO mającej na celu propagowanie racjonalnego stosowania leków przez pracowników służby zdrowia. Czytelnicy „Aptekarza Polskiego” znakomicie wiedzą, że nie są to puste słowa, wszak to właśnie dzięki finansowej pomocy Światowej Organizacji Zdrowia opublikowane zostały omówione już na tych łamach receptariusze: bhutański i zambijski. Nie dziwmy się jednak tym staraniom: doktor Lazaari przytacza dane WHO z których wynika, że ponad połowa wszystkich leków jest przepisywana, dystrybuowana lub sprzedawana w sposób niewłaściwy. Powtórzmy raz jeszcze: ponad połowa. To wstrząsające informacje!

Otrzymujemy w cytowanym wprowadzeniu także statystki dotyczące najczęstszych form nieracjonalnego stosowania produktów leczniczych. Są nimi m.in. stosowanie zbyt wielu leków przez jednego pacjenta, niewłaściwe stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych, często w nieodpowiednich dawkach i w leczeniu zakażeń niedrobnoustrojowych, niezgodność praktyki przepisywania leków z wytycznymi terapeutycznymi oraz stosowanie leków dostępnych wyłącznie na receptę lekarską w ramach samoleczenia. A tymczasem promowane przez WHO racjonalne stosowanie leków oznacza, że ​​pacjenci otrzymują leki dostosowane do ich stanu klinicznego, w dawkach dostosowanych do ich indywidualnych potrzeb, przez odpowiedni okres czasu i przy najniższych kosztach dla nich samych i ich społeczności.

Autorem drugiego wprowadzenia jest Kamel Idir, tunezyjski farmaceuta, który stopień doktorski zdobył we francuskim Uniwersytecie w Grenoble. Jest politykiem, dyrektorem generalnym Direction de la Pharmacie et du Médicament, wykładowcą jedynego wydziału farmaceutycznego w Tunezji (Uniwersytet w Monastyrze). Przez wiele lat dr Idir był… piłkarzem ręcznym i grał w reprezentacji kraju, nadal zaś pozostaje działaczem sportowym. W swym wprowadzeniu do „Formulaire Thérapeutique Tunisien” podkreślił, że zasadniczym celem receptariusza jest kontrola wydatków na opiekę zdrowotną, realizowana poprzez propagowanie racjonalnego stosowania leków oraz udostępnienie personelowi medycznemu niezależnych informacji na temat produktów leczniczych zarejestrowanych w Tunezji.

„Médicaments à usage dermatologique”

Receptariusz „Formulaire Thérapeutique Tunisien” to zasadniczo wykaz zarejestrowanych, „gotowych” produktów leczniczych, pogrupowanych według kategorii terapeutycznych. Każda z nich opatrzona jest krótkim, ale bardzo trafnym wstępem i charakterystyką. Oczywiście nie będziemy opisywać całego, blisko trzystustronicowego dzieła, choć z pewnością warto byłoby zadumać się nad wielkimi podobieństwami polskich i tunezyjskich leków „gotowych”, a nawet nad zbieżnością nazw handlowych. My jednak – tradycyjnie już – zaglądniemy do rozdziału poświęconego lekom do stosowania zewnętrznego („Usage Externe”), a konkretnie – preparatom dermatologicznym („Médicaments à usage dermatologique”) i tam poszukamy inspiracji. Warto to uczynić tym bardziej, że w Tunezji mamy wiele leków „gotowych”, zawierających jako substancje czynne surowce farmaceutyczne zarejestrowane w Polsce, a to już poważny powód do naszego zainteresowania. Przekazując informacje na temat leków tych, równolegle do „Formulaire Thérapeutique Tunisien”, posługujemy się tunezyjską stroną internetową www.rdvsante.tn na której można znaleźć „Fiche Médicament” leków, które narodowy receptariusz wymienia tylko z nazwy.

„Préparations protectrices ou cicatrisantes”, czyli nowe zastosowania tlenku cynku!

Zdecydowanie najciekawiej prezentuje się rozdział „Préparations protectrices ou cicatrisantes” w którym ujęto preparaty służące ochronie skóry przed podrażnieniami i różnymi czynnikami zewnętrznymi. Są to leki zawierające m.in. talk, tlenek cynku, różne oleje oraz witaminę A i D, przy czym szczegółowe wskazania terapeutyczne zaskoczą z pewnością wszystkich Czytelników. Najlepszy przykład to Pommade Dermique zawierająca 35% tlenku cynku. Niestety nie znamy składu podłoża tego leku, nietrudno jednak zauważyć, że bliższy jest on wysoką zawartością substancji czynnej naszej paście cynkowej („Zinci oxidi pasta” wg FP, 25% tlenku cynku), aniżeli maści („Zinci oxidi unguentum” wg FP, 10% tlenku cynku).

Tunezyjski lek wskazany jest do stosowania m.in. w stanach zapalnych skóry ze współtowarzyszącym świądem, w pieluszkowym zapaleniu skóry u niemowląt, do gojenia ran oraz – uwaga! – leczenia powierzchownych oparzeń i w oparzeniach słonecznych. Jak widzimy zatem, mamy tutaj do czynienia zarówno z klasycznymi, jak i nowymi wskazaniami terapeutycznymi dla tlenku cynku, choć wydawać by się mogło, że po naszych „Recepturowych wędrówkach po Europie” i niedawnych dywagacjach przy okazji omawiania receptariusza malezyjskiego, wiedzieliśmy o tej substancji czynnej już wszystko!

„Cynk-olej” na… tranie

Z pewnością jednak najciekawsza pozycja w „Formulaire Thérapeutique Tunisien” to lek opisany jako „Huile de foie de morue+Oxyde de zinc”. W naszych „Recepturowych wędrówkach po Europie” prezentowaliśmy już kilka takich „cynk-olejów” (in. „Pasta Hoffmanna”), czyli olejowych zawiesin tlenku cynku. Szwajcarzy i Włosi wykonywali je na bazie oleju z oliwek („Huile à l‘oxyde de zinc” i „Pasta di Hoffmann”), Węgrzy – na oleju słonecznikowym, zaś Holendrzy recepturę „Zinkoxide smeersel” polecali sporządzać na oleju arachidowego. Jak się jednak okazuje, jest jeszcze jedna możliwość, którą przyjęto właśnie w Tunezji. To wykonanie zawiesiny olejowej tlenku cynku na bazie… oleju wątłuszowego (Iecoris aselli oleum, tran). Lek gotowy o takim właśnie składzie zalecany jest w podrażnieniach skóry, a szczególnie w pieluszkowym zapaleniu skóry.

Analogiczne wskazanie terapeutyczne, czyli podrażnienia skóry, a szczególnie pieluszkowe zapaleniu skóry, odnajdujemy przy maści opisanej jako „Vitamine A + Vitamine D + Zinc oxyde”.

„Glycerol+Paraffine liquide+vaseline”

Również bardzo interesujący jest lek „gotowy” opisany jako „Glycerol + Paraffine liquide + vaseline”. To ciekawe i odkrywcze połączenie trzech surowców farmaceutycznych, nie znamy jednak niestety ich wzajemnych proporcji. Warto także zastrzec, że pierwszy składnik to zapewne glicerol bezwodny, podczas gdy w Polsce dostępny jest glicerol 85%, trzeci zaś to nie typowa wazelina biała, a vaseline. Jak pamiętamy z artykułu „Recepturowe wędrówki po Europie. Francja, część trzecia” jest to surowiec ujęty w „La pharmacopée française” i mający nieco inne wymagania jakościowe. We francuskiej praktyce recepturowej stosowany jest on jednak z naszą białą wazeliną wymiennie.

Lek „Glycerol + Paraffine liquide + vaseline” ma nie tylko ciekawy skład, ale także interesujące wskazania terapeutyczne. Otóż użyty może być w leczeniu wspomagającym schorzeń przebiegających ze stanem suchej skóry, m.in. w atopowym zapaleniu skóry, w ichtiozie (tzw. rybiej łusce), łuszczycy oraz w leczeniu wspomagającym – znowu uwaga! – niewielkich oparzeń powierzchniowych.

A skoro o podłożu vaseline już mowa, zauważmy, że mają także w Tunezji zarejestrowany lek, który po prostu jest tą właśnie „wazeliną”. Wskazany jest on do stosowania w leczeniu wspomagającym podrażnień i zmian spowodowanych suchością skóry.

Z kolei w kontaktowym zapaleniu skóry zalecono stosowanie kolejnego leku, który możemy skojarzyć z lekiem „robionym”. To „Cuivre sulfate + Zinc oxyde”, czyli połączenie dwóch substancji czynnych: tlenku cynku i „siarczanu miedzi”.

Zaproszenie do Kanady

Nasza podróż dookoła świata, którą rozpoczęliśmy w Ameryce Południowej, powoli dobiega końca. Gdzie zatem ruszamy dalej? Dzięki „Recepturowym wędrówkom po Europie” szczegółowo poznaliśmy receptariusze naszego kontynentu, a zatem przed nami pozostaje już tylko podróż przez Ocean Atlantycki i odwiedziny w Ameryce Północnej. Interesować będą nas leki „robione” w Kanadzie. Z góry zastrzegamy, że specyfika tamtejszych receptur wprawi większość Czytelników w osłupienie. Czy uda nam się wykonać choćby jeden kanadyjski lek? Z pewnością byłoby warto, wszak już same nazwy są wielce kuszące: „Dr. Brisseau’s Ointment”, „Pupp cream”, „Pain relief mouthwash”…