Z receptariuszami dookoła świata. Malezja

„Medicines Formulary”. Oczywiście „Made in Malaysia”! Kolejny receptariusz, który napotykamy w naszej podróży dookoła świata, podobnie jak te wcześniejsze – brazylijski, chilijski, nowozelandzki i singapurski, jest wyjątkowy i zaskakujący dla polskiego czytelnika.

Jak wspomnieliśmy w poprzednim odcinku cyklu „Z receptariuszami dookoła świata”, aby przedostać się z Singapuru do Malezji wystarczy groblą pokonać Cieśninę Johor. Ma ona od kilkuset do kilku tysięcy metrów szerokości. To niewiele, ale te dwa kraje są w rzeczywistości znacznie bardziej od siebie odległe, choć – o czym rzadko się już pamięta – kilkadziesiąt lat temu, przez bardzo krótki czas, stanowiły jeden organizm państwowy. Malezja i Singapur różnią się nie tylko pod względem powierzchni, ale także ustroju politycznego, historii, kultury, etnografii, obyczajowości i struktury społecznej. Łączy je natomiast tropikalny klimat, bardzo szybko rozwijający się przemysł oraz współpraca gospodarcza z całym niemal światem, przejawiająca się m.in. w dużej liczbie fabryk, które amerykańskie, europejskie i japońskie koncerny umiejscowiły w tej właśnie części Azji.

A jakie są różnice i podobieństwa pomiędzy oficjalnymi receptariuszami Singapuru i Malezji?

„Formulari Ubat”, czyli „Medicines Formulary”

W czasie dzisiejszej wizyty w Malezji zaglądamy na stronę tamtejszego Ministerstwa Zdrowia (Kementerian Kesihatan Malaysia). Tam właśnie, w formie pliku PDF, publikowany jest regularnie receptariusz zatytułowany „Formulari Ubat Kementerian Kesihatan Malaysia”. Oczywiście znacznie lepiej będzie brzmiało: „Ministry of Health Medicines Formulary”, prawda? Na szczęście strona malezyjskiego Ministerstwa Zdrowia jest redagowana równolegle w dwóch językach!

Tłumacząc na język polski tytuł: „Medicines Formulary” (referujemy go w wydaniu 2/2024) musimy użyć słowa „receptariusz”. W kraju naszym kojarzone jest ono najczęściej ze zbiorem receptur leków „robionych”, tymczasem w wielu miejscach świata to prostu wykaz leków, najczęściej: wykaz leków dopuszczonych do obrotu i dostępnych w aptekach ogólnodostępnych i/lub w placówkach publicznej ochrony zdrowia. W przypadku „Medicines Formulary” mamy do czynienia z tą drugą sytuacją, wedle twórców jest to bowiem „receptariusz” stanowiący punkt odniesienia dla leków stosowanych w placówkach Ministerstwa Zdrowia, a jego celem jest kontrola i promowanie racjonalnego (…) stosowania leków we wszystkich szpitalach, klinikach i instytucjach podlegających Ministerstwu. „Medicines Formulary” ma również pomagać w optymalnym wykorzystaniu środków finansowych, które Malezja łoży na publiczną ochronę zdrowia.

Klasyczne „składy” i zaskakujące wskazania terapeutyczne

W „Medicines Formulary”, na blisko dwustu stronach, leki uszeregowano wedle nazw międzynarodowych. Skądinąd: tylko takie pojawiać mogą się w treści zapisywanych w Malezji recept. W opracowaniu tym znalazły się również adnotacje o: specjalistach, którzy dany lek mogą zapisać, dawkowaniu, sposobie stosowania i wskazaniach terapeutycznych. Niestety w malezyjskim receptariuszu – w przeciwieństwie do singapurskiego – w żaden sposób nie odróżniono leków „gotowych” od „robionych”, pomimo że te drugie są w Malezji tematem wciąż żywym, czego dowodem publikowane w ostatnich dniach nowe wytyczne dla aptek prowadzących „recepturę”.

Wiele zaprezentowanych pozycji zawiera jednak w swym składzie surowce farmaceutyczne dostępne także w Polsce, a to już wystarczający powód, aby bardzo uważnie przeglądać „Medicines Formulary”. Pozornie malezyjskie „receptury”, opisywane wyłącznie poprzez nazwę leku, nie są niczym nowym wobec naszej praktyki recepturowej. „Pozornie”: odkrywcze, czy wręcz zaskakujące są tutaj nie „składy”, a wskazania terapeutyczne. I to one właśnie będą naszymi dzisiejszymi odkryciami w podróży dookoła świata!

Tlenek cynku: tylko „ściągający” czy aż „uniwersalny”?

Na początek spójrzmy na leki z tlenkiem cynku. To surowiec farmaceutyczny bardzo ceniony na całym świecie. Można chyba nawet zaryzykować tezę, że w wielu krajach stanowi on podstawę czynności recepturowej, a Czytelnicy „Aptekarza Polskiego” doskonale o tym pamiętają – na wszechstronne możliwości tlenku cynku zwracaliśmy już w cyklu „Recepturowe wędrówki po Europie” uwagę wielokrotnie.

Patrz więcej:

W „Medicines Formulary” możliwości tlenku cynku reprezentowane są przez kilka leków. Zwróćmy uwagę na wskazania terapeutyczne kremu i maści – „Zinc Oxide Cream” oraz „Zinc Oxide Ointment”: ochronne wobec skóry w przypadku różnych schorzeń dermatologicznych, takich jak pieluszkowe zapalenie skóry i egzema. W przypadku „Zinc Oxide Cream”, dodano również ogólnikowe: problemy skórne. Zarówno w przypadku maści jak i kremu charakterystyczny jest również sposób dawkowania, w oczywisty sposób wskazujący na bezpieczeństwo stosowania: trzy razy dziennie lub tyle ile wymaga tego stan pacjenta.

Jak widzimy, receptariusz malezyjski traktuje tlenek cynku podobnie jak czynił to szereg źródeł europejskich: bardzo szeroko, wręcz uniwersalnie. Warto o tym pamiętać biorąc pod uwagę, że „Wykaz dawek substancji czynnych” naszej „Farmakopei Polskiej XII” przypisuje tlenkowi cynku (w zakresie stężeń 15,0% – 25,0%) wyłącznie działanie ściągające.

Kwas salicylowy

Kolejnym standardem, żywym także w Malezji, są leki z kwasem salicylowym. Również i o nich pisaliśmy już na łamach „Aptekarza Polskiego” wielokrotnie.

Patrz więcej:

W malezyjskim „Medicines Formulary” mamy maść „Salicylic Acid 2 – 10% Ointment” oraz krem „Salicylic Acid 2 – 10% Cream”. Posiadają one analogiczne wskazania terapeutyczne: łojotokowe zapalenie skóry, łuszczyca owłosionej skóry głowy oraz choroby skóry przebiegające z hiperkeratozą. Również sposób stosowania jest ten sam: nakładać niewielką ilość 2-3 razy dziennie. Natomiast lek „Salicylic Acid 20% Ointment” wskazano w brodawkach podeszwowych i zalecono codziennie jego stosowanie z zastrzeżeniem, że leczenie może być konieczne przez okres trzech miesięcy. Autorzy omawianego receptariusza zwrócili również uwagę, aby chronić otaczającą skórę np. wazeliną lub specjalnym plastrem.

Przyznajmy: w przypadku trzech wymienionych powyżej leków większych zaskoczeń nie było – przecież i nasza FP przypisuje kwasowi salicylowemu, w zależności od stężenia, działanie i/lub zastosowanie antyseptyczne lub keratolityczne. Ale spójrzmy na następującą nazwę leku: „Salicylic Acid, Starch, Zinc Oxide Paste”. Nazwa wydaje się sugerować podobieństwo z polską „Pastą cynkową z kwasem salicylowym” („Zinci salicylatis pasta”, „Pasta Lassari”). Owszem, jednak wskazania terapeutyczne są w stosunku do tych znanych z ChPL leków „gotowych” doprawdy zaskakujące: stosować jako preparat ochrony lub bazę. Polecono również, aby pastę nakładać obficie i ostrożnie na zmiany chorobowe dwa razy dziennie.

Receptura z siarką

Mamy również w „Medicines Formulary” leki z tak lubianą przez nas siarką (patrz: „Recepturowe wędrówki po Europie. Węgry, część czwarta”), ale oczywiście z nietypowymi wskazaniami. Otóż krem „Sulphur 2% & Salicylic Acid 2% Cream” wskazany jest do stosowania w trądziku pospolitym i łojotokowym zapaleniu skóry, raz dziennie lub do momentu zauważalnej poprawy i wówczas raz lub dwa razy w tygodniu.

Znowu zatem zagraniczny receptariusz proponuje wskazania terapeutyczne odmienne od tych, które siarce na ogół przypisuje się w polskiej praktyce recepturowej. Warto przy tej okazji wsłuchać się w „Farmakopeę Polską”, która siarce – w przeciwieństwie do tlenku cynku – przypisuje bardzo szeroki zakres działania i/lub zastosowania, tj. nie tylko przeciwświerzbowe, ale również przeciwgrzybicze, przeciwbakteryjne.

Ditranol

O recepturach z ditranolem wspominaliśmy już kilkukrotnie, najobszerniej zaś w artykułach „Recepturowe wędrówki po Europie. Belgia, część czwarta” oraz „Recepturowe wędrówki po Europie. Austria, część trzecia”. W malezyjskim receptariuszu umieszczono dwa interesujące leki z tym surowcem, nieznacznie tylko różniące się wskazaniami terapeutycznymi, przy czym jedno z nich jest zdecydowanie mniej znane od tego typowego i często w Polsce wykorzystywanego: keratolitycznego, w łuszczycy, jak głosi „Wykaz dawek…” „Farmakopei Polskiej XIII”.

Po pierwsze: „Dithranol 0.1 – 5% in Vaseline Ointment”. Maść tę zalecono stosować w tzw. short contact treatment, oczywiście łuszczycy plackowatej, ale także– uwaga! – łysienia plackowatego. Lek używa się na skórę lub owłosioną skórę głowy, w stężeniu 0,1-0,5% (…) na noc, natomiast w stężeniu 1-2% przez maksymalnie 1 godzinę. Biorąc pod uwagę tak długi czas stosowania to dość nietypowe zalecenia, odmienne również od tych, które dla dawki zwykle stosowanej jednorazowej podaje FP: roztwór, maść 0,1% – 0,5% (do 30 min).

Drugi lek to pasta: „Dithranol 1 % in Lassars Paste”. Wskazanie terapeutyczne wyrażono dość specyficznie: leczenie uśpionej lub przewlekłej łuszczycy skóry lub owłosionej skóry głowy ido tego znowu: łysienie plackowate. Przewidziano następujący sposób stosowania: nanieść obficie i ostrożnie na zmiany chorobowe za pomocą odpowiedniego aplikatora. Nie dziwmy się jednak, wszak również i FP ostrzega następującymi słowami – UWAGA: działanie silnie drażniące. Ponadto „Medicines Formulary” dodaje: można nałożyć opatrunek.

Salicylan metylu

Nie myślmy jednak, że leki stosowane w Malezji są zawsze podobne składem i odmienne we wskazaniach terapeutycznych w porównaniu z polskimi lekami „robionymi”. Poniżej prezentujemy kilka przykładów. Jak pamiętamy w Singapurze „robione” były dwa leki do podania zewnętrznego z salicylanem metylu: „Methyl Salicylate Cream 10%–20%” oraz „Methyl Salicylate Solution 25%”. Także w „Medicines Formulary” mamy dwa leki z tym surowcem, krem i maść: „Methyl Salicylate 25% Cream” oraz „Methyl Salicylate 25% Ointment”.

Jak widzimy, zdecydowano się tutaj na nieco wyższe stężenie salicylanu metylu w porównaniu z naszą polską „Maścią z salicylanem metylu” („Methylis salicylatis unguentum”), czyli – przypomnijmy – 20%. FP salicylanowi metylu (w stężeniu 3,0-15,0%) przypisuje działanie i/lub zastosowanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i rozgrzewające. Nie dziwią w tym kontekście wskazania „Medicines Formulary”: działanie łagodzące w słabo nasilonych dolegliwościach mięśni i stawów.

Surowce z listy braków

Ponadto w „Medicines Formulary” odnajdujemy szereg leków, które zawierają co prawda surowce farmaceutyczne zarejestrowane i dostępne w naszym kraju, ale w składzie ich odnajdujemy ograniczenia. Dobrym przykładem są tu czopki „Zinc oxide, benzyl benzoate and balsam peru suppository” z niedostępnym w Polsce benzoesanem benzylu. To lek wskazany do łagodzenia świądu, pieczenia i bolesności u pacjentów z hemoroidami i schorzeniami okolicy odbytu.

I drugi przykład: leki ze smołą z węgla kamiennego (FP II). Ich wskazania terapeutyczne nie są co prawda zaskakujące, służyć mogą jednak jako kolejne dowody powszechnego stosowania Pix Lithanthracis. Na całym niemal świecie, o czym rozpisywaliśmy się w artykule „Recepturowe wędrówki po Europie. Holandia, część trzecia”, a ostatnio wspomnieliśmy omawiając receptariusz z Singapuru. Lek „Salicylic acid, Sulphur and Liquid Coal Tar Ointment” zalecany jest w łuszczycy owłosionej skóry głowy i w ciężkim łojotokowym zapaleniu skóry. Natomiast imponująco szeroki zakres wskazań terapeutycznych: łupież, łojotokowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry, egzema i łuszczyca, przypisano trzem lekom: „Coal Tar 20% Solution”, „Coal Tar and Salicylic Acid (various concentrations) Ointment” oraz „Coal Tar with Salicylic Acid (various concentrations) Solution”.

Pasta z… siarczanem magnezu

I na sam koniec artykułu poświęconego malezyjskiemu „Medicines Formulary” zostawiliśmy dla Czytelników prawdziwą niespodziankę. To lek „Magnesium Sulphate 45% Past”. Tak, „Past”! Już sama nazwa budzi zdziwienie, a to dopiero początek… Jego wskazania terapeutyczne to stany zapalne skóry, takie jak czyraki i karbunkuły. Sposób podania: stosować pod opatrunkiem. Czytelnicy zadają sobie zapewne pytanie: „Pasta z siarczanem magnezu? Jak to możliwe?”. Owszem, w „Farmakopei Polskiej” substancji tej przypisywane są rozmaite i drogi podania (doustnie, domięśniowo, dożylnie – wlewy) i wskazania terapeutyczne (przeczyszczające, przeciwdrgawkowe, przeciwarytmiczne), ale z pewnością nie: zewnętrznie i nie w chorobach skóry! A tymczasem w wielu krajach Azji nadal pamięta się o paście z siarczanem magnezu. „Nadal” – bo być może starsi Czytelnicy „Aptekarza Polskiego” przypomną sobie, że i w Polsce takie zastosowanie siarczanu magnezu było praktykowane: dawniej przypisywano preparatowi działanie przeciwzapalne w stosowaniu zewnętrznym (okłady), przekazywano w „Informatorze terapeutycznym do Urzędowego Spisu Leków”. Dawniej pisano już w 1959 roku!

Zwróćmy przy tym uwagę, że receptariusz „Medicines Formulary” mówi ogólnikowo o Magnesium Sulphate. W bieżącej „Farmakopei Europejskiej” i zarazem „Farmakopei Polskiej” mamy monografię siarczanu magnezu siedmiowodnego, który dostępny jest w kraju naszym jako lek OTC, natomiast surowiec recepturowy to siarczan magnezu wysuszony (Magnesii sulfas siccatus), który posiadał monografię w dawnych wydaniach FP. Co prawda historyczne źródła (np. cytowany powyżej „Informator…”) często stawiały pomiędzy tymi dwoma surowcami znak równości, sugerowano jednocześnie, aby w podaniu zewnętrznym wykorzystywać siarczan magnezu siedmiowodny.

Zakończenie

Po lekturze artykułów o receptariuszach, czy też może raczej „receptariuszach” singapurskim i malezyjskim, Czytelnicy „Aptekarza Polskiego” zapewne zastanawiają się: czy w naszej podróży dookoła świata spotkamy jeszcze typowe, klasyczne dzieła, takie jak te opisane w cyklu „Recepturowe wędrówki po Europie”? Jak widzimy, nie jest o nie łatwo i aby wreszcie je odnaleźć musimy opuścić Archipelag Malajski i udać się aż w… Himalaje. Pomimo ogromnej odmienności: kulturowej i geograficznej, spotkamy się tam z recepturami bardzo podobnymi do tych wykonywanych przez nas w Polsce. Ale będą również receptury nietypowe, odkrywcze i warte wprowadzenia w Polsce. Zapraszamy do egzotycznego Bhutanu!