Z receptariuszami dookoła świata. Kanada, część 3

To już ostatni odcinek cyklu „Z receptariuszami dookoła świata”! Dzisiejsze spotkanie poświęcamy francuskojęzycznym receptariuszom opublikowanym na stronie Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine z prowincji Quebec. Po raz drugi również zastanowimy się nad przyszłością polskiego leku „robionego”.

Nasza podróż dookoła świata właśnie dobiegła końca. Rozpoczęliśmy ją w Ameryce Południowej, wraz z brazylijskim receptariuszem „Manual da Farmácia Magistral Veterinária”. Następnie odwiedziliśmy Chile (cz. 1 i cz. 2) i Nową Zelandię (cz. 1 i cz. 2). Najdłużej zatrzymaliśmy się w Azji, poznając receptariusze z Singapuru („National Drug Formulary”), Malezji („Medicines Formulary”) oraz Bhutanu („National Essential Medicines Formulary”, cz. 1 i cz. 2). W Afryce zajmowaliśmy się receptariuszami Zambii („Zambia National Formulary”, cz. 1 i cz. 2) oraz Tunezji („Formulaire Thérapeutique Tunisien”). I wreszcie, po okrążeniu całego globu, dotarliśmy do Kanady, gdzie – po omówieniu ogólnych wytycznych dotyczących sporządzania leków „robionych” w tym kraju – odkrywamy receptariusze szpitalne. W ubiegłym tygodniu były to: „Compounding Formulas” z prowincji Nowa Szkocja oraz „Compounding formulas for community pharmacists” z Ontario.

Quebec – francuskojęzyczna prowincja Kanady

Zanim jednak omówimy kolejne leki „robione”, powiedzmy choć kilka słów o prowincji Quebec. To największa prowincja Kanady. Liczy sobie ponad półtora miliona kilometrów kwadratowych, jest zatem blisko pięć razy większa od Polski! Zamieszkuje ją niespełna dziewięć milionów mieszkańców, a większość z nich mówi w języku francuskim – wyłącznym języku urzędowym tej prowincji. Nie dziwmy się jednak, wszak to ziemie Nouvelle-France, Nowej Francji, dawnej, potężnej kolonii francuskiej.

Prowincja Quebec cechuje się bardzo dużym zróżnicowaniem, podobnie zresztą jak sama Kanada. Przede wszystkim są to tereny bezludne, pokryte przepięknymi, naturalnymi lasami i… wodą. Wodą pod przeróżnymi postaciami – śródleśnych rzek i strumieni, niezliczonych małych, dużych i wielkich polodowcowych jezior i wreszcie wodospadów. A wszystko to bardzo często pod ochroną parków narodowych i równocześnie udostępnione dla miłośników wypoczynku wśród pierwotnych ostępów. Do tego dodajmy majestatyczną Rzekę Świętego Wawrzyńca, nad którą znajduje się szereg wiosek, miasteczek i miast, często do złudzenia przypominających te… europejskie!

Ale ma również prowincja Quebec i inne oblicze: Montreal. To wielka, kosmopolityczna, tętniąca wielkoświatowym życiem metropolia, licząca sobie ponad półtora miliona mieszkańców. I to właśnie w tym mieście, w Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, opracowano kolejne receptury leków „robionych” o których będziemy poniżej pisać. Nie dziwmy się jednak – tak jak sam Quebec jest największą prowincją, tak i szpital ten jest największym spośród wszystkich szpitali pediatrycznych w Kanadzie. Formalnie powiązany jest z Université de Montréal.

„Magistrales standardisées au Québec”

W istocie na stronie Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine zaprezentowane zostały dwa zbiory leków „robionych”. Pierwszy to na bieżąco aktualizowany, bardzo interesujący receptariusz internetowy „Magistrales standardisées au Québec” (MSQ). Są to receptury opracowane przez komitet ekspertów, którego zasadniczym celem było ujednolicenie: składu, stężeń substancji czynnych i sposobu wykonywania najczęściej zapisywanych leków „robionych” w całej prowincji. Leki te zostały wybrane na podstawie danych z aptecznych programów komputerowych oraz ankiety, przeprowadzonej w roku 2022, priorytetowo zaś potraktowano receptury w których szczególnie często zmieniane jest stężenie substancji czynnej lub których sposób przygotowywania może być różny i wpływa na jakość wykonanego leku. To właśnie te receptury zostały poddane dogłębnej analizie, a następnie skonfrontowane ze źródłami. O ile dostępne były w nich niepodważalne, bardzo szczegółowe dane dotyczące składu i sposobu sporządzania, komitet ekspertów tworzył tzw. formule maîtresse, czyli „recepturę mistrzowską” („recepturę główną”).

Cechować musi się ona przede wszystkim prostotą wykonania (najlepiej, aby substancja czynna mogła być dodawana do gotowego, dostępnego w handlu podłoża), wysoką trwałością (także w temperaturze pokojowej) potwierdzoną badaniami fizyko-chemicznymi oraz brakiem dodatkowych substancji pomocniczych, których wprowadzenie do składu receptury komplikuje sposób jej wykonywania. Za optymalne uznano także: możliwość przechowywania leku w butelkach plastikowych oraz korzystne właściwości organoleptyczne (smak, zapach, kolor), które sprzyjać będą akceptacji leku „robionego” przez pacjenta. O ile opracowanie receptury spełniającej wszystkie te kryteria było niemożliwe, komitet ekspertów MSQ dążył do wypracowania konsensusu, pozwalającego opublikować formule maîtresse, spełniającą ich jak najwięcej. Zauważmy również, że na listę MSQ trafiają wyłącznie leki, które wypełniają braki w asortymencie leków „gotowych” i zarazem zapewniają wyjątkowe możliwości terapeutyczne.

„Médicaments et formulations magistrales”

Pod tym z kolei tytułem zebrano receptury wykonywane w aptece szpitalnej Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine. Zarówno sam wykaz, jak i ujęte w nim receptury są na bieżąco aktualizowane. „Médicaments et formulations magistrales” to kontynuacja cenionego receptariusza „Préparations magistrales”, wspólnego dzieła pracowników apteki szpitalnej Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine i Faculté de pharmacie de l’université de Montréal. Obecnie uznano jednak, że formę książkową należy zastąpić publikacją internetową, której najważniejszą i najbardziej korzystną cechą jest możliwość dokonywania na bieżąco wszelkich aktualizacji i zmian, tym bardziej, że w przypadku leków „robionych” mogą być one częste.  

Obecnie receptariusz „Médicaments et formulations magistrales” powstaje przede wszystkim dzięki wysiłkom pracowników Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine oraz pomocy, którą udzielają m.in. profesorowie z miejscowego Wydziału Farmaceutycznego.

Oral suspensions po raz… trzeci!

We wszystkich kanadyjskich receptariuszach, i w tych z Nowej Szkocji oraz Ontario, ale także w obydwu wymienionych powyżej receptariuszach z prowincji Quebec, dominuje ta sama postać leku – zawiesiny doustne. Ich tytułów nie będziemy dzisiaj wymieniać bowiem, pomimo oczywistych językowych różnic, są bardzo podobne, także zresztą jak i opisany tydzień temu sposób wykonywania. Jak widzimy więc – w kanadyjskich aptekach szpitalnych, niezależnie od prowincji, wykonuje się podobne leki, takie bowiem zapotrzebowanie dyktuje codzienna praktyka, głównie pediatryczna.

Kanadyjskie leki do stosowania zewnętrznego

Tak, z pewnością doustne, płynne postaci leku są tym, co łączy kanadyjskie receptariusze, różnią się one natomiast pod względem innych postaci leku. Przykładowo: w „Compounding Formulas” z Nowej Szkocji brak czopków i kapsułek, a tymczasem w szpitalu prowincji Quebec (wykaz „Médicaments et formulations magistrales”) wykonuje się i „Glycérine suppositoire”, i „Hydrocortisone suppositoire”, i „Oméprazole suppositoire”. A do tego – kilkadziesiąt receptur Capsules.

W omówionym w poprzednim odcinku cyklu receptariuszu IWK Health mamy tylko jedną maść i jeden krem, którego skład doskonale pamiętamy: to „Pupp cream”. W Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine „robi” się tymczasem osiem półstałych postaci leku, których już same tytuły wywołają niemałe poruszenie u Czytelników ceniących sobie wyjątkowe możliwości leków sporządzanych w aptekach. Spójrzmy na trzy przykłady: przeciwbólowy „Kétamine 1% crème topique” oraz – nieco bliższe naszej praktyce recepturowej – „Menthol 2% dans base dermatologique crème 100 g” (Analgèsique) i żel stosowany do znieczulenia miejscowego w leczeniu drobnych ran twarzy i skóry głowy u dzieci, którego substancjami czynnymi są równocześnie „lidokaina”, „epinefryna” oraz „tetrakaina”.

Maść z… cholestyraminą i sukralfatem!

Co prawda prowincja Quebec o kanadyjską palmę pierwszeństwa rywalizuje w wielu kwestiach z sąsiadującym Ontario, na gruncie receptariuszy warto jednak zademonstrować różnice pomiędzy Quebec a Nową Szkocją. Otóż w opisanym już receptariuszu IWK Helath figuruje maść o zachęcającym tytule „Dr. Brisseau’s Ointment”. Jej składnikami są Cholestyramine Powder (regular), czyli cholestyramina oraz Sucralfate Powder (or tablets), a zatem sukralfat. I do tego gotowe podłoże zawierające 41% „wazeliny”. Skład receptury tej musi budzić w Polsce niemałe zaskoczenie. Przecież pierwszą substancję czynną, nieposiadającą jak do tej pory rejestracji w naszym kraju, kojarzymy przede wszystkim z podaniem doustnym i obniżaniem poziomu cholesterolu, choć niedawna rekomendacja Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dowodzi, jak bardzo szeroki może być zakres jej potencjalnych wskazań terapeutycznych. Sukralfat z kolei znamy jako substancję czynną leków stosowanych w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy… A tymczasem w Kanadzie te substancje czynne mogą posłużyć do sporządzania półstałej postaci leku do podania zewnętrznego!

Co więcej: w szpitalu prowincji Quebec cholestyramina i sukralfat mogą być wkomponowane w dwa odrębne leki. Po pierwsze 6,7% „Sucralfate crème”, sporządzany na base dermatologique i przeznaczony do stosowania w leczeniu obolałych i popękanych brodawek sutkowych. Lek ten wykonywany jest wyłącznie na prośbę zespołu farmaceutów położniczo-ginekologicznych. I po drugie – 5% maść z cholestyraminą (cholestyramine léger), wykonywana na podłożu składającym się z 37,5 g eucerine anhydre oraz 37,5 ml eau irrigation, przeznaczona do leczenia podrażnień wokół rany.

Receptariusze, receptariusze i jeszcze raz – receptariusze!

Wizyta w Kanadzie zakończona, czas znowu wracać do domu. Jest to jednak powrót bez żalu, wręcz odwrotnie – wracamy do Polski z radością! Mieszkamy przecież i pracujemy w kraju w którym leki nadal mogą być w aptekach „robione”, a asortyment surowców farmaceutycznych pozwala realizować setki wskazań terapeutycznych, także tych unikalnych, niedostępnych dla leków „gotowych”. Czy czegoś nam brakuje? Owszem i nie wahamy się w zakończeniu kolejnego już „recepturowego” cyklu napisać o tym ponownie. Brakuje nam w Polsce receptariuszy, zwłaszcza tych udostępnionych w Internecie! 

Mamy jednak nadzieję, że obydwa cykle: i „Recepturowe wędrówki po Europie” i „Z receptariuszami dookoła świata”, na które złożyło się dokładnie pięćdziesiąt artykułów, choć w niewielkim stopniu zainspirują polskich farmaceutów do powszechnego zaangażowania się w opracowywanie receptariuszy. Gonimy, doganiamy, a nawet w coraz liczniejszych kwestiach przegoniliśmy inne kraje europejskie – z tego zdają sobie doskonale sprawę osoby, które dużo po świecie podróżują. Z receptariuszami jednak wciąż jest kiepsko! Owszem, są, ale nie w ilości, która odpowiadałaby rzeczywistym potrzebom. Tym bardziej, że nie tylko w Polsce, ale i w ogóle na całym świecie, to właśnie receptariusze można uznać za najważniejsze narzędzie popularyzacji i budowania pozycji leków „robionych”. Zarejestrowane w naszym kraju surowce farmaceutyczne mogłyby być wykorzystywane jeszcze owocniej, gdyby pracownicy każdej apteki „robiącej” leki i każdy lekarz je zapisujący zechcieli podzielić się swymi sprawdzonymi recepturami. A wszystko to oczywiście w imię dobra pacjentów, którzy zyskaliby w ten sposób najwięcej, wiele zaś surowców recepturowych nadal gościłoby w aptekach, a nie bezpowrotnie odeszło do historii…

Cykle „Recepturowe wędrówki po Europie” i „Z receptariuszami dookoła świata” miały również i swój drugi cel. Owszem, pragnęliśmy pokazać, że receptariusze „niejedno mają imię”, ale zawsze są pomocne w aptecznej pracy. Przede wszystkim jednak chcieliśmy, aby nieznane do tej pory w Polsce „składy” leków zostały wykorzystane i trwale zagościły w codziennej czynności recepturowej. Liczymy, że w polskich aptekach „robione” będą leki z Europy i z kilku krajów całego świata, wprowadzając do naszej praktyki powiew świeżości i egzotyki jednocześnie. Zawsze przecież miło jest wiedzieć, że lek, który właśnie wykonujemy, „robią” w tym samym momencie farmaceuci na Lazurowym Wybrzeżu i nad Atlantykiem, w cieniu Alp i Himalajów, na tropikalnych wyspach i w sercu Afryki, pacjenci zaś zyskują niedostępne do tej pory możliwości terapeutyczne.

Zakończenie

Zamykając obydwa cykle, w pięćdziesiątym już artykule, pozwalamy sobie również na refleksję. Dziesięć receptariuszy europejskich i kolejnych dziesięć z całego świata to już niemała próba, a wszystkie one wydają się mówić jedno: możliwość „robienia” leków jest w istocie wielkim i wspólnym zaszczytem, który spływa na farmaceutów mających szczęście pracować w krajach w których w aptekach wciąż jest „receptura”. Zaszczytem, a przy tym – obowiązkiem, wszak dzięki lekowi „robionemu” możemy z jednej strony zapewnić dostęp do możliwości terapeutycznych bardzo często niedostępnych lekom „gotowym”, z drugiej zaś – zagwarantować leki z substancjami czynnymi z „listy braków” leków gotowych.

Nie dziwmy się zatem, że w wielu krajach Europy i świata izba recepturowa jest absolutnym standardem nowoczesnej apteki, lek „robiony” zaś niezbędną częścią nowoczesnej medycyny. Powtórzmy raz jeszcze: ogólnie przyjętym „standardem”, z którym – warte skądinąd pochwały – sympatia, przywiązanie do „robienia” leków i uwielbienie dla czaru dawnej farmacji, nie powinny mieć nic wspólnego! Zapewnienie dostępu do bezkonkurencyjnych leków „robionych” nie powinno służyć – znowu: niewątpliwej – przyjemności farmaceuty, a być po prostu jedną z jego kompetencji, analogiczną do oczywistego i niepodważalnego przecież gwarantowania dostępu do innych grup produktów leczniczych.