Większość z nas nawet o takim kraju nie słyszała, ci zaś, którzy coś wiedzą, doskonale zdają sobie sprawę, że to miejsce wielkiej odmienności, stojące daleko poza nurtem wydarzeń, które nie uległo presji naszego szalonego świata i jego zawrotnego tempa. Paradoksem jest zatem, że narodowy receptariusz Bhutanu to dzieło… na wskroś nowoczesne, najbardziej typowe, klasyczne wręcz. I do tego – takie ciekawe!
Jesteśmy mniej więcej w połowie naszej wędrówki dookoła świata. Za nami zwiedzanie Ameryki Południowej, gdzie odkryliśmy dwa receptariusze weterynaryjne: brazylijski i chilijski (cz. 1, cz. 2). Odwiedziliśmy również Nową Zelandię (cz. 1 i cz. 2) oraz dwa kraje Archipelagu Malajskiego: Singapur i Malezję. W tym miesiącu zatrzymujemy się na dłużej w Bhutanie, niewielkim państwie wciśniętym pomiędzy Indie i Chiny.
Tajemniczy i trudno dostępny
Większa część jego terytorium położona jest w Himalajach i z tego właśnie powodu kraj ten, izolowany od reszty świata, nadal uważany jest za jeden z najbardziej tajemniczych i trudno dostępnych. Mieszkańcy żyją w niezmienionym od stuleci rytmie, nie korzystając (lub korzystając w bardzo ograniczonym zakresie) ze zdobyczy cywilizacji. Wizyty turystyczne są tu nadal rzadkie, choć od niedawna możliwe bez większych przeszkód; są jednak bardzo kosztowne (opłata ze jeden dzień pobytu to 100 dolarów!), co powoduje, że wiadomości o kulturze, gospodarce i polityce Bhutanu wciąż bardzo powoli przenikają do masowego odbiorcy. Zabytki – świątynie i klasztory – związane są z kulturą i religią buddyjską. Miast jest tu niewiele, a ludność, której liczba nie jest dokładnie znana (z pewnością jednak nie przekracza miliona), znajduje zatrudnienie w rolnictwie i gospodarce leśnej.
Zdumiewające połączenie tradycji i nowoczesności
Gościa zdumiewa w Bhutanie koegzystencja tradycji i najnowocześniejszego podejścia m.in. do kwestii ochrony przyrody. Blisko połowa obszaru tego kraju to parki narodowe, prawne zapisy mówią o konieczności utrzymania poziomu lesistości na poziomie 60% powierzchni (zatem dwa razy wyższym od średniej światowej), a najdrobniejszymi regulacjami dba się o utrzymywanie ujemnego bilansu węglowego. Równocześnie istnieje zakaz wspinaczki w górach, wszak – jak wiadomo – są one siedzibą bogów… Energia elektryczna pochodzi z elektrowni wodnych, a nie tylko zwierzęta, ale nawet drzewa otaczane są tu czcią i traktowane z miłością i szacunkiem…
„Szczęście narodowe brutto”
Z pewnością każdy zainteresowany Bhutanem dowie się, że jest to „najszczęśliwszy kraj na świecie”, ba, że szczęście ludności Bhutanu mierzone jest nawet jako specjalny i regularnie badany wskaźnik zachowań społecznych („Szczęście narodowe brutto”). Mówi on jednoznacznie o bardzo wysokim poziomie zadowolenia z życia w tym kraju. Nie dziwmy się jednak takiemu stanowi rzeczy i oceniając go weźmy pod uwagę całkowity brak w Bhutanie niezliczonych technologicznych „udogodnień” oraz niedawne dopiero wprowadzenie telewizji, internetu i telefonii komórkowej, które – skądinąd – nie cieszą się tam zbyt wielką popularnością. Zapewne Bhutańczycy podświadomie zdają sobie sprawę, że te dobrodziejstwa w równym stopniu pomagają, co komplikują nasze codzienne życie, szczególnie zaś – nie służą zdrowiu psychicznemu.
Nietypowa monarchia
Bhutan co prawda jest monarchią, ale bardzo nietypową. Królowi hołd składa się poprzez sadzenie drzew, ten zaś chadza piechotą… wszędzie. Mało tego: mieszka nie w pałacu, a w zwykłym domu! Bhutańczycy nie palą tytoniu, gdyż jest to prawnie zabronione. Przemysł praktycznie nie istnieje i podlega surowym obostrzeniom. Połowa mieszkańców nadal nie posiada umiejętności czytania, a kraj wymieniany jest jako jeden z najsłabiej rozwiniętych na całym świecie. Odnieść można jednak wrażenie, że nikomu w Bhutanie to nie przeszkadza – wręcz przeciwnie… Jakie to wszystkie dalekie od naszego, europejskiego pojmowania świata i życia, prawda?
NEMF, czyli „National Essential Medicines Formulary”
Ciekawostki o Bhutanie, podobnie zresztą jak o Singapurze, moglibyśmy zbierać z internetowych wypowiedzi jeszcze długo. Z pewnością wszystkie są urzekające, nas jednak interesuje tamtejszy receptariusz, który powstał w tak specyficznym, tak bardzo odległym i tak… wysoko położonym miejscu! I tutaj ogromne zaskoczenie: okazuje się bowiem, że przy całej odmienności Bhutanu „National Essential Medicines Formulary” (NEMF), to nie tylko znakomity, ale też klasyczny, typowy receptariusz, którego tak bardzo już nam brakowało w czasie podróży dookoła świata. Po raz pierwszy wydany został w roku 1994 roku i w kolejnych latach był regularnie wznawiany. Obecnie obowiązuje jego dziewiąte już wydanie. Wszystko to oczywiście, aby dotrzymać kroku postępowi w naukach medycznych i sprostać wyzwaniom nowoczesnej opieki zdrowotnej w Bhutanie. Ósme wydanie NEMF zostało opracowane ze względu na zmiany, które wprowadzono w roku 2016 w „National Essential Medicines List”, niedawno zaś ukazało się wydanie dziewiąte, datowane na 2022.
Wydawcą NEMF jest Essential Medicines and Technology Division bhutańskiego Ministerstwa Zdrowia, natomiast prace nad jego i ósmym i dziewiątym wydaniem, jak również samą publikację, sfinansowała Światowa Organizacja Zdrowia. Warto zwrócić uwagę, że autorzy NEMF to sześciu naszych kolegów-farmaceutów, natomiast członkowie National Medicine Committee dokonywali korekt powstającego receptariusza. Dwóch spośród sześciu autorów jest pracownikami Essential Medicines and Technology Division, kolejnych czterech zaś – bhutańskich szpitali, w tym m.in. słynnego Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital, jednego z najnowocześniejszych szpitali Bhutanu, który – budowany „od zera” – powstał przy pomocy finansowej rządu Indii i Japonii. Placówka zlokalizowana jest w stolicy Bhutanu – Thimphu i słynie z nowoczesnego, spełniającego ogólnoświatowe standardy sprzętu i najwyższej jakości świadczonych usług. Szpital w Thimphu powiązany jest z Royal Institute of Health Sciences, który z kolei przynależy do Royal University of Bhutan.
„External preparations”
Większość z ponad dwustu stron NEMF poświęcona jest powszechnie znanym w Europie substancjom czynnym, podobnie zatem jak w przypadku malezyjskiego „Formulari Ubat”. To dlatego właśnie lektura początkowych stron bhutańskiego receptariusza z punktu widzenia leków „robionych” nie jest odkrywcza. Substancje czynne pogrupowane są w kategorie terapeutyczne, każda zaś posiada informacje m.in. o zastosowaniach, dawkowaniu, działaniach niepożądanych, środkach ostrożności i przeciwwskazaniach.
Nas jednak do Butanu przywiódł stosunkowo krótki rozdzialik receptariusza NEMF, zatytułowany „Compounding formulae”. Podzielony został on na dwie części – „External preparations” oraz „Internal preparations”. Zawiera on typowe, klasyczne receptury, rozpisane tylko w nieco inny sposób, jak my to w naszym kraju robimy. Każda receptura opatrzona jest dodatkowo sposobem wykonania, trwałością oraz wskazaniami terapeutycznymi.
Na łamach „Aptekarza Polskiego” zajmować będziemy się przede wszystkim lekami do stosowania zewnętrznego w większości bowiem można je… wykonać w Polsce, natomiast leki do podania wewnętrznego są od naszej tradycji recepturowej bardzo odległe. Tych pierwszych jest w NEMF dziewiętnaście, a dzisiaj zajmiemy się wyłącznie maściami. I na początek ciekawostka: ich cechą wspólną jest zawsze to samo podłoże – biała wazelina!
Znowu pasta z siarczanem magnezu
Rozdział „External preparations” otwiera znana nam już z malezyjskiego „Formulari Ubat” („Medicines Formulary”) pasta z siarczanem magnezu. Jak pamiętamy w kraju tym, z 45% stężeniem substancji czynnej, wskazana była do stosowania w stanach zapalnych skóry, takich jak czyraki i karbunkuły. W NEMF tymczasem mamy lek „Magnesium sulphate paste”, ze stężeniem siarczanu magnezu wynoszącym aż… 75%, sporządzany na bazie wazeliny białej. Trwałość: pół roku. Przypisano jej bardzo ciekawe wskazanie terapeutyczne: do odciągania ropy z czyraków i zakażonych ran.
Lek taki teoretycznie można byłoby wykonać w Polsce. „Teoretycznie”, bowiem o różnicach pomiędzy siarczanem magnezu wysuszonym, dostępnym jako surowiec farmaceutyczny, a siarczanem magnezu siedmiowodnym, obecnym na półkach aptek jako lek „gotowy”, pisaliśmy w poprzednim artykule z tego cyklu.
Recepturowa klasyka w cieniu Himalajów
Spójrzmy teraz na maść z salicylanem metylu, surowcem bardzo lubianym w Azji, z którym spotkaliśmy się już i w Singapurze i w Malezji. W stosunku jednak do poznanych już receptur, jak również wobec receptury z „Farmakopei Polskiej” („Methylis salicylatis unguentum”), lek z Bhutanu ma najniższe stężenie substancji czynnej. Zapisane zostało ono w treści receptury jako 6 ml połączone z 100 g wazeliny białej. Stosowanie: do wcierania w miejsce bólu mięśniowego. Trwałość: 12 miesięcy.
Mamy w NEMF również… maść siarkową. Jednak i ona różni się niższym stężeniem od tej znanej z „Farmakopei Polskiej”. U nas, w „Maści siarkowej” mamy 30% siarki w podłożu smalcu, tymczasem w Bhutanie jest to 10% w – co absolutnie oczywiste! – nie smalcu, a w wazelinie białej. A jakie są wskazania terapeutyczne? Jak pamiętamy, w „Wykazie dawek” „Farmakopei Polskiej XIII” „Działania i/lub zastosowania” siarki zdefiniowano jako przeciwświerzbowe, przeciwgrzybicze, przeciwbakteryjne. Natomiast receptariusz NEMF ujął je następująco: antyseptyczne; leczenie świerzbu.
Leki z tlenkiem cynku. „Ochronne”, a nie „ściągające”
Zarówno w cyklu „Recepturowe wędrówki po Europie”, jak i „Z receptariuszami dookoła świata” szczególny nacisk kładliśmy na leki z tlenkiem cynku i ich bardzo szerokie (a nie tylko „ściągające”, jak podaje FP) zastosowania. Oczywiście są one obecne również w „National Essential Medicines Formulary”. Uwagę zwraca „Zinc oxide 15% ointment”, sporządzana na bazie – oczywiście – wazeliny białej. Odmienna jest zatem stężeniem substancji czynnej oraz podłożem wobec naszej „Maści z tlenkiem cynku”, której monografię narodową znajdujemy w „Farmakopei Polskiej”. Przypomnijmy, że ta zawiera tlenku cynku 10% i sporządzana jest na bazie wazeliny hydrofilowej. To jednak nie koniec różnic. Otóż, podobnie jak w przypadku wielu innych receptariuszy, wskazanie terapeutyczne jest tutaj znacznie szersze od tego, które tlenkowi cynku przypisuje w „Wykazie dawek” „Farmakopea Polska”. A zatem nie ściągające, a – do ochrony skóry i łagodzenia jej podrażnień.
„Boric acid 1% and zinc oxide ointment”
Kolejny ciekawy lek z tlenkiem cynku to… Nie! Nie pasta cynkowa, choć faktycznie nieco jej w NEMF brakuje. Chcemy przedstawić bardzo ciekawą recepturę zatytułowaną „Boric acid 1% and zinc oxide ointment”. Połączenie tych dwóch substancji czynnych spotyka się w receptariuszach stosunkowo rzadko, a dwoma przykładami, które omówiliśmy już w cyklu „Recepturowe wędrówki po Europie” była czeska „Lužova pasta 3%” oraz francuska „Pommade Saint Louis”, przy czym leki te zawierały dodatkowo – odpowiednio – kwas salicylowy i ichtamol.
Jest zatem „Boric acid 1% and zinc oxide ointment” naszą pierwszą himalajską zdobyczą, wszak lek ten bez problemów wykonać można w Polsce, na bazie wazeliny białej, jak zaleca NEMF. Oto oryginalna receptura:
Boric acid 2.4 g
Zinc oxide 34 g
White soft paraffin 206 g
Trwałość leku tego, określonego przez NEMF jako słabo antyseptyczny i łagodzący, to sześć miesięcy.
Receptury z kwasem salicylowym
Najwięcej jednak jest w NEMF leków „robionych” z kwasem salicylowym. Mamy tutaj całą „recepturową” klasykę. Zacznijmy od leków najprostszych. Maść „Salicylic acid 2% ointment” na bazie wazeliny białej wskazana jest do usuwania twardego, łuszczącego się naskórka. Z kolei „Salicylic acid 40% ointment”, również na podłożu wazeliny białej, zalecona jest w brodawkach, przy czym autorzy receptariusza przestrzegają, aby maść tę stosować wyłącznie na brodawki, trzy razy dziennie, a skórę wokół zmian chorobowych chronić za pomocą wazeliny.
Nie mogło zabraknąć w „National Essential Medicines Formulary” także słynnej maści Whitfielda o której już na łamach „Aptekarza Polskiego” pisaliśmy w artykule „Recepturowe wędrówki po Europie. Holandia, część druga”. W Bhutanie wykonuje się ją wedle następującej, dość typowej receptury:
Benzoic acid 12 g
Salicylic acid 6 g
White soft paraffin 182 g
Wskazania terapeutyczne są jednak zaskakujące. To po prostu… zakażenia grzybicze, bez nacisku na grzybice przebiegające z hiperkeratozą, o czym zawsze przypominają receptariusze zawierające recepturę maści Whitfielda. Wedle NEMF stosuje się lek ten 2-3 razy dziennie, przez co najmniej 2 tygodnie.
Tak daleko, a tak blisko…
Tak daleko, a tak blisko aż chciałoby się powiedzieć, prawda? Wszystkie maści z Bhutanu można uznać wręcz za typowe dla europejskiej i zarazem polskiej tradycji recepturowej. Czy podobnie będzie w przypadku roztworów, które omówimy w kolejnym odcinku cyklu „Z receptariuszami dookoła świata”? Jak bardzo zaskoczą nas leki zaklasyfikowane przez NEMF jako „Internal preparations”? Zapraszamy do lektury!
