Dane Głównego Urzędu Statystycznego z 2019 r. wskazują, że wśród dorosłych w Polsce około 1 na 10 osób cierpi na chorobę gruczołu tarczowego. Odsetek chorych jest znacznie wyższy u płci żeńskiej: we wspomnianym badaniu GUS skarżyło się na nią aż 15,8% dorosłych kobiet.[1]
Przy tak częstym występowaniu tego rodzaju zaburzeń w społeczeństwie, jako farmaceuci, powinniśmy być szczególnie wyczuleni na choroby tarczycy u pacjentów, którzy starają się o potomstwo lub już go oczekują. W tym artykule skupimy się na przewlekłym limfocytowym zapaleniu tarczycy: chorobie Hashimoto.
Czytaj także: Niepłodność – bolączka współczesnego człowieka
Na czym polega choroba Hashimoto?
Choroba Hashimoto to przewlekłe, autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, w wyniku którego niszczone są tyreocyty i rozwija się niedoczynność gruczołu. W przebiegu schorzenia produkowane są przeciwciała przeciwko enzymom niezbędnym do syntezy hormonów tarczycowych (T3 i T4): anty-TPO (przeciwko peroksydazie tarczycowej) i/lub anty-TG (przeciwko tyreoglobulinie). Istnieje grupa chorych, u których nie wykrywa się anty-TPO i anty-TG w surowicy krwi (10-15% pacjentów) i wtedy pomocne są pozostałe kryteria diagnostyczne tj. zmiany obrazu tarczycy w USG oraz wzrost poziomu TSH (tyreotropiny).
Uszkodzenie tarczycy skutkuje objawami charakterystycznymi dla jej niedoczynności. Chorzy często skarżą się na m.in. nadmierne zmęczenie, przyrost masy ciała, obrzęk, zaparcia, suchość skóry, łamliwość paznokci oraz wypadanie włosów.[2]
Biochemicznie wyróżniamy jawną (kliniczną) i utajoną (subkliczną) niedoczynność tarczycy. Pierwsza ma miejsce, gdy zwiększonemu stężeniu TSH towarzyszy zmniejszone stężenie wolnej tyroksyny (FT4). Drugą rozpoznaje się, gdy zwiększonemu stężeniu TSH towarzyszy prawidłowe stężenie FT4.[3]
Czytaj także: Praktyczne wskazówki opieki nad pacjentką poddaną stymulacji jajników
Jakie objawy choroby Hashimoto obserwujemy w kontekście płodności?
Powszechnie znany jest fakt, że choroba Hashimoto ma niekorzystny wpływ na płodność.
U mężczyzn może powodować spadek libido, niekiedy zaburzenia wzwodu oraz nieprawidłowości w morfologii plemników (które ustępują przy unormowaniu poziomów hormonów tarczycy).
U kobiet jawna niedoczynność gruczołu tarczowego wiąże się z zaburzeniami miesiączkowania oraz czynności jajników. Najczęściej są to cykle wydłużone (powyżej 37 dni, a poniżej 90).
Objawia się także zwiększoną częstością poronień, przedwczesnym porodem i/lub niską masą urodzeniową.[4]
Procedura zapłodnienia in vitro dostarczyła nowych danych dotyczących kondycji gamet i prawdopodobieństwa donoszenia ciąży. Potwierdziły się przypuszczenia, że u kobiet z chorobą Hashimoto uzyskuje się mniejszy odsetek zapłodnionych oocytów oraz zarodków wysokiej klasy. Niższa jest również częstość ciąż w stosunku do kobiet bez tego obciążenia.[5]
Istnieją doniesienia, że kontrolowana hiperstymulacja jajników (która jest etapem procedury zapłodnienia in vitro) powodując znaczny wzrost stężenia estradiolu, może mieć niekorzystny wpływ na hormony tarczycy i TSH. W przypadku choroby gruczołu tarczowego o podłożu autoimmunologicznym, wpływ kontrolowanej hiperstymulacji jajników może się zaostrzyć, w zależności od istniejących wcześniej nieprawidłowości w pracy tarczycy.[6]
Zaobserwowano również częste współwystępowanie chorób tarczycy (zwłaszcza choroby Hashimoto) i PCOS, czyli zespołu policystycznych jajników. Obydwa zaburzenia wiążą się z problemami z płodnością, więc jest to bardzo istotne u młodych kobiet.[7]
Jakie mechanizmy wiążą hormony tarczycy z funkcją układu rozrodczego ?
Nadal nie umiemy dokładnie wyjaśnić poprzez jakie mechanizmy choroba Hashimoto wpływa na układ rozrodczy, ale prowadzone są liczne badania na ten temat.
Jednym z przełomowych odkryć było stwierdzenie u osób chorych wielokrotnie wyższego stężenia przeciwciał anty-TPO i anty-TG nie tylko w surowicy krwi, ale również w płynie pęcherzykowym jajnika. Ponadto po szczegółowej analizie wspomnianego płynu okazało się, że u chorych kobiet zawiera on wyższe stężenie metabolitów z pięciu szlaków metabolicznych regulujących funkcje jajników: kwasu arachidonowego, glicerofosfolipidów, kwasu alfa-linolenowego, kwasu linolenowego i sfingolipidów. Może być to częściowym wyjaśnieniem związku tej choroby z niepłodnością.[8]
Inne badanie przeprowadzone na modelu zwierzęcym wykazało, że hormon T₃ tarczycy (trójjodotyronina) wzmaga pozytywne działanie hormonu folikulotropowego (FSH) na przeżywalność komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka jajnikowego: hamuje ich apoptozę i wspomaga proliferację. Komórki ziarniste pełnią kluczową rolę dla rozwoju oocytu, są odpowiedzialne za produkcję estrogenów. Ich obecność i prawidłowa funkcja jest niezbędna do owulacji.[9]
Czytaj także: Europejski Atlas Polityki Leczenia Niepłodności
Leczenie choroby Hashimoto
Głównym lekiem stosowanym w niedoczynności tarczycy, w tym choroby Hashimoto, jest lewotyroksyna. U większości pacjentów dobrze dobrana dawkaskutkuje redukcją objawów. Warto przypomnieć, że lewotyroksyna posiada wąski indeks terapeutyczny. Małe różnice w dawce i stężeniu we krwi mogą skutkować niepowodzeniem terapeutycznym lub działaniami niepożądanymi. Stąd ważne, żeby właściwie edukować pacjentów podczas wydawania z apteki produktu leczniczego z lewotyroksyną na temat zasad jej przyjmowania.
Zasady prawidłowego przyjmowania lewotyroksyny
Rutynowo lewotyroksyna jest podawana na czczo, minimum 30 min przed śniadaniem.
Rekomendacje ATA (Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego) z 2014 roku były nawet bardziej rygorystyczne i zalecały zachowanie odstępu 1 godziny od porannego posiłku lub odczekanie 3 godzin po ostatnim wieczornym posiłku.[10]
Leczenie należy rozpoczynać od małych dawek i zwiększać je stopniowo co 2-4 tygodnie, aż do unormowania TSH. Warto uczulić pacjenta planującego badania immunologiczne tarczycy na fakt możliwego zafałszowania wyników przez biotynę (zmniejszenie lub zwiększenie wyniku).[11]
Czytaj także: Aż 1 na 6 osób na całym świecie doświadcza problemu niepłodności
Lewotyroksyna w ciąży
W przypadku potwierdzenia ciąży u pacjentki z rozpoznaną niedoczynnością tarczycy niezbędne jest zwiększenie dawki lewotyroksyny, zazwyczaj o 30% względem dotychczasowej.[12]
W ostatnich latach pojawiały się opinie kwestionujące korzyści z przyjmowania lewotyroksyny w ciąży. W celu wyjaśnienia tej kwestii w 2019 r. przeprowadzona została metaanaliza obejmująca łącznie 7970 pacjentek, które cierpiały na subkliniczną niedoczynność i autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy. Potwierdzono korzystny wpływ suplementacji soli sodowej lewotyroksyny, a dokładnie zmniejszone ryzyko utraty ciąży i porodu przedwczesnego. [13] Istnieją również równoległe metaanalizy o innych wnioskach m.in. niezalecające leczenia w subklinicznej niedoczynności, a jedynie w postaci jawnej.[14]
Czy suplementacja selenu jest uzasadniona w chorobie Hashimoto?
Wciąż poszukiwane są nowe rozwiązania w leczeniu choroby Hashimoto. Ze względu na działanie przeciwzapalne i antyoksydacyjne selenu oraz jego wysoką zawartość w gruczole tarczowym zaczęto podejrzewać, że jego suplementacja będzie miała korzystny wpływ na redukcję objawów. W niektórych badaniach potwierdzono, że u ludzi przyjmowanie selenu może mieć pozytywne działanie na liczbę i odsetek limfocytów T regulatorowych (podejrzewa się, że ich obniżony poziom wiąże się z autoimmunizacją tarczycy), jednak nie miało to przełożenia na poprawę w przebiegu klinicznym choroby. Z kolei zbyt wysokie dawki tego pierwiastka prowadzą do groźnych powikłań.
Ze względu na brak wystarczających dowodów i ryzyko przedawkowania, stosowanie suplementacji selenem nie zostało włączone do międzynarodowych wytycznych. Jego suplementację trzeba ograniczyć jedynie do osób, u których potwierdzono niedobór tego pierwiastka.[2]
Obecne kierunki poszukiwań skupiają się również nad potencjalną rolą witaminy D w zapobieganiu i leczeniu, chociaż potrzebne są dalsze badania, by udowodnić potencjalne korzyści terapeutyczne.[15]
Podsumowanie
Niestety patomechanizm choroby Hashimoto nie został na razie wyjaśniony w takim stopniu, by wdrożyć przyczynowe leczenie choroby. Jeśli udałoby się w sposób celowany skutecznie jej przeciwdziałać, wpłynęłoby to na poprawę płodności społeczeństwa.
Piśmiennictwo:
- GUS: Stan zdrowia ludności Polski w 2019. wyd. 31.03.2021 r.
- Luty Justyna Joanna Wpływ selenu na funkcjonowanie układu odpornościowego u pacjentów z autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy Rozprawa doktorska 2022 https://ppm.gumed.edu.pl/info/phd/GUMc3bc731efa2c4011a12c3f04c7155f5e/
- Chiovato L, Magri F, Carlé A. Hypothyroidism in Context: Where We’ve Been and Where We’re Going. Adv Ther. 2019 Sep;36(Suppl 2):47-58. doi: 10.1007/s12325-019-01080-8. Epub 2019 Sep 4. PMID: 31485975; PMCID: PMC6822815.
- Krassas GE., Poppe K., Glinoer D., Thyroid function and human reproductive health.Endocr Rev. 2010 Oct;31(5):702-55. doi: 10.1210/er.2009-0041. Epub 2010 Jun 23. PMID: 20573783.
- Monteleone P, Parrini D, Faviana P, Carletti E, Casarosa E, Uccelli A, Cela V, Genazzani AR, Artini PG. Female infertility related to thyroid autoimmunity: the ovarian follicle hypothesis. Am J Reprod Immunol. 2011 Aug;66(2):108-14. doi: 10.1111/j.1600-0897.2010.00961.x. Epub 2011 Jan 18. PMID: 21241400.
- Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev. 2010 Oct;31(5):702-55. doi: 10.1210/er.2009-0041. Epub 2010 Jun 23. PMID: 20573783.
- Chiovato L, Magri F, Carlé A. Hypothyroidism in Context: Where We’ve Been and Where We’re Going. Adv Ther. 2019 Sep;36(Suppl 2):47-58. doi: 10.1007/s12325-019-01080-8. Epub 2019 Sep 4. PMID: 31485975; PMCID: PMC6822815.
- Bastos DCDS, Chiamolera MI, Silva RE, Souza MDCB, Antunes RA, Souza MM, Mancebo ACA, Arêas PCF, Reis FM, Lo Turco EG, Bloise FF, Ortiga-Carvalho TM. Metabolomic analysis of follicular fluid from women with Hashimoto thyroiditis. Sci Rep. 2023 Aug 2;13(1):12497. doi: 10.1038/s41598-023-39514-7. PMID: 37532758; PMCID: PMC10397241.
- Zhang C, Guo L, Zhu B, Feng Y, Yu S, An N, Wang X. Effects of 3, 5, 3′-triiodothyronine (t3) and follicle stimulating hormone on apoptosis and proliferation of rat ovarian granulosa cells. Chin J Physiol. 2013 Oct 31;56(5):298-305. doi: 10.4077/CJP.2013.BAB186. Epub 2013 Aug 31. PMID: 24032715.
- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ et al; (2014). Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 24. 10.1089/thy.2014.0028.
- Merck Sp. z o.o. ChPL Euthyrox N 88 μg, 88 mikrogramów, tabletki; Euthyrox N 112 μg, 112 mikrogramów, tabletki; Euthyrox N 137 μg, 137 mikrogramów, tabletki 2013
- Teng W, Shan Z, Patil-Sisodia K, Cooper DS. Hypothyroidism in pregnancy. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Nov;1(3):228-37. doi: 10.1016/S2213-8587(13)70109-8. Epub 2013 Oct 18. PMID: 24622371.
- Rao M, Zeng Z, Zhou F, Wang H, Liu J, Wang R, Wen Y, Yang Z, Su C, Su Z, Zhao S, Tang L. Effect of levothyroxine supplementation on pregnancy loss and preterm birth in women with subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2019 May 1;25(3):344-361. doi: 10.1093/humupd/dmz003. PMID: 30951172.
- Dong AC, Morgan J, Kane M, Stagnaro-Green A, Stephenson MD. Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2020 Mar;113(3):587-600.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.11.003. PMID: 32192591.
- Lebiedziński F, Lisowska KA. Impact of Vitamin D on Immunopathology of Hashimoto’s Thyroiditis: From Theory to Practice. Nutrients. 2023 Jul 17;15(14):3174. doi: 10.3390/nu15143174. PMID: 37513592; PMCID: PMC10385100.
