Szansa na sukces – farmacja kliniczna w psychiatrii

Farmacja kliniczna staje się coraz bardziej obecnym tematem w polskich mediach, w szpitalach i poradniach zdrowia. Wśród najczęściej podejmowanych obszarów medycyny dominują antybiotykoterapia, onkologia, hematologia czy geriatria. Dzięki nim upowszechnia się wiedza o roli farmaceutów klinicznych i ich sukcesach związanych ze świadczeniem usług.

Istotnym przełomem dla rozwoju farmacji klinicznej było ogłoszenie Ustawy o zawodzie farmaceuty z dnia 10 grudnia 2020 roku (zwanej dalej Ustawą). W rezultacie specjaliści w dziedzinie farmacji szpitalnej i klinicznej zyskali prawo do legalnego wykonywania usług farmacji klinicznej. Najważniejszym jednak osiągnięciem Ustawy było nadanie opiece farmaceutycznej statusu świadczenia zdrowotnego.

Od momentu podpisania Ustawy zaczęły pojawiać się publikacje dotyczące rekomendacji i standardów w opiece farmaceutycznej i farmacji klinicznej. Wielu farmaceutów rozpoczęło karierę zawodową w tym obszarze, zrzeszając się m.in. w Polskim Towarzystwie Farmacji Klinicznej czy w Polskim Towarzystwie Opieki Farmaceutycznej. Wyczerpująco w Ministerialnym Raporcie 2022 Rozwiązania w zakresie farmacji klinicznej oraz działalności farmaceutów w podmiotach leczniczych. Dokument ten stanowi kwintesencję tego, co powinien wiedzieć farmaceuta kliniczny o swoich zadaniach i celach. Choć prace na temat opieki farmaceutycznej powstawały długo przed wejściem w życie Ustawy, to dopiero w niej szczegółowo opisano rolę i narzędzia pracy farmaceuty klinicznego.

Okazuje się, że rozróżnienie obowiązków farmaceuty klinicznego od farmaceuty bez specjalizacji staje się problemem w szpitalach. Warto więc przypomnieć, że zgodnie z programem specjalizacji w dziedzinie farmacji klinicznej z 2023 roku, farmaceuta po otrzymaniu tytułu specjalisty w dziedzinie farmacji klinicznej nabywa następujące szczególne kwalifikacje, takie jak: „świadczenie usług farmacji klinicznej i opieki farmaceutycznej, aktywne uczestniczenie w procesie decyzyjnym dotyczącym optymalizacji farmakoterapii poprzez konsultowanie, nadzorowanie i modyfikowanie terapii, formułowanie rekomendacji zgodnie z najnowszymi osiągnięciami nauk farmaceutycznych i medycznych; współpraca z lekarzami, pielęgniarkami i położnymi, ratownikami medycznymi, diagnostami laboratoryjnymi oraz innymi przedstawicielami zawodów medycznych w sprawowaniu opieki nad pacjentem, edukacja pacjenta pomagającą osiągać cele farmakoterapii, prowadzenie działalności profilaktycznej oraz działalności na rzecz promocji zdrowia zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”.

Aktywność środowisk naukowych i samorządowych doprowadziła do tego, że koncepcja rozwinięcia działalności farmaceutów zaczęła pojawiać się w planach rozwoju systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Pocieszające jest, że wśród dokumentów państwowych coraz częściej dostrzega się rolę farmaceutów nie tylko w kontekście gospodarki lekowej, ale także w szerszym zakresie opieki zdrowotnej. I tak, na przykład, w Mapie Potrzeb Zdrowotnych na lata 2022–2026 przedstawiono propozycje rozwiązań systemowych dotyczących m.in. niedoborów kadrowych i poprawy efektywności świadczeń zdrowotnych. Znalazły się tam rekomendacje dotyczące zmian w zakresie obowiązków zawodów medycznych, w tym: „przekazanie niektórych zadań lekarzy z zakresu opieki nad osobami przewlekle chorymi farmaceutom poprzez stworzenie kompleksowego systemu opieki farmaceutycznej oraz wzrost roli farmaceutów w leczeniu chorych.” Podobne założenia znalazły się w Krajowym Planie Transformacji realizowanym w ramach Funduszy Europejskich dla Rozwoju Społecznego 2021–2027, w którym zalecono maksymalne wykorzystanie potencjału kadry farmaceutów, zwiększenie ich roli w profilaktyce zdrowotnej i wsparciu pacjentów w czasie leczenia farmakologicznego, co powinno wpłynąć na odciążenie kadry innych zawodów medycznych, poprawę świadomości i zdrowia pacjentów, zmniejszenie zjawiska polifarmakoterapii i ograniczenie liczby hospitalizacji. Intensywne działania prowadzone przez Polskie Towarzystwo Farmacji Klinicznej, Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne oraz inne organizacje farmaceutyczne przynoszą pozytywne rezultaty. Na szczeblu rządowym trwają rozmowy dotyczące wdrożenia usług farmacji klinicznej i opieki farmaceutycznej, a także niezbędnych zmian legislacyjnych umożliwiających ich implementację.

Choć od uchwalenia Ustawy o zawodzie farmaceuty minęły już cztery lata, a w Polsce mamy kilkuset specjalistów w dziedzinie farmacji klinicznej i szpitalnej, rzeczywistość odbiega od oczekiwań. Farmaceuci kliniczni nie są jeszcze powszechnie zatrudniani w szpitalach ani przychodniach. Jednym z głównych powodów jest brak włączenia usług farmaceutycznych do koszyka świadczeń gwarantowanych.

15 grudnia 2023 roku Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydał Rekomendację nr 145/2023W w sprawie uznania świadczenia „opieka farmaceutyczna” za świadczenie gwarantowane. W jej wyniku nowe świadczenie nie zostało zakwalifikowane. Analizując treść Rekomendacji AOTMiT, warto zauważyć, że wiele zastrzeżeń podniesionych w tej rekomendacji — takich jak braki danych czy niejasności organizacyjne — w znacznej mierze nie odnosi się do usług farmacji klinicznej. Usługi farmacji klinicznej są nierozerwalnie związane z opieką farmaceutyczną, jednak wyróżniają się kilkoma kluczowymi aspektami, takimi jak: różne warunki i miejsce pracy, bezpośredni dostęp do danych medycznych, historii choroby i dokumentacji pacjenta, stałe kontakty z pacjentem lub jego opiekunem, bliska współpraca z lekarzem oraz zespołem terapeutycznym, a także możliwość szybkiego i efektywnego reagowania na zmiany w stanie zdrowia pacjenta.Pozytywne zakwalifikowanie umożliwiłoby włączenie farmacji klinicznej do systemu świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych. W związku z powyższym podjęłam próbę przeanalizowania, czy usługa farmacji klinicznej spełnia kryteria, na podstawie których Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji kwalifikuje nowe świadczenia zdrowotne do katalogu świadczeń gwarantowanych.

Po pierwsze gwarantowane świadczenie zdrowotne powinno mieć wpływ na poprawę zdrowia obywateli. Technologie medyczne z założenia mają na celu poprawę zdrowia pacjentów, jednak istnieje wiele dowodów wskazujących, że proces leczenia może czasami prowadzić do odwrotnego efektu, a błędne zlecenie lub podanie leku nie należy do rzadkości. Decyzje dotyczące diagnostyki i terapii są głównym obszarem pracy lekarzy, którzy ponoszą odpowiedzialność za przebieg leczenia. W szpitalach standardem jest współpraca z przedstawicielami innych zawodów medycznych, takich jak pielęgniarki, psycholodzy, dietetycy czy fizjoterapeuci, którzy realizują zlecenia lekarzy, ale nie biorą udziału w podejmowaniu decyzji. W tym kontekście, obok lekarza powinien stanąć doświadczony farmaceuta. Od kilku lat farmaceuci pracujący w oddziałach Szpitala Neuropsychiatrycznego w Lublinie wdrażają usługi opieki farmaceutycznej oraz farmacji klinicznej. W aptece szpitalnej działa Pracownia Opieki Farmaceutycznej i Farmacji Klinicznej, w której pracuje kilkuosobowy zespół farmaceutów. Zasady współpracy farmaceutów z lekarzami reguluje opracowana w 2020 roku procedura Dobra Praktyka Farmaceutyczna, opisująca kluczowe zadania farmaceutów realizowane na oddziałach. Praca farmaceuty klinicznego wymaga pełnoetatowego zaangażowania, aby jego działania mogły przynieść pozytywne efekty zarówno zdrowotne, jak i ekonomiczne. Próby łączenia etatów w aptekach szpitalnych ze świadczeniem usług farmaceutycznych na oddziałach – realizowanym w tak zwanym „wolnym czasie”- prowadzą do powierzchownego wykonywania obowiązków, co może skutkować utratą zaufania i szacunku ze strony personelu medycznego. Taki model pracy występuje również w naszej aptece i, niestety, będzie się utrzymywał, dopóki nie zostaną wprowadzone konkretne regulacje prawne normalizujące działalność farmaceuty klinicznego. Z uwagi na brak długoletniego monitorowania doświadczeń farmaceutów klinicznych w Polsce, ocena skuteczności pracy farmaceuty w oddziałach nie może być korelowana ze wskaźnikami zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określonych na podstawie aktualnej wiedzy medycznej. Publikacje naukowe pochodzące z krajów, w których zawód farmaceuty klinicznego istnieje od kilkudziesięciu lat, dowodzą, że wprowadzenie standardowej usługi farmacji klinicznej ma zdecydowany wpływ na poprawę zdrowia obywateli poprzez: zapewnienie bezpieczeństwa i zwiększenie jakości farmakoterapii, odciążenie innego personelu medycznego, zmniejszenie ryzyka powikłań, skrócenie czasu hospitalizacji, ograniczenie rehospitalizacji, zmniejszenie śmiertelności, racjonalizację farmakoterapii i kontrolę kosztów.

Kolejnym kryterium do rozważenia są skutki następstw choroby lub stanu zdrowia. Choroby psychiczne mogą mieć poważne skutki, zarówno dla jednostki, jak i dla jej otoczenia. Mogą prowadzić do obniżenia jakości życia, trudności w relacjach interpersonalnych, do poważnych powikłań zdrowotnych i w skrajnych przypadkach samobójstwa, wreszcie do strat ekonomicznych i do wzrostu kosztów społecznych. Są główną przyczyną utraconych lat życia z powodu niepełnosprawności. Bezpośrednią korelację usługi farmacji klinicznej z takimi wskaźnikami jak: zmniejszenie ryzyka przedwczesnego zgonu, niezdolności do samodzielnej egzystencji lub niezdolności do pracy, przewlekłego cierpienia, obniżenia jakości życia, trudno jest ocenić z perspektywy kilku lat działalności.

Na podstawie moich doświadczeń mogę z pewnością stwierdzić, że współpraca farmaceuty z lekarzem i pacjentem ma sens: zwiększa identyfikację problemów lekowych i poprawia skuteczność leczenia. Przekonujemy się o tym, codziennie stając przed wieloma bardzo poważnymi wyzwaniami oraz problemy spowodowane przez ekspresję objawów choroby jak i z winy samych pacjentów psychiatrycznych. Farmaceuta pracujący w oddziałach psychiatrycznych staje przed licznymi trudnościami:

1. spolifarmakoterapiia chorób psychicznych obarczona ryzykiem poważnych objawów niepożądanych;
2. brak kontroli polipragmazji wynikającej z przyjmowania przez chorego kilku leków: przepisanych przez lekarza, dostępnych bez recepty (OTC) oraz szeroko reklamowanych suplementów diety, często bez znajomości ich działania i świadomości możliwych interakcji;
3. interakcje lek-choroba w przypadku wielochorobowości;
4. samoleczenie;
5. uzależnienie od substancji psychoaktywnych i używek;
6. nieregularne przyjmowanie leków i nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich;
7. rozwój chorób metabolicznych;
8. antybiotykooporność w leczeniu zakażeń szpitalnych.

W związku z powyższym narastają nowe problemy zdrowotne, kaskada przepisywania leków przez coraz to nowych specjalistów, brak skuteczności terapii i w końcu ponowne hospitalizacje. Skutki następstw są tak poważne, że zdecydowanie potrzebna jest pomoc farmaceuty klinicznego.

Zdrowie psychiczne jest integralną częścią naszego ogólnego zdrowia i dobrego samopoczucia. Do zapewnienia skutecznej opieki nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi potrzebne jest podejście wielodyscyplinarne. Osoby te wymagają oprócz pomocy lekarskiej świadczeń i wsparcia specjalistów z innych dziedzin. W wielu krajach znajdujemy liczne przykłady skutecznego włączenia farmaceutów klinicznych do zespołów terapeutycznych. Również w Polsce farmaceuci coraz częściej stają się integralną częścią zespołów szpitalnych. W Szpitalu Neuropsychiatrycznym w Lublinie powstał projekt „Farmaceuta dla pacjenta”, w ramach którego prowadzone są szkolenia z bezpieczeństwa farmakoterapii. Szkolenia przyciągają uwagę pacjentów, cieszą się dużym zainteresowaniem i akceptacją wśród lekarzy, psychologów i pielęgniarek. Projekt ma charakter wielokierunkowy i wieloetapowy. Pacjenci pozytywnie oceniają pracę farmaceuty. Z przeprowadzonej ankiety wynikało, że 63% chorych dzięki rozmowie z farmaceutą lepiej zrozumiało czynniki wpływające na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia, a 91% zadeklarowało zdecydowaną chęć współpracy z farmaceutą w celu osiągnięcia ustalonych celów terapeutycznych. Usługi farmacji klinicznej są coraz częściej doceniane przez lekarzy, którzy coraz chętniej korzystają z wnikliwych analiz farmaceutycznych przekazywanych w formie dokumentu. Lekarze postrzegają, że wnioski i zalecenia farmaceutów mogą być wykorzystane do optymalizacji leczenia, co ma bezpośredni wpływ na poprawę stanu zdrowia i jakości życia pacjentów. Nowe świadczenie zdrowotne powinno realnie wpływać na zdrowie obywateli.

Efekty działalności farmaceuty w oddziale zależą nie tylko od jego wiedzy i zaangażowania. Nie wystarczą wytyczne krajowe i dyrektywy unijne. Podstawą zaistnienia farmaceuty na oddziale jest przekonanie osób decyzyjnych oraz lekarzy o potrzebie i znaczeniu tego rodzaju usług w szpitalu. Bezpieczeństwo wykonywanej usługi jest ściśle związane z poziomem wykształcenia i doświadczeniem klinicznym. Farmaceuta w konfrontacji z lekarzem powinien mieć poczucie pewności, że jego decyzje są poprawne. Do tego potrzebna jest usystematyzowana i ustandaryzowana wiedza. W Szpitalu Neuropsychiatrycznym najlepiej rozwijają się relacje między młodymi farmaceutami i lekarzami. Jedni i drudzy nie posiadają długoletniego doświadczenia, wobec tego chętnie dzielą się swoimi spostrzeżeniami i dyskutują na temat przypadków klinicznych. Nad nimi czuwają kierownicy-mentorzy. Dla farmaceuty psychiatrycznego najważniejsza jest ugruntowana wiedza ogólna z psychiatrii i psychologii. Korzystamy więc z wykładów dla lekarzy i psychologów, próbując wyekstrahować najbardziej nam przydatne informacje. Według Amerykańskiego Towarzystwa Farmaceutów Psychiatrycznych, farmaceuta praktykujący w oddziałach szpitalnych, poradniach odwykowych czy więzieniach powinien odbywać regularnie certyfikowane szkolenia. Samokształcenie jest trudne, brakuje nam autorytetów w dziedzinie farmacji psychiatrycznej, nauczycieli-praktyków, którzy wskażą, jak postępować z pacjentem psychiatrycznym i jak rozróżnić objawy choroby od niepożądanych objawów polekowych. Dzięki ustawicznemu samodoskonaleniu zwiększana jest skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo pacjentów. Świadczenie zdrowotne powinno spełniać warunek skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa.

Nowa technologia medyczna oceniana jest pod kątem stosunku uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego. W przypadku usługi farmacji klinicznej korzyści zdrowotne zawsze będą przeważały nad czynnikami ryzyka. Nikt nie zaprzeczy korzyściom, które przynosi dla szpitala rozwiązywanie wyżej wymienionych problemów, szkoleń nadających konkretne uprawnienia farmaceutom oraz terminowych certyfikatów. Rozbudowany system certyfikowanego szkolenia zagwarantuje, że farmaceuta pracujący w oddziale jest specjalistą wysokiej klasy i nie boi się odpowiedzialności związanej z podejmowaniem decyzji. Potrzebna jest standaryzacja i walidacja usług farmacji klinicznej w konkretnych dziedzinach medycyny. Brakuje jednak specjalistycznego szkolenia (jak to ma miejsce w sektorze onkologii i terapii żywieniowej).

AOTMiT ocenia stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych. Wartość ta bezwzględnie zależy od tego, jak wielu specjalistów farmacji klinicznej będzie można zatrudnić w szpitalu. Ich liczba powinna być uwarunkowana liczbą pacjentów i specyfiką szpitala. Już część dyrektorów szpitali podjęło decyzję o zatrudnieniu. W większości przypadków liczba zatrudnionych farmaceutów klinicznych jest niewystarczająca, aby wspomóc całą jednostkę medyczną. Efekty zdrowotne wynikające z pracy farmaceuty klinicznego są dużo wyższe niż koszty, dlatego każda placówka medyczna, priorytetowo traktująca dobro i bezpieczeństwo pacjentów, powinna rozważyć zatrudnienie specjalisty na stanowisku farmaceuty klinicznego. Tylko optymalna liczba farmaceutów w oddziałach szpitalnych może przyczynić się do pozytywnych zmian, bo tylko w takich warunkach farmaceuta nabywa praktykę i doświadczenie.

Ostatnim kryterium kwalifikacji AOTMiT są skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Przykładem oceny skutków finansowych są wyniki badania przeprowadzonego w oddziałach psychiatrycznych na Florydzie. Na podstawie 2220 interwencji farmaceutycznych przeprowadzonych przez Nova Southeastern University, oszacowano, że w ciągu 18 miesięcy praca farmaceutów przyniosła oszczędności w wysokości 125 500 USD, po uwzględnieniu kosztów ich zatrudnienia. Autorzy badania udowodnili, że skutkiem finansowym zatrudnienia farmaceutów w oddziałach są oszczędności dla szpitala, ograniczenie kosztów leczenia powikłań i rehospitalizacji.

Uwzględniając kryteria AOTMiT dotyczące skuteczności klinicznej i praktycznej, bezpieczeństwa stosowania, stosunku korzyści zdrowotnych do ryzyka oraz wpływu na wydatki podmiotów finansujących świadczenia z publicznych środków i pacjentów, Minister Zdrowia może podjąć decyzję o zakwalifikowaniu nowej technologii medycznej jako świadczenia gwarantowanego. Merytoryczne uzasadnienie roli i zadań farmaceuty klinicznego zostało już opracowane w Raporcie 2022 Rozwiązania w zakresie farmacji klinicznej oraz działalności farmaceutów w podmiotach leczniczych, dlatego istnieje duże prawdopodobieństwo, że złożenie wniosków do AOTMiT o zakwalifikowanie usługi farmacji klinicznej jako świadczenia gwarantowanego, przez uprawnionych wnioskodawców z różnych ośrodków, może zakończyć się sukcesem.

mgr farm. Beata Swatowska
Kierownik Apteki Szpitalnej Szpitala Neuropsychiatrycznego w Lublinie
Specjalista farmacji klinicznej

Piśmiennictwo:

1. Ustawa z dnia 19 sierpnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty. Dz.U. z 2020 r. poz. 1387.
2. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dz.U. z 2024 r. poz. 146.
3. Krajowy Plan Transformacji w ramach Funduszy Europejskich dla Rozwoju Społecznego 2021-2027.
4. Program specjalizacji w dziedzinie farmacji klinicznej. CMKP 2023.
5. https://www.aotm.gov.pl/swiadczenia-opieki-zdrowotnej/kwalifikacja/ na dzień 13.07.2025.
6. Polityka Lekowa Państwa 2018-2022. Ministerstwo Zdrowia 2018.
7. Rozporządzenie MZ z dnia 27 lutego 2018 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych Dz.U.2018.469
8. Raport: Opieka farmaceutyczna 2020. Ministerstwo Zdrowia, 2020.
9. Raport: Rozwiązania w zakresie farmacji klinicznej oraz działalności farmaceutów w podmiotach leczniczych 2022. Ministerstwo Zdrowia, 2022.
10. Raport NFZ: Polipragmazja 2020.
11. Nova Southeastern University, 2022. „Impact of Pharmaceutical Interventions in Psychiatric Hospitals in Florida”.
12. Światowy raport o zdrowiu psychicznym. Powszechny dostęp do zdrowia psychicznego. WHO 2022.
13. American College of Clinical Pharmacy,https:// www.wccp.com/na dzień 13.07.2025.