Standardy akredytacyjne w zderzeniu ze szpitalną rzeczywistością – część 2

Jakość  opieki zdrowotnej jest kluczowym elementem wpływającym na zdrowie i bezpieczeństwo pacjentów. Standardy akredytacyjne zostały opracowane, aby zapewnić najwyższą jakość świadczonych usług medycznych i promować ciągłe doskonalenie w placówkach opieki zdrowotnej. Jednakże, w praktyce szpitalnej wdrożenie i utrzymanie tych standardów może napotykać na liczne wyzwania.

Stabilność roztworów antybiotyków

Problem z antybiotykoterapią w szpitalu dotyczy nie tylko rosnącej oporności drobnoustrojów. Jedną z nieprawidłowości, na jakie można natknąć się podczas kontroli apteczek oddziałowych jest przygotowywanie antybiotyków w iniekcjach „na zapas”, dużo wcześniej niż planowany czas podania.

Przykładowo podczas niezapowiedzianej kontroli w godzinach wieczornych stwierdzono, że przygotowane są już dawki antybiotyków do podania w godzinach porannych. Oznacza to, że antybiotyk oczekiwałby na podaż przez okres od 8 do 12 godzin.

Omawiana sytuacja dotyczyła meropenemu, który dostępny jest w postaci proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji. Warto przypomnieć, że stabilność przygotowanego antybiotyku waha się w zależności od produktu. Należy zawsze zapoznać się z informacjami w dokumentach rejestracyjnych, ponieważ – w zależności od producenta, zastosowanego rozpuszczalnika i warunków przechowywania – czas na zużycie leku może się znacząco różnić.

W niektórych przypadkach roztwór do wstrzyknięcia lub infuzji należy zużyć natychmiast po przygotowaniu, a czas od rozpoczęcia przygotowywania roztworu do zakończenia jego podania nie powinien przekraczać jednej godziny.  

W innych producenci specyfikują szczegółowo, jak długo można przechowywać roztwór. Warto zwrócić uwagę na różnice – niekiedy subtelne, a czasami bardzo znaczące. Przykładowo:

Podsumowując – w świetle zapisów Charakterystyki Produktu Leczniczego – praktyki polegające na przygotowywaniu roztworów leków „na zapas” są niedozwolone. Takie postępowanie może prowadzić do braku skuteczności zastosowanego antybiotyku w związku z jego degradacją wynikającą z przekroczonego okresu stabilności fizykochemicznej. Zwrócić trzeba także uwagę na kwestie mikrobiologiczne, ponieważ zwiększa się ryzyko kontaminacji. Przyczynia się to do narastania antybiotykooporności i jest niezgodne z założeniami NPOA (Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków).

Bardzo istotne jest uwrażliwienie personelu na dokładne zapoznanie się z kartami charakterystyki, które jasno precyzują warunki stabilności fizykochemicznej każdego leku. Jest to szczególnie ważne, jeśli weźmie się pod uwagę braki lekowe i wykorzystywanie zamienników, dla których zapisy w dokumentacji różnią się.

Czytaj także: Standardy akredytacyjne w zderzeniu ze szpitalną rzeczywistością

Straty antybiotyków podczas podaży

Problemem jest także kwestia dawki antybiotyku podanej pacjentowi, która nie zawsze zgadza się z zaplanowaną. Wynika to ze stosunkowo dużych strat, które odnotowuje się na etapie podaży – w niektórych sytuacjach istotna część leku pozostaje w drenie przyrządu infuzyjnego. Jest to o tyle ważne, że większość z tych antybiotyków stosuje się w terapii celowanej, zlecanej w ściśle określonych warunkach popartych i udokumentowanych antybiogramem. Leki te wymagają dużej precyzji w dawkowaniu.

Potencjalne straty antybiotyków w trakcie ich podaży mogą sięgać nawet ponad 40%. Przykładowo dla teikoplaniny w dawce 400 mg i objętości rozpuszczonej 22 ml, strata wyniosła 48,18%. Natomiast 26,50% straty odnotowano w przypadku 2 gramów cefotaksymu, cefepimu i ceftriaksonu rozpuszczonych w objętości 40 ml. Mniejsze straty obserwowano wraz z rosnąco objętością roztworu po rozpuszczeniu.

Należy mieć świadomość, że niedostateczna dawka antybiotyku może być przyczyną braku efektu klinicznego (leczenia infekcji) oraz narastającej lekooporności drobnoustrojów.

Utrzymywanie drożności dostępów naczyniowych

Z danych statystycznych wynika, że około 70% pacjentów hospitalizowanych wymaga wytworzenia dostępu naczyniowego dla celów terapeutycznych – podaży leków. W oczywisty sposób wiąże się to z przestrzeganiem procedury wytworzenia i utrzymania dostępu naczyniowego. Na co warto zwrócić uwagę w zakresie utrzymania drożności dostępu naczyniowego (tzw. „płukania dostępu”)?

Prawidłowa pielęgnacja dostępu naczyniowego

W praktyce stwierdza się szereg nieprawidłowości związanych z nieodpowiednią pielęgnacją dostępów naczyniowych. Związane jest to głównie z ich nieprawidłowym przepłukiwaniem, co potencjalnie może prowadzić do poważnych powikłań. Potwierdzają to dane statystyczne – przy czasie kaniulacji wahającym się od 1 do 15 dni odsetek powikłań sięga nawet 14%. Wynikają one między innymi z nieprzestrzegania procedur przeciwepidemicznych, złej techniki przepłukiwania oraz nieodpowiedniego rodzaju roztworu użytego do tego celu.

Sól izotoniczna czy roztwór heparyny?

W celu utrzymania drożności dostępu naczyniowego obecnie najczęściej stosuje się 0,9% NaCl. Dość często zdarza się, że wykorzystuje się roztwór heparyny rozcieńczonej w 0,9% NaCl. Należy jednak pamiętać, że heparyna to substancja silnie działająca, która ma tendencję do tworzenia kompleksów z wieloma lekami. Powtarzane przepłukiwanie heparyną może spowodować wystąpienie działania przeciwzakrzepowego. Należy także rygorystycznie przestrzegać zasad aseptyki podczas używania, ponieważ powstawanie biofilmu zwiększa ryzyko zakażenia związanego z cewnikiem naczyniowym. Ponadto działanie heparyny utrzymuje się tylko przez 2-4 godziny, co stawia pod znakiem zapytania stosowanie tzw. plomb (korków) heparynowych w celu zapobiegania powstawaniu skrzeplin w cewniku naczyniowym. Warto również pamiętać o możliwości wystąpienia reakcji nadwrażliwości na heparynę u pacjenta.

Uwaga na niezgodności materiałowe

Podobna sytuacja występuje także w przypadku cytrynianów, które stosuje się ze względu na ich działanie przeciwkrzepliwe. Przed zastosowaniem warto sięgnąć do dokumentacji i sprawdzić, z jakiego materiału wykonany jest cewnik i czy producent dopuszcza takie rozwiązanie. W przeciwnym razie można doprowadzić do zniszczenia wyrobu medycznego, co obserwowano między innymi w przypadku długoterminowego, tunelizowanego cewnika naczyniowego. Przyczyną był właśnie brak zgodności materiałowej.

Dobór odpowiedniej strzykawki

Najlepszym rozwiązaniem dla celów utrzymywania drożności dostępu naczyniowego jest stosowanie 0,9% roztworu NaCl, podawanego techniką pulsacyjną przy użyciu strzykawki o pojemności 10 ml lub o wielkości tłoka odpowiadającej średnicy tego ze strzykawki 10 ml. Strzykawki o mniejszej pojemności i średnicy tłoka generują wysokie ciśnienie, czego efektem może być uszkodzenie cewnika naczyniowego czy śródbłonka naczynia krwionośnego. Dostępne na rynku są gotowe strzykawki wypełnione 0,9% NaCl. Jest to praktyczne rozwiązanie dla zachowania poprawności procedury utrzymania drożności dostępu naczyniowego.

Podsumowując: optymalnym rozwiązaniem dla celów utrzymania drożności dostępu naczyniowego jest korzystanie z 0,9% roztworu NaCl. Dobór innego roztworu powinien być podyktowany względami klinicznymi oraz musi uwzględniać kwestie zgodności materiałowej.

Czytaj także: Czy standardy akredytacyjne w szpitalach wymagają odświeżenia? [WYWIAD]

Kruszenie i dzielenie tabletek

W trakcie kontroli niejednokrotnie stwierdzano kruszenie i rozdrabnianie leków przez personel nawet, jeśli takie postępowanie nie było dopuszczalne według dokumentacji produktu leczniczego. Leki tak przygotowane służyły do podania przez zgłębnik żołądkowy lub PEG. Zjawisko dotyczyło głównie oddziałów intensywnej terapii i geriatrii, ale także innych, jeśli pod opieką znajdowali się pacjenci leżący lub z dysfagią.

Jest to problem, który dotyczy wielu krajów europejskich. Przeprowadzone obserwacje ujawniły, że z 1500 różnych leków podawanych w szpitalach pacjentom powyżej 65 roku życia – przy średniej 7 leków na pacjenta – kruszenie było dokonywane w 2/3 przypadków, z czego 42% stanowiły tabletki dojelitowe lub o przedłużonym uwalnianiu.

Jakich postaci leku nie należy rozkruszać?

Można przytoczyć tu wiele przykładów, ale chyba najpowszechniejsza sytuacja dotyczy tabletek o przedłużonym uwalnianiu, których rozdrabniania nie dopuszcza karta charakterystyki ze względu na zmianę biodostępności i profilu działania. Zniszczenie – poprzez rozkruszenie – formulacji zapewniającej przedłużone lub kontrolowane uwalnianie może skutkować przekroczeniem dawki, co jest szczególnie istotne w przypadku leków o wąskim indeksie terapeutycznym.

W przypadku tabletek lub kapsułek dojelitowych defragmentacja postaci leku będzie powodować zanik aktywności farmakologicznej spowodowany dezaktywacją przez niskie pH środowiska żołądka. Natomiast tabletki podjęzykowe zawierają substancje, które ulegają wchłanianiu do krwi w jamie ustnej, a ich podanie do żołądka spowoduje, że lek nie osiągnie efektu terapeutycznego.

Krusząc lek można ponadto wywoływać podrażnienia błon śluzowych jamy ustnej, przełyku, żołądka.

Współpraca farmaceuty z zespołem terapeutycznym

Skutecznym działaniem zapobiegającym tego typu incydentom jest przygotowanie przez farmaceutę listy leków, które mogą podlegać kruszeniu i dzieleniu bez wpływu na ich profil działania. Takie opracowanie można włączyć do Receptariusza Szpitalnego.

Farmaceuta może także skonsultować dostępność leku w innej formie np. w zawiesinie lub syropie. Przykładem takiego rozwiązania może być sytuacja na Oddziale Intensywnej Terapii, gdzie pacjentowi próbowano podawać przez zgłębnik walproinian sodu w połączeniu z kwasem walproinowym w formulacji o przedłużonym działaniu. Efektem było zamykanie się światła zgłębnika. Dobrym rozwiązaniem okazało się zastąpienie tabletek syropem z jednoczesnym zawężeniem przedziału dawkowania, ze względu na brak przedłużonego działania płynnej postaci leku.  

Wpływ żywności i pH na biodostępność leków

Innym przykładem jest podawanie lewodopy w połączeniu z żywieniem enteralnym, na oddziale neurologicznych u pacjenta z chorobą Parkinsona. Niestety skutkowało to ograniczonym działaniem leku ze względu na jego słabą biodostępność w przypadku diet wysokobiałkowych – lewodopa konkuruje z niektórymi aminokwasami.

Na biodostępność leku ma wpływ także kwasowość środowiska. Widać to dobrze na przykładzie soli żelaza stosowanych doustnie, które do optymalnego wchłaniania potrzebują środowiska kwaśnego. Ich podawanie równocześnie z inhibitorami pompy protonowej skutkuje zahamowaniem wchłaniania żelaza. Alternatywą jest zastosowanie soli żelaza dożylnie z pominięciem drogi pokarmowej.

Czytaj także: Kiedy odzież medyczna jest wyrobem medycznym?

Podsumowanie

Przytoczone przykłady bardzo jaskrawo wskazują na konieczność współpracy personelu medycznego w linii lekarz – pielęgniarka – farmaceuta. Taka współpraca znacząco wpływa na poprawę bezpieczeństwa pacjenta i personelu medycznego, a także przyczynia się do poprawy skuteczności i efektywności terapii.

Piśmiennictwo:

1. Bradford N., Edwards R., Chan R.: Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for the prevention of occlusion in long term central venous catheters in infants and children: A systematic review; International Journal of Nursing Studies; 59 (2016) 51-59.,
2. Bulanda M., Wójkowska-Mach J.: Zakażenia szpitalne w jednostkach opieki zdrowotnej. PZWL,Warszawa 2016: s. 405–415
3. Ciszewska – Jedrasik M., Cichowlas A., Sieradzki M.: Produkty lecznicze, których nie należy kruszyć/dzielić. Aesculap Chifa Sp. z o.o 2014
4. Dal Molin A., Clerico M., Baccini M. i wsp.: Normal saline versus heparyn solution to lock totally implanted venous access devices: Results from a multicenter randomized trial; European Journal of Oncology Nursing; 19 (2015) 638-643.
5. Gabriel J.A.: Catheter lock solutions to prevent CVAD-related infection. Br J Nurs 2020 Feb 13;29(3): S25-S29. doi: 10.12968/bjon.2020.29.3.S25
6. Infusion Therapy Standards of Practice 2021
7. Mishra S., Horswill A.R.: Heparin Mimics Extracellular DNA in Binding to Cell Surface-Localized Proteins and Promoting Staphylococcus aureus Biofilm Formation. Msphere 2017 Jun 21;2(3):e00135-17. doi: 10.1128/mSphere.00135-17.
8. Noppenberg M., Bodys-Cupak I., Kózka M.: Bezpieczeństwo pacjenta w opiece zdrowotnej. PZWL, Warszawa 2022: 170–177
9. Pelletier A.: ls crushing medication (pills or tablets) dangerous for patient health? Doctissimo 2012.
10. Charakterystyki produktu leczniczego
11. Instrukcje użytkowania wyrobów medycznych