Róża – zakaźna choroba skóry i tkanki podskórnej

Róża (erysipelas) jest infekcją skóry, której etiologia oraz optymalne leczenie nie są w pełni poznane. Często pojawia się u pacjentów, u których występują choroby współistniejące. Obraz kliniczny róży cechuje się reakcją zapalną wierzchniej warstwy skóry właściwej wraz z ostro wytyczonym rumieniem, towarzyszącym mu bólem oraz obrzękiem.

Zmieniony chorobowo obszar skóry przy dotyku cechuje się tkliwością, bolesnością oraz podwyższoną temperaturą. Niekiedy można zaobserwować zmiany w postaci rany lub pęknięcia skóry. Do objawów ogólnych, które mogą wystąpić u pacjenta z różą możemy zaliczyć m.in. ból, nudności, wymioty, gorączkę, dreszcze, a także ogólne złe samopoczucie [1-3].

Badania epidemiologiczne sugerują wzrost ilości przypadków występowania róży i szacuje się, że liczba ta waha się w granicach 200 – 100 000 osób rocznie. Nie zaobserwowano ukierunkowania w stronę żadnej z płci, natomiast wspomniana choroba skóry częściej występuje u osób starszych [4].

Przyczyna róży – zakażenie bakteryjne

Pomimo dosyć dużej liczby przypadków występowania róży, etiologia tego schorzenia nie jest jasna. Liczna grupa badaczy wskazuje jako główną przyczynę zachorowań paciorkowce β-hemolizujące (BHS, beta-haemolytic streptococci) grupy A i G. Paciorkowcem β-hemolizującym z grupy A jest Streptococcus pyogenes. Niektóre źródła wskazują również na grupę B, C oraz F. Rozważana jest również możliwość wywołania róży przez Staphylococcus aureus czy też bakterie gram-ujemne [1,2,4,5].

Objawy róży

W obrazie klinicznym charakterystycznym dla róży możemy zaobserwować zaczerwienienie skóry, obrzęk oraz towarzyszący stan zapalny. Zmiany skórne mają nieregularny kształt, natomiast ich powierzchnia jest napięta oraz błyszcząca. Brzeg zmienionej chorobowo tkanki wyraźnie odznacza się od otaczającej zdrowej skóry i towarzyszy mu obrzęk, który wyglądem przypomina skórkę pomarańczy z uwagi na występujące drobne wgłębienia, co określane jest mianem objawu peau d’orange. Dodatkowo występują również dolegliwości bólowe, a także mogą pojawić się u pacjenta symptomy ogólnoustrojowe takie jak dreszcze, gorączka (nawet 40°C), czy też niekiedy powiększenie okolicznych węzłów chłonnych oraz ich bolesność [6,7].

Czytaj także: WHO: nowa lista najgroźniejszych bakterii lekoopornych

Rozpoznanie róży

Rozpoznanie w dużym stopniu ma charakter kliniczny, a także opiera się na empirycznym badaniu objawów skórnych i ocenie objawów ogólnych. Diagnoza jest stawiana na podstawie zmian stwierdzonych klinicznie. Intensywna czerwień występująca na skórze, odczuwana nadmierna tkliwość oraz rumień o ostro odgraniczonych brzegach stanowią cechy charakterystyczne róży. U pacjentów z omawianym schorzeniem można również zaobserwować zmiany w wynikach przeprowadzonych badań laboratoryjnych, w tym leukocytozę, podwyższony poziom białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) lub odczyn Biernackiego (OB). Testy bakteriologiczne nie są niezbędne w celu postawienia diagnozy, a wyizolowanie mikroorganizmu z krwi jest stosunkowo trudne [4,8].

Różę niekiedy ciężko jest odróżnić od zapalenia tkanki łącznej (cellulitis), które dotyczy skóry oraz tkanki podskórnej, czy też cięższych schorzeń, takich jak martwicze zapalenie powięzi. Z uwagi na podobny obraz kliniczny róży oraz zapalenia skóry i tkanek miękkich (SSTI, soft skin tissue infection) liczni autorzy kwalifikują je jako tę samą jednostkę chorobową. Jednakże róża cechuje się zmianami skórnymi o charakterze bardziej powierzchniowym, a także większym udziałem układu limfatycznego w przebiegu schorzenia [1,6].

Róża: lokalizacja zmian chorobowych

Najczęstszym miejscem występowania choroby są kończyny dolne, co stanowi aż około 80% wszystkich przypadków. Rzadziej pojawia się na twarzy lub kończynach górnych czy też na innych częściach ciała. Biorąc pod uwagę lokalizację róży, zaobserwowano, że kobiety są bardziej narażone na zmiany występujące na tułowiu, mężczyźni natomiast na kończynach dolnych.

Na przestrzeni lat, zgodnie z informacjami podawanymi w niektórych źródłach, spada liczba przypadków róży, która występuje na twarzy, natomiast miejscem, na którym najczęściej pojawia się omawiane schorzenie są kończyny dolne. Spadek liczby przypadków występowania róży na twarzy można wytłumaczyć zwiększoną higieną pacjentów oraz stosowaniem kosmetyków. Z kolei wzrost częstości występowania róży na kończynach dolnych wiąże się z tym, że większość lokalnych czynników ryzyka, takich jak drobne urazy, niewydolność żylna czy odparzenia dotyczą głównie kończyn dolnych [2,4,6,9].

Czynniki ryzyka róży

Do grupy czynników zwiększających ryzyko wystąpienia róży u pacjenta możemy zaliczyć m.in. przerwanie ciągłości bariery skórnej, obrzęk limfatyczny, niewydolność żylną oraz nadwagę. Przypadki urazu, owrzodzenia lub grzybicy mogą także umożliwić przedostanie się bakterii i wywołać ich wpływ na skórę oraz układ limfatyczny [2,10].

Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka zaliczane są również przebyte operacje związane z naczyniami żylnymi, obrzęk limfatyczny, otyłość, cukrzyca, niewydolność żylna, obniżona odporność, a także zaawansowany wiek. Do omawianej grupy możemy również zaliczyć palenie papierosów oraz przebyte choroby nowotworowe.

W przypadku kończyn górnych istotną rolę jako czynnik ryzyka może odgrywać obrzęk limfatyczny, a także usunięcie gruczołu piersiowego. Do czynników predysponujących możemy zakwalifikować również urazy mechaniczne, owrzodzenia kończyn dolnych, zaburzenia odporności oraz wewnątrzustrojowe ogniska zakaźne [2,4,7,10].

Czytaj także: Legionella – niewidoczne zagrożenie w kroplach wody

Podtypy kliniczne róży

Wyodrębnia się kilka podtypów klinicznych róży:

• postać pęcherzowa (erysipelas bullosum) – występuje gdy na skutek gromadzenia się płynu wysiękowego w warstwie brodawkowatej skóry dochodzi do oddzielenia się naskórka  i powstania pęcherzy;
• róża krwotoczna (erysipelas haemorrhagicum) – następuje uszkodzenie splotów naczyniowych zarówno w tkance podskórnej jak i położonych głębiej partiach skóry właściwej. Postać ta często współistnieje z różą pęcherzową, wówczas w pęcherzach występuje krwista wydzielina;
• róża zgorzelinowa (erysipelas gangraenosum) – podtyp ten cechuje martwica oraz zgorzel w obrębie zmian skórnych;
• róża wędrująca (erysipelas migrans) – tę postać może sugerować szerzenie się zmian za pomocą dróg chłonnych;
• róża nawrotowa (erysipelas recidivans) – ponowne pojawienie się róży w miejscu wcześniej zajętym [6,11,12].

Róża nawrotowa

Róża, szczególnie jeśli dotyczy kończyn dolnych, ma tendencję do nawrotów. Dane odnoszące się do częstości występowania róży nawrotowej różnią się w zależności od badania. U około 10-30% pacjentów u których wystąpiło omawiane schorzenie, pojawi się nawrót w różnych odstępach czasu, wynoszącym od kilku tygodni do nawet kilku lat. W badaniach z dłuższym okresem obserwacji wskaźnik nawrotów choroby jest wyższy. Nawracająca róża kończyn dolnych uważana jest jako wynik powtarzającego się zakażenia bakteryjnego skóry na skutek przerwania jej ciągłości, co osłabia jej barierę ochronną [4].

Nawrót róży może powodować u pacjenta niekorzystne następstwa takie jak długotrwała terapia antybiotykowa czy też powtarzające się hospitalizacje. U pacjentów z problemami niewydolności żylnej, rany mogą prowadzić do znacznej utraty tkanki i powikłań o poważnym charakterze, które będą mogły wymagać leczenia chirurgicznego lub, w niektórych przypadkach, nawet amputacji zakażonej kończyny [10].

Powikłania róży

Do najczęstszych powikłań możemy zaliczyć nawrót choroby, zapalenie naczyń chłonnych oraz żylnych, zakrzepicę, ropowicę, owrzodzenia skórne o charakterze powierzchownym, a także głębokim, obrzęki limfatyczne, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie kłębuszkowe nerek, a także zakrzepicę zatoki jamistej. Powikłania z powodu róży występują stosunkowo rzadko, najczęściej pojawiają się w sytuacjach gdy leczenie nie zostało odpowiednio wcześnie wdrożone [7,10,12].

Czytaj także: Antybiogram jako narzędzie pracy farmaceuty klinicznego

Leczenie róży

Róża na ogół jest schorzeniem o łagodnym przebiegu i cechuje się niską śmiertelnością, jednakże znaczna część pacjentów wymaga szpitalnego leczenia. Przy wcześnie postawionej diagnozie oraz odpowiednim leczeniu prognozy są bardzo dobre, a zmiany skórne ustępują bez pozostawienia po sobie blizn, wyjątek stanowi jedynie postać zgorzelinowa [2,8,12].

Antybiotykoterapia jest niezbędna podczas leczenia. Stosowana jest antybiotykoterapia doustna lub dożylna. Częstym wyborem są antybiotyki z grupy penicylin, natomiast w sytuacji gdy u pacjenta występuje alergia na wspomniane antybiotyki, można zastosować cefalosporyny II lub III generacji lub makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna). W leczeniu róży może być również zastosowana amoksycylina z kwasem klawulanowym. Z uwagi na możliwość wystąpienia powikłań jak obrzęk limfatyczny podudzi lub posocznica, a także ryzyko nawrotu schorzenia, terapia powinna przebiegać intensywnie i być prowadzona przez okres około 10-14 dni [8,12,13].

W procesie leczenia pacjenta z różą można również wykorzystać niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także leki przeciwzakrzepowe. W ramach działań wspomagających można dodatkowo wdrożyć okłady z oktenidyny, 3% roztworu kwasu bornego lub 2% ichtiolu. W przypadku, gdy róża występuje na kończynie dolnej, można zalecić jej elewację, co pozytywnie wpłynie na problemy z niewydolnością żylną, obrzęk oraz ból nogi. Są to jednak działania o znaczeniu pomocniczym.

W sytuacji gdy infekcja ma ciężki przebieg, wskaźniki stanu zapalnego są wysokie i wdrożona antybiotykoterapia doustna nie przynosi spodziewanych efektów lub dochodzi do pogorszenia stanu pacjenta, należy skierować go do szpitala [5,12-14].

Piśmiennictwo:

[1] Bläckberg, A., Trell, K., & Rasmussen, M. (2015). Erysipelas, a large retrospective study of aetiology and clinical presentation. BMC Infectious Diseases, 15, 1-6.
[2] Inghammar, M., Rasmussen, M., & Linder, A. (2014). Recurrent erysipelas-risk factors and clinical presentation. BMC infectious diseases, 14, 1-6.
[3] Balabanova, M. (2023). Erysipelas. In European handbook of dermatological treatments (pp. 283-286). Cham: Springer International Publishing.
[4] Brishkoska-Boshkovski, V., Kondova-Topuzovska, I., Damevska, K., & Petrov, A. (2019). Comorbidities as risk factors for acute and recurrent erysipelas. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences, 7(6), 937.
[5] Dermatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Red. Zalewska-Janowska, Anna; Błaszczyk, Honorata . : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021, 550 s. ISBN 978-83-200-6565-7, doi: https://doi.org/10.53270/2021.018.
[6] Świątecka, J., Purzycka-Bohdan, D., Szczerkowska-Dobosz, A., & Nowicki, R. (2015). Róża krwotoczna nawrotowa kończyny dolnej—opis przypadku. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 9, No. 6, pp. 477-480).
[7] Kozłowska, D., Myśliwiec, H., & Kiluk, P. (2016). Ocena kliniczna i epidemiologiczna pacjentów hospitalizowanych z powodu róży pierwotnej i nawrotowej. Przegl Epidemiol, 70, 575-584.
[8] Krasagakis, K., Valachis, A., Maniatakis, P., Krüger‐Krasagakis, S., Samonis, G., & Tosca, A. D. (2010). Report: Analysis of epidemiology, clinical features and management of erysipelas.
[9] Krasagakis, K., Valachis, A., Maniatakis, P., Krüger‐Krasagakis, S., Samonis, G., & Tosca, A. D. (2010). Report: Analysis of epidemiology, clinical features and management of erysipelas.
[10] Madeira, E. S., Figueredo, L. N., Pires, B. M. F. B., Souza, S. R. D., & Souza, P. A. D. (2022). Potential factors associated with increased chance of erysipelas recurrence. Acta Paulista de Enfermagem, 35, eAPE02822.
[11] Wojas-Pelc, A., Alekseenko, A., & Jaworek, A. K. (2007). Róża–przebieg choroby, nawroty, powikłania: 10-letnia obserwacja retrospektywna. Przegląd Epidemiologiczny, 61(3), 457-464.
[12] Współczesna dermatologia tom 1. Red. Rudnicka, Lidia; Olszewska, Małgorzata; Rakowska, Adriana; Sar-Pomian, Marta . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2022, 374 s. ISBN 978-83-01-22653-4, doi: /han/ibuk/https/doi.org/10.53271/2022.033.
[13] Terapia w dermatologii. Red. Szepietowski, Jacek; Baran, Wojciech . : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2019, 517 s. ISBN 978-83-200-5771-3.
[14] Bonnetblanc, J. M., & Bédane, C. (2003). Erysipelas: recognition and management. American journal of clinical dermatology, 4, 157-163.