Jakie są cele leczenia RZS?
Leczenie stosowane u pacjentów cierpiących na reumatoidalne zapalenie stawów ma na celu przede wszystkim osiągnięcie remisji lub przynajmniej stanu niskiej aktywności choroby. Przyjmuje się, że cel ten powinien zostać osiągnięty w okresie 6 miesięcy od jego rozpoczęcia. Warto jednak zaznaczyć, że istnieje możliwość wprowadzania ewentualnych zmian w schemacie leczenia, jeżeli nie przynosi ono efektów po 1 miesiącu stosowania. Odpowiednio wczesne wdrożenie terapii prawdopodobnie wpływa na poprawę odczuwanych przez pacjenta sygnałów choroby oraz jej objawów, a także na zmniejszenie lub zatrzymanie występującego stanu zapalnego [4,5,9].
Leczenie farmakologiczne pierwszego rzutu
Lekiem pierwszego rzutu w terapii RZS jest metotreksat, który często jest przepisywany w skojarzeniu razem z substancjami leczniczymi należącymi do grupy glikokortykosteroidów. Metotreksat najczęściej jest przepisywany w maksymalnej dawce 25 mg na tydzień. Wymieniony schemat leczenia u około 40-50% pacjentów przyczynia się do osiągnięcia remisji lub niskiej aktywności choroby [4].
W sytuacji, gdy leczenie z wykorzystaniem metotreksatu oraz glikokortykosteroidów nie pozwoliło na osiągnięcie zamierzonych celów, zaleca się zastosowanie leków należących do grupy syntetycznych konwencjonalnych LMPCh (leków modyfikujących przebieg choroby) [5].
Jakie leki należą do grupy syntetycznych LMPCh?
Wśród syntetycznych LMPCh możemy wymienić:
- konwencjonalne – metotreksat, sulfasalazyna, leflunomid, chlorochina, hydroksychlorochina, związki złota
- celowane – tofacytynib, baricytynib, upadacytynib.
Mechanizm działania celowanych syntetycznych LMPCh opiera się na inhibicji kinaz janusowych (JAK1, JAK2 i JAK3) [5,9].
Ważnym krokiem w procesie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów było zatwierdzenie oraz zastosowanie pierwszych leków biologicznych, które także zaliczane są do grupy leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) [9].
Biologiczne LMPCh
Do leków zaklasyfikowanych do grupy biologicznych LMPCh należą substancje charakteryzujące się 5 różnymi ścieżkami działania. Wyróżniamy tutaj leki skierowane przeciwko czynnikowi martwicy guza alfa, przeciwko receptorom dla interleukiny 6 (IL-6R), receptorom dla interleukiny 1 (IL-1R), limfocytom B oraz czynnikom kostymulującym limfocyty T [9].
W obrębie biologicznych LMPCh możemy wyróżnić:
- oryginalne – antycytokinowe (adalimumab, certolizumab, golimumab, anakinra, etanercept, infliximab) i nieantycytokinowe (rytuksymab, abatacept)
- biopodobne – np. adalimumab, infliksymab, etanercept, rytuksymab [5].
Zalecenia i rekomendacje EULAR
Od 2010 roku EULAR (European League Against Rheumatism) opracowuje oraz przedstawia zalecenia dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów z wykorzystaniem biologicznych oraz syntetycznych LMPCh. Rekomendacje ze strony EULAR można wymienić w 12 następujących punktach:
- zaleca się rozpoczęcie terapii z wykorzystaniem biologicznych LMPCh jak najszybciej po rozpoznaniu RZS
- leczenie RZS powinno mieć na celu osiągnięcie remisji lub niskiej aktywności choroby u każdej leczonej osoby
- w czasie, gdy choroba wykazuje się aktywnością, zaleca się jej monitorowanie w okresie co 1-3 miesiące. Sposób leczenia należy zmodyfikować w sytuacji, gdy poprawa nie jest zauważalna w ciągu 3 miesięcy od momentu rozpoczęcia leczenia, bądź gdy przyjęty cel leczenia nie został osiągnięty po upływie 6 miesięcy
- metotreksat powinien być uwzględniony w początkowym schemacie leczenia
- w sytuacji, gdy pacjent cechuje się przeciwwskazaniem do stosowania metotreksatu, należy rozważyć zastosowanie leflunomidu lub sulfasalazyny w pierwszej strategii leczenia;
- krótkoterminowe stosowanie glikokortykosteroidów powinno być wzięte pod uwagę podczas rozpoczęcia lub przy zmianach w leczeniu syntetycznymi konwencjonalnymi LMPCh, w różnych schematach dawkowania i drogach podania; dawki glikokortykosteroidów powinny być zmniejszane, gdy tylko zaistnieje taka możliwość
- w sytuacji, gdy cel leczenia nie został osiągnięty w przypadku zastosowania pierwszej strategii leczenia wykorzystującej syntetyczne konwencjonalne LMPCh, należy rozważyć inne leki należące do tej grupy związków
- jeżeli terapia syntetycznymi konwencjonalnymi LMPCh nie przyczyniła się do osiągnięcia celu leczenia, a czynniki prognostyczne są na niskim poziomie, należy dołączyć biologiczne lub syntetyczne celowane LMPCh
- biologiczne i syntetyczne celowane LMPCh powinny być połączone z syntetycznymi konwencjonalnymi LMPCh; u osób, które nie mogą stosować syntetycznych konwencjonalnych LMPCh w skojarzeniu, inhibitory szlaku IL-6 i syntetyczne celowane LMPCh mogą wykazywać pewne zalety w porównaniu do innych biologicznych LMPCh
- jeżeli leczenie biologicznymi lub syntetycznymi celowanymi LMPCh zawiodło, należy rozważyć terapię z wykorzystaniem innych leków należących do biologicznych lub syntetycznych celowanych LMPCh. Jeżeli jedna terapia z wykorzystaniem inhibitora czynnika martwicy nowotworu zawiedzie, pacjent może otrzymać substancję o innym sposobie działania lub drugi inhibitor czynnika martwicy nowotworu
- w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w utrzymującej się remisji choroby po zmniejszeniu glikokortykosteroidów, można rozważyć ograniczenie biologicznego lub syntetycznego celowanego LMPCh, zwłaszcza jeżeli leczenie jest połączone z syntetycznym konwencjonalnym LMPCh
- jeżeli pacjent znajduje się w utrzymującej się remisji, można rozważyć ograniczenie syntetycznych konwencjonalnych LMPCh [10].
Czytaj także: Preparaty na sprawne stawy.