Rekomendacje Europejskiej Agencji Leków dla liścia orzecha włoskiego

Liść orzecha włoskiego to surowiec bardzo specyficzny, któremu Europejska Agencja Leków przypisała wyłącznie zewnętrzną drogę podania. Z dwoma wskazaniami terapeutycznymi w tym jednym – unikalnym. Czy zostało ono podtrzymane po niedawnym, okresowym przeglądzie monografii?

Monografia zielarska Europejskiej Agencji Leków „Juglans regia L., folium”, stanowiąca podstawę do opracowania ulotki roślinnego produktu leczniczego, opublikowana została w roku 2013 i niedawno przechodziła okresowy przegląd. Zanim omówimy jego wyniki przypomnijmy, że ten stosunkowo rzadko stosowany surowiec zielarski, zarejestrowany w Polsce jako zioła do zaparzania dwóch podmiotów odpowiedzialnych, stosowany może być wedle zaleceń EMA wyłącznie zewnętrznie, w postaci rozdrobnionej. Posiada dwa wskazania terapeutyczne, które mogą być wykorzystywane u pacjentów powyżej 18 roku życia:

• łagodzenie drobnych stanów zapalnych skóry – odwar z 4-6 g rozdrobnionej substancji roślinnej w 200 ml wody jako okład, 2-4 razy dziennie; 
• nadmierna potliwość dłoni i stóp – przyrządzanie j.w., okład na 30 minut dwa razy dziennie.

Czas stosowania w obydwu przypadkach określono na nie więcej jak jeden tydzień, z istotnym przeciwwskazaniem: otwarte i rozległe rany. EMA poleca również opatrywać ulotki roślinnych produktów leczniczych z liściem orzecha włoskiego adnotacją: użycie pozostawia czasowe plamy na skórze.

Nadmierna potliwość – nie tylko liść orzecha włoskiego

Nie ulega wątpliwości, że drugie wskazanie terapeutyczne jest bardzo specyficzne, nie zaniedbane jednak w monografiach Europejskiej Agencji Leków. Obok liścia orzecha włoskiego skuteczność w łagodzeniu nadmiernego pocenia się, tyle że w podaniu wewnętrznym, EMA przypisała liściowi szałwii. Przypomnijmy zatem w ślad za naszym artykułem „Roślinne produkty lecznicze w terapii schorzeń skóry i drobnych ran”, że liść szałwii w takiej formie stosowany może być długotrwale, w postaci naparów z 2 g surowca na 150 ml wody lub jako rozcieńczony wyciąg płynny. Ten z kolei wg EMA podaje się 0,5 – 1,0 ml trzy razy dziennie, bądź też 1,5 ml na godzinę przed udaniem się na spoczynek, w celu zahamowania potów nocnych. Z kolei dla kobiet, w dolegliwościach menopauzalnych, tj. w obfitym poceniu się i uderzeniach gorąca, EMA zaleca wyciągi suche z kłącza pluskwicy groniastej.

Warto przy tym zwrócić uwagę że podanie zewnętrzne odwarów z liścia orzecha włoskiego cechuje się w świetle zaleceń EMA najwyższym stopniem bezpieczeństwa. Liść szałwii, jak pamiętamy, w razie przedawkowania (15 g i więcej) może wywoływać odczucie gorąca, tachykardię, zawroty głowy i drgawki przypominające napad padaczkowy. EMA zaleca również, aby do produkcji leków ziołowych używane były odmiany o niskiej zawartości naturalnie występującego tujonu, dla którego dowiedziony został efekt neurotoksyczny. Istotne graniczenia w stosowaniu posiada również kłącze pluskwicy groniastej, które bez zalecenia lekarskiego stosować można nie dłużej jak pół roku, licząc się z działaniami niepożądanymi: zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi oraz reakcjami alergicznymi. EMA zwraca również uwagę na ryzyko efektu hepatotoksycznego oraz potencjalny wpływ na kobiece choroby nowotworowe, w tym nowotwór piersi.

Okresowy przegląd monografii liścia orzecha włoskiego

Monografia liścia orzecha przechodziła niedawno okresowy przegląd, zakończony opublikowaniem dodatku do raportu.

Dlaczego o tym piszemy? Wielokrotnie już na łamach „Aptekarza Polskiego” podkreślaliśmy, że to właśnie farmaceuci są obecnie najważniejszym ogniwem w udzielaniu fachowej informacji dotyczącej nowoczesnego, racjonalnego ziołolecznictwa. To właśnie oni, ekspediując roślinne produkty lecznicze, mogą przekazywać wytyczne ujmowane w nowych wersjach monografii zielarskich. A tymczasem, pomimo dokonywanych przeglądów i zmian, pacjent otrzymuje do rąk produkt leczniczy, do którego dołączona jest jeszcze dawna wersja ulotki. Zdarza się zatem, że nie zawiera ona nowych przeciwwskazań, interakcji, ostrzeżeń… Znakomitym przykładem, popierającym tę tezę, były monografie ziela dziurawca i olejku eterycznego rozmarynowego, w których wymogi dotyczące bezpieczeństwa zostały zaostrzone. Ale bywają także sytuacje odwrotne, kiedy EMA, na podstawie danych literaturowych i raportów dotyczących stosowania leków, wycofuje się z ograniczeń – i tutaj z kolei podać można również omówiony na łamach „Aptekarza Polskiego” przykład owocu jałowca. Najczęściej jednak zmiany w monografiach mają charakter kosmetyczny, bądź też w ogóle nie są wprowadzane – przykładem czego jest ziele rzepiku, kwiat kocanek, kora kasztanowca, czy kwiat lipy.

I tak również jest w przypadku liścia orzecha włoskiego! Ekspert Europejskiej Agencji Leków nie odnalazł ani wyników badań naukowych, ani też raportów dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych, które mogłyby wpłynąć na treść monografii. Niemniej jednak przytoczył informacje płynące z dwóch badań klinicznych w których zaobserwowano znaczący efekt hipoglikemiczny wyciągów wodnych z liści orzecha u pacjentów chorych na cukrzycę. Ekspert do wyników tych badań podchodzi jednak z bardzo dużą rezerwą, wskazując, że po pierwsze zostały one przeprowadzone na małej grupie, po drugie – cechują się stronniczością, i po trzecie wreszcie i najważniejsze – nie można w ogóle rozpatrywać wewnętrznego stosowania liści orzecha ze względu na potencjalną zawartość toksycznego juglonu.

Monografia „Juglandis folium” i jesienne badania własne

W artykule poświęconym zielu rzepiku zapowiedzieliśmy, że temat niniejszego artykułu będzie miał coś wspólnego z kwiatem kocanek, który to temat również niedawno opisywaliśmy… Póki co jednak na takie podobieństwa wskazuje wyłącznie jedno, dość zresztą częste w zbiorze EMA, wskazanie terapeutyczne dotycząc podania na skórę.

Nie o wskazaniach terapeutycznych jednak będzie mowa, a o wymogach jakościowych. Jak pamiętamy, monografie zielarskie Europejskiej Agencji Leków wymagają od producentów roślinnych produktów leczniczych spełnienia kryteriów oceny zdefiniowanych w „Farmakopei Europejskiej”. To dlatego właśnie przekonywaliśmy Czytelników „Aptekarza Polskiego”, że nowoczesne ziołolecznictwo tworzone jest wspólnie przez dwie instytucje: EMA – Europejską Agencję Leków, tworzącą monografie zielarskie, i przez EDQM – Europejski Dyrektoriat Jakości Leków i Ochrony Zdrowia („Kwartalny przegląd wiadomości z EDQM: 1/2022”).

Jednak w przypadku monografii liścia orzecha włoskiego EMA nie może się odwołać do monografii farmakopealnej, bowiem takowej w najnowszym 11 wydaniu „Farmakopei Europejskiej” nie znajdziemy! Powstaje ona jednak, i jako projekt („Walnut leaf”, Jugnandis folium) została już ogłoszona w kwartalniku „Pharmeuropa” 34.4 (październik 2022). Wysuszony liść orzecha włoskiego, a konkretnie – jego listki, ujęty został jako surowiec o zawartości garbników nie mniejszej niż 2,0% w przeliczeniu na pirogalol. Pośród wymogów jakościowych uwagę zwracał ten dotyczący zanieczyszczeń: nie więcej niż 18% takich organów, jak młode łodygi i ogonki liściowe (do 18%).

Monografia ta, opublikowana jesienią ubiegłego roku, była doskonałą okazją do przeprowadzenia badań własnych zawartości garbników w polskim surowcu, zebranym co prawda bardzo późno, ale oczywiście spełniającym wszystkie wymogi sprecyzowane w „Tożsamości”. I cóż się okazało? „Jesienny” liść orzecha włoskiego, traktowany jako wysuszone w temperaturze 35 stopniach Celsjusza listki, zebrany z kilku drzew, zawierał od 1,66 do 1,82% garbników. Próbka nie spełniła zatem wymogów projektowanej monografii! To ważny przyczynek do ewentualnych praktyk zielarskich i wskazanie do zawężenia terminu zbioru do wiosny i wczesnego lata, jak ma to miejsce w monografii innego surowca garbnikowego – liścia maliny. Warto przy tym podkreślić, że bywają surowce garbnikowe, dla których takiego ograniczenia czasowego nie trzeba stosować. Przykładowo liść jeżyny – monografia narodowa „Farmakopei Polskiej XII”. Wedle kolejnych badań własnych surowiec (liść jeżyny popielicy) zawsze zawiera więcej jak 3,0% garbników, niezależnie od pory zbioru: średnio 5,58% wiosną, 4,94% latem i 3,29% jesienią. Tutaj zatem adnotacji o czasie zbioru nie trzeba było uwzględniać.  

„Tylko do stosowania zewnętrznego”

„Internet” aż huczy od rewelacji na temat liści orzecha: „Naturalnego leku na wiele dolegliwości”. „Napar, który ukoi żołądek”… Sprzedawane są liczne herbatki z tym surowcem i zachwalane jest jego podanie wewnętrzne. A tymczasem ulotki dostępnych w Polsce roślinnych produktów leczniczych pozostają w całkowitej zgodzie z prawnie wiążącymi zaleceniami Europejskiej Agencji Leków i wyraźnie przestrzegają: „Tylko do stosowania zewnętrznego  (…). Otrzymany odwar używać do przemywań”. Warto pacjentom zwracać uwagę na te oficjalne wytyczne najważniejszej europejskiej instytucji troszczącej się o bezpieczeństwo stosowania leków i przyjmujących je pacjentów!