Wstęp
Zmiana nazwy z niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD) na MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) w 2023 roku jest nie tylko formalnością terminologiczną. Odrzucenie stereotypowego postrzegania choroby jako „nadmiaru tłuszczu w diecie” podkreśla jej głębokie powiązanie z dysfunkcjami metabolicznymi, insulinoopornością i zaburzeniami lipidowymi.
Aktualne wytyczne kliniczne wydane przez EASL–EASD–EASO 2024 jednoznacznie wskazują, że podstawą terapii pacjentów z MASLD jest modyfikacja stylu życia, obejmująca redukcję masy ciała, poprawę jakości diety oraz regularną aktywność fizyczną, które jako jedyne wykazują wysoką jakość dowodów w poprawie funkcjonowania wątroby [1]. W tym kontekście nutraceutyki, w tym probiotyki, nie są obecnie rekomendowane jako standard leczenia, ze względu na niewystarczające dowody kliniczne dotyczące ich wpływu na włóknienie, progresję choroby [1]. Z kolei dostępne meta-analizy randomizowanych badań kontrolowanych sugerują, że probiotyki mogą wywierać umiarkowany wpływ na parametry biochemiczne, takie jak ALT, AST, GGT czy profil lipidowy, co może odzwierciedlać częściową poprawę funkcji metabolicznej i redukcję stanu zapalnego, niemniej jednak efekty te nie są spójne, co może nie mieć bezpośredniego przełożenia naregresję włóknienia czy zmniejszenie ryzyka powikłań wątrobowych. Co więcej, badania takie jak PROBILIVER nie wykazały istotnych zmian w kluczowych parametrach klinicznych po suplementacji probiotykami. Z perspektywy praktyki klinicznej oznacza to, że probiotyki mogą być rozważane jako interwencja wspierająca u wybranych pacjentów, szczególnie w kontekście współistniejącej dysbiozy, insulinooporności czy zaburzeń osi jelito–wątroba, jednak ich stosowanie powinno być ostrożne, indywidualizowane i jasno komunikowane jako nienależące do terapii pierwszej linii. Kluczowe pozostaje unikanie ich „nadinterpretacji terapeutycznej” oraz utrzymanie priorytetu dla interwencji o udowodnionej skuteczności, takich jak redukcja masy ciała ≥7–10% czy leczenie chorób współistniejących [1].
Rola farmaceuty w prowadzeniu pacjenta z MASLD
W przypadku braku celowanej farmakoterapii farmaceuta odgrywa istotną rolę w multidyscyplinarnym zespole leczącym pacjenta z MASLD, a jego działania nie ograniczają się jedynie do monitorowania farmakoterapii i optymalizacji zaleceń dotyczących modyfikacji stylu życia leczonego, ale także do jego edukacji pacjenta, co również może pomagać w dalszej profilaktyce postępu choroby.
W wielu przypadkach, to właśnie farmaceuta jest pierwszym punktem kontaktowym dla pacjenta w aptece, który to najczęściej szuka pomocy we wspierającej funkcje wątroby suplementacji. Farmaceuta, jako osoba o wykształceniu okołomedycznym, może udzielić zainteresowanemu porady dotyczącej modyfikowalnych czynników stylu życia, jakie mogą wpływać na jego samopoczucie i funkcjonowanie wątroby. Porady te powinny opierać się na obowiązujących wytycznych i mogą uwzględniać konieczność utraty masy ciała (>10% dla zmniejszenia zwłóknienia wątroby), zmianę nawyków żywieniowych (np. stosowanie przeciwzapalnej niskoprzetworzonej diety niskowęglowodanowej i/lub wysokobiałkowej) oraz aktywność fizyczną (≥150 min aktywności tygodniowo) [1]. Jeśli pacjent podlega już opiece lekarskiej, farmaceuta może dodatkowo pomóc w monitorowaniu przepisanej farmakoterapii ukierunkowanej na redukcję innych współistniejących zaburzeń, jak cukrzyca typu 2, otyłość, dyslipidemia, co ma na celu uniknięcie skutków ubocznych i wystąpienie działań niepożądanych, zwłaszcza jeśli pacjent przyjmuje GLP-1RA (np. semaglutyd: redukcja ALT o 20-30%, LSM o 1-2 kPa), statyny (atorwastatyna preferowana, brak hepatotoksyczności przy monitorowaniu) oraz resmetirom. W przypadku osoby z cukrzycą prowadzonej na metforminie/pioglitazonie, farmaceuta może monitorować ryzyko hipoglikemii i w razie potrzeby wskazać konieczność korekcji dawki (za porozumieniem z lekarzem prowadzącym) w zależności od badań laboratoryjnych (eGFR, szczególnie u pacjentów z współistniejącą przewlekłą chorobą nerek, która występuje u ok. 30% przypadków MASLD).
Mając na uwadze, że na rynku istnieje wiele suplementów diety w tym preparatów mikrobiologicznych rekomendowanych dla poprawy zdrowia metabolicznego i funkcji detoksykacji wątroby, obecne rekomendacje kliniczne wydane przez EASL w 2024 roku nie są jednoznaczne co do stosowania probiotyków w bezpośrednim leczeniu MASLD, farmaceuta powinien zachować czujność i ostrzec pacjenta przed niesprawdzonymi preparatami wielo-szczepowymi które nie mają potwierdzonej skuteczności w badaniach klinicznych [1]. O ile pacjent nie zmaga się z potwierdzoną dysbiozą jelit (np. przy współistniejących chorobach zapalnych jelit, IBS czy SIBO), zastosowanie probiotykoterapii powinno być stosowane jako działanie wspierające leczenie wcześniej ustalone z hepatologiem lub endokrynologiem.
Rola mikrobioty jelitowej w patogenezie MASLD – implikacje dla osi jelito-wątroba
Rola mikrobioty jelitowej w patogenezie MASLD jest obszarem wielu badań naukowych, który może być postrzegany za jeden z centralnych mechanizmów łączących czynniki środowiskowe, jak dieta, styl życia i aktywność fizyczna ze stanem zdrowia metabolicznego i ryzykiem wystąpienia przewlekłych stanów zapalnych [2].
Kluczowym elementem jest tzw. oś jelito–wątroba, czyli funkcjonalne połączenie między przewodem pokarmowym a wątrobą poprzez krążenie wrotne, które umożliwia bezpośredni transport metabolitów mikrobioty, składników odżywczych oraz mediatorów prozapalnych do hepatocytów. W warunkach fizjologicznych bariera jelitowa zbudowana m.in. z białek ścisłych połączeń (z ang. tight junctions), takich jak okludyna i klaudyny odpowiada za odpowiednią przepuszczalność śluzówki jelita i ogranicza translokację drobnoustrojów oraz endotoksyn [3, 4]. Jednocześnie wątroba pełni funkcję kluczowego filtra dla substancji napływających z jelita poprzez krążenie wrotne, wykorzystując aktywność komórek Kupffera oraz mechanizmy detoksykacyjne [5, 6]. W przebiegu MASLD, na skutek działania czynników metabolicznych, dietetycznych i środowiskowych, dochodzi do zaburzenia integralności bariery jelitowej oraz dysregulacji osi jelito–wątroba, co prowadzi do zwiększonej przepuszczalności („leaky gut”) i nasilenia translokacji lipopolisacharydów (LPS) oraz innych cząsteczek pochodzenia bakteryjnego [7, 8]. W konsekwencji wątroba ulega przewlekłej ekspozycji na czynniki prozapalne oraz metabolity mikrobioty jelitowej, co aktywuje odpowiedź immunologiczną, stres oksydacyjny i kaskady zapalne, sprzyjające progresji od prostego stłuszczenia do MASH i włóknienia [7, 9].
W przypadku zaburzenia jakościowego i ilościowego składu mikrobioty (dysbioza jelitowa), u pacjentów z MASLD obserwuje się zmniejszenie różnorodności mikrobiologicznej, w tym wzrost bakterii Gram-ujemnych z grupy Proteobacteria oraz spadek bakterii produkujących krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA), takich jak Faecalibacterium prausnitzii, co może mieć konsekwencje funkcjonalne związane m.in. z osłabieniem integralności bariery jelitowej i zwiększeniem jej przepuszczalności (tzw. „leaky gut”) [7, 10, 11]. W efekcie dochodzi do wzrostu stężenia zonuliny oraz zmniejszenia ekspresji białek w połączeniach pomiędzy enterocytami (tzw. tight junctions), co przyczynia się do przemieszczania się związków prozapalnych pochodzenia mikrobiologicznego, w tym lipopolisacharydu (LPS), do krążenia wrotnego [4, 8, 12].
Napływ LPS do wątroby przyczynia się do zwiększonej aktywacji receptorów Toll-like, szczególnie TLR4 i TLR2, na komórkach Kupffera, hepatocytach oraz komórkach gwiaździstych, co z kolei uruchamia szlaki sygnałowe zależne od NF-κB, prowadząc do produkcji cytokin prozapalnych, takich jak TNF-α, IL-6 i IL-1β [7, 13,14]. Ten przewlekły, niskiego nasilenia stan zapalny jest jednym z głównych czynników progresji MASLD, od prostej steatozy do zaawansowanej postaci zapalnej (MASH) oraz włóknienia [7, 9]. Dodatkowo endotoksemia metaboliczna nasila insulinooporność i stymuluje lipogenezę de novo, co przyczynia się do akumulacji kwasów tłuszczowych w hepatocytach [15, 16].
Zaburzenia w funkcjonowaniu i składzie mikrobioty jelitowej mogą prowadzić do zaburzenia ilości jej metabolitów, w tym SCFA oraz wtórnych kwasów żółciowych [7, 17]. SCFA, takie jak maślan, propionian i octan, oddziałują na receptory sprzężone z białkiem G (GPR41, GPR43), regulując metabolizm glukozy, apetyt i stan zapalny [17, 18]. W MASLD ich produkcja jest często zaburzona, co przekłada się na deregulację osi metabolicznej [7, 10]. Mikrobiota jelitowa wpływa także na metabolizm kwasów żółciowych poprzez modulację aktywności receptorów jądrowych, takich jak FXR oraz TGR5 [19, 20]. Zaburzenia w tej osi prowadzą do nieprawidłowej sygnalizacji FGF19, zwiększonej lipogenezy oraz zmian w wydzielaniu hormonów inkretynowych, jak GLP-1, co dodatkowo nasila dysfunkcję metaboliczną [7, 20].
Obecne dowody naukowe pochodzące z badań eksperymentalnych i klinicznych sugerują, że zaburzenia osi jelito–wątroba mogą prowadzić do postępu MASLD [6, 7]. Obserwacje przeprowadzone na grupach pacjentów z MASLD pokazują, że stopień zaawansowania choroby jest związany z translokacją metabolitów bakteryjnych, takich jak LPS, sCD14 czy LBP, oraz z charakterystycznymi zmianami w składzie mikrobioty (np. wzrost Enterobacteriaceae, spadek Ruminococcaceae), co sugeruje, że mikrobiota może być istotnym elementem patogenezy zaburzeń wątroby [11, 21].
Choć rola mikrobioty jelitowej w ryzyku i dalszej profilaktyce MASLD wydaje się mieć naukowe uzasadnienie to wciąż potrzeba jest większej ilości badań które pozwolą zweryfikować jej zasadność w planowaniu celowanej interwencji. Niemniej jednak pojawiająca się ilość dowodów wykazujących związek pomiędzy stanem zapalnym, MASLD i zaburzeniami mikrobity sugerują, że interwencje ukierunkowane na redukcję dysbiozty jelitowej poprzez zastosowanie probiotyków, prebiotyków czy synbiotyki przy odpowiednio zaplanowanych interwencjach stylu życia – redukcji masy ciała i poprawie jakości diety mogą być cennym elementem wspierającym pacjentów z MASLD.
Potencjał interwencji opartych o preparaty pochodzenia mikrobiologicznego w redukcji dysbiozy w MASLD
Interwencje ukierunkowane na modulację mikrobioty jelitowej w MASLD należy rozpatrywać w ścisłym kontekście aktualnego standardu postępowania klinicznego, który pozostaje jednoznaczny: podstawą terapii jest redukcja masy ciała, poprawa jakości diety oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Zgodnie z wytycznymi EASL–EASD–EASO, strategie takie jak probiotyki czy synbiotyki nie stanowią leczenia pierwszego rzutu, ponieważ obecnie nie dysponujemy wystarczającymi danymi potwierdzającymi ich wpływ na punkty końcowe choroby wątroby, jak progresja włóknienia, rozwój i obecność marskości wątroby czy ryzyko raka wątrobowokomórkowego [1]. Ich miejsce w praktyce klinicznej pozostaje więc pomocnicze i wspierające zalecenia w zakresie poprawy jakości diety i redukcji masy ciała, a nie stricte terapeutyczne.
Niemniej jednak rosnąca liczba dowodów naukowych wspierających zasadność rozważenia probiotykoterapii w MASLD wynika z mechanizmów odnoszących się do regulacji osi jelito–wątroba, która to pełni ważną rolę w progresji MASLD [22, 23]. Podczas dysbiozy dochodzi do osłabienia integralności bariery jelitowej, co prowadzi do zwiększenia przepuszczalności nabłonka jelitowego i nasileniu stanów zapalnych, w tym także w komórkach wątroby [15, 24]. Obecność przewlekłego stanu niskiego zapalenia sprzyja progresji od steatozy do stłuszczeniowego zapalenia wątroby (MASH), co sugeruje, że mikrobiota jelitowa może stać się aktywnym modulatoem odpowiedzi metabolicznej wpływającej na insulinooporność, lipotoksyczność hepatocytów oraz stres oksydacyjny w wątrobie [19, 25].
Badania kliniczne obejmujące wdrożenie interwencji ukierunkowanych na mikrobiotę jelitową wykazują powtarzalny, choć umiarkowany efekt kliniczny ze stosowania probiotyków. Najnowsza metaanaliza Song i wsp. obejmująca 37 RCT (n=1921) wykazała, że probiotyki i synbiotyki mogą prowadzić do istotnego statystycznie obniżenia ALT oraz poprawy wskaźników sztywności wątroby (LSM), przy czym efekt był większy dla synbiotyków niż dla samych probiotyków [26]. Jednocześnie autorzy podkreślają wysoką heterogeniczność interwencji (różne szczepy, dawki i czas trwania) oraz brak twardych punktów końcowych, takich jak redukcja zwłóknienia histologicznego czy zmniejszenie śmiertelności wątrobowej [26]. Podobnie, wyniki przeglądów systematycznych i meta-analiz RCT, wykazują, że zastosowanie probiotykoterapii może prowadzić do umiarkowanego obniżenienia enzymów wątrobowych (ALT, AST) oraz poprawę parametrów stłuszczenia (CAP) i insulinooporności (HOMA-IR), jednak z istotną zmiennością wyników między badaniami [27]. W części analiz odnotowano także redukcję sztywności wątroby ocenianej metodą elastografii, jednak efekt ten pozostaje zależny od typu interwencji oraz populacji badanej [26, 28]. Obserwowane korzyści uzyskiwane w wyniku interwencji skoncentrowanych na mikrobiocie mogą wynikać ze zwiększenia produkcji SCFA, redukcji endotoksemii (LPS) prowadzącej do poprawy integralności bariery jelitowej. Jednakże są to mechanizmy potwierdzone głównie w badaniach eksperymentalnych, a ich znaczenie kliniczne w przypadku pacjentów z MASLD musi nadal zostać potwierdzone [28].
Warto dodać, że żadne z dotychczasowych badań nie wykazało jednoznacznej przewagi probiotyków lub synbiotyków nad standardową interwencją pierwszej linii, jaką jest redukcja masy ciała i zmiana jakości diety. Według wytycznych EASL–EASD–EASO 2024, to właśnie utrata ≥7–10% masy ciała pozostaje jedyną strategią o potwierdzonym wpływie na poprawę funkcji i histologii wątroby, w tym redukcję stłuszczenia i włóknienia [1].
Proponowane schematy probiotyczne w MASLD – przegląd badań klinicznych
Zgodnie z wytycznymi EASL–EASD–EASO z 2024 roku, interwencje obejmujące suplementację pro- i pre-biotyczną nie są rekomendowane jako standard leczenia MASLD ze względu na niewystarczającą ilość dowodów klinicznych oraz brak uzasadnienia istotnego wpływu na istotne klinicznie punkty końcowe MASLD [29]. W konsekwencji preparaty te powinny być one traktowane jako strategie wspomagające modulację osi jelito–wątroba, ale nie zastępują leczenia przyczynowego.
W praktyce klinicznej, probiotykoterapia u pacjentów z MASLD zazwyczaj stosowana jest krótkoterminowo od 4 do 12 tygodni, głównie u pacjentów z cechami dysbiozy jelitowej i podwyższonym ALT, podczas gdy prebiotyki częściej są stosowane u osób z niską podażą błonnika i zaburzeniami funkcji bariery jelitowej. Niezależnie jednak od rodzaju interwencji pre/probiotycznej, konieczna jest niezależna redukcja masy ciała poprzez wdrożenie interwencji dietetyczna, która wtórnie również prowadzi do poprawy funkcji mikrobioty w sposób trwały i klinicznie istotny niż suplementacja [2].
Probiotyki i prebiotyki u pacjentów z MASLD wykazują różnice w zakresie skuteczności klinicznej, przy większą skuteczność obserwuje się w zakresie redukcji enzymów wątrobowych i markerów zapalnych. Niemniej jednak, należy podkreślić, że brak bezpośrednich badań porównujących te dwie interwencje ogranicza możliwość jednoznacznego wnioskowania o przewadze jednej strategii nad drugą.
W przypadku prebiotyków, których składy najczęściej obejmują inulinę, fruktooligosacharydy i inne włókna prebiotyczne, wykazują pośredni efekt działania poprzez dostarczanie substratów regulujących aktywność mikrobioty jelitowej. W badaniach klinicznych zwykle krótkoterminowych, trwających około 12 tygodni, nie obserwuje się istotnych zmian w zakresie ALT i AST, natomiast obserwowane są korzystne zmiany w składzie mikrobioty i poprawie integralności bariery jelitowej. Przykładowo, prebiotykoterapia prowadzi do wzrostu szczepów Akkermansia muciniphila o około 20–25% oraz zwiększenia produkcji SCFA o około 30%, co koreluje z poprawą integralności bariery jelitowej.W niektórych badaniach wykazano również redukcję CAP o około 10 dB/m oraz poprawę insulinowrażliwości (HOMA-IR −1,1), jednak efekty te są mniej spójne i słabiej ugruntowane statystycznie niż w przypadku probiotyków.
W przypadku probiotyków, najczęściej stosowano szczepy z rodzajów Lactobacillus (m.in. L. rhamnosus GG, L. plantarum, L. casei, L. acidophilus) oraz Bifidobacterium (m.in. B. longum, B. breve, B. bifidum), często w formulacjach wieloszczepowych, niekiedy uzupełnianych o Streptococcus thermophilus lub Enterococcus faecium w preparatach synbiotycznych [26]. Standardowe schematy obejmowały podawanie 10⁹–10¹¹ CFU/dobę przez okres 8–24 tygodni, zwykle w jednej lub dwóch dawkach dziennie, często w połączeniu z prebiotykami takimi jak inulina, FOS lub GOS, co miało na celu zwiększenie przeżywalności i kolonizacji szczepów.
Z perspektywy efektów klinicznych probiotyki wykazują umiarkowaną, ale powtarzalną redukcję aktywności enzymów wątrobowych. Metaanalizy obejmujące około 37 RCT (n≈1921) wskazują na obniżenie ALT w zakresie około −5 do −14 IU/L małe l? oraz AST w zakresie −7 do −12 IU/L, przy jednoczesnej redukcji sztywności wątroby mierzonej jako LSM w zakresie −0,4 do −1,0 kPa [26]. W części badań obserwowano również zmniejszenie markerów zapalnych, takich jak TNF-α (około −1,2 pg/mL), oraz poprawę insulinowrażliwości ocenianej wskaźnikiem HOMA-IR (około −0,8), co sugeruje wpływ na oś metaboliczno-zapalną (PMCID: PMC9369010). Równolegle raportowane są zmiany w mikrobiocie jelitowej, w tym wzrost Bifidobacterium i Lactobacillus o około 15–25%, jednak bez jednoznacznego wpływu na CAP, redukcję masy ciała czy odwrócenie zmian włóknieniowych ≥F2 [26].
Tabela 1. Proponowane interwencje probiotyczne wykorzystujące suplementację probiotyczną wraz z sugerowanymi dawkami i efektami działania
| Szczep/Preparat | Czas trwania | Dawka dzienna (CFU) | Główne efekty (vs placebo) |
| Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) | 12 tygodni | 6 × 109 | ↓ ALT (-6.4 IU/L), ↓ AST (-5.2 IU/L), ↑ różnorodność mikrobiomu |
| Bifidobacterium animalis ssp. lactis 420 | 6 miesięcy | 1010 | ↓ LSM (-0.8 kPa), ↓ CAP (-12 dB/m), ↑ Akkermansia |
| VSL#3 (8-szczepowa mieszanka: 4 Lactobacillus, 3 Bifido, Streptococcus) | 8-12 tygodni | 4,5 × 1011 | ↓ ALT (-11 IU/L), ↓ HOMA-IR (-0.9), ↓ TNF-α |
| Lactobacillus + Bifidobacterium (mieszanka wieloszczepowa) | 12 tygodni | 2-5 × 109 | ↓ ALT/AST (-8-14 IU/L), ↓ TC (-15 mg/dL), brak wpływu na BW |
| Akkermansia muciniphila (pastyryzowana) | 3 miesiące | 1010 | ↑ wrażliwość insulinowa, brak danych LSM/CAP w MASLD |
Dietoterapia skupiona na osi jelito-wątroba
Warto podkreślić, że odpowiednia suplementacja ukierunkowana na mikrobiotę jelitową może być dodatkowo wspomagana z udziałem diety. W tym przypadku jej głównym celem jest redukcja dysbiozy jelitowej, wzmocnienie bariery jelitowej oraz zmniejszenie endotoksemii metabolicznej, co przekłada się na poprawę markerów wątrobowych, takich jak ALT i LSM. Mechanizm ten wiąże się przede wszystkim ze wzrostem produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), normalizacją metabolizmu kwasów żółciowych oraz ograniczeniem translokacji endotoksyn bakteryjnych [7, 23].
Podstawą interwencji dietetycznej jest zwiększenie podaży błonnika rozpuszczalnego, szczególnie fruktanów (inulina, FOS) oraz beta-glukanów, przy jednoczesnym ograniczeniu żywności ultraprzetworzonej i cukrów prostych, zwłaszcza fruktozy. Zalecana podaż błonnika wynosi co najmniej 30 g dziennie, co sprzyja wzrostowi bakterii SCFA-produkujących, takich jak Faecalibacterium prausnitzii oraz Ruminococcaceae, a także redukcji przepuszczalności jelit poprzez obniżenie stężenia zonuliny i LPS [17, 30]. W tym kontekście szczególne znaczenie mają produkty bogate w prebiotyki, takie jak cebula, czosnek, por, topinambur oraz płatki owsiane, które nasilają fermentację bakteryjną i zwiększają produkcję maślanu.
Warzywa krzyżowe, w tym brokuły, kalafior i kapusta, wpływają na oś jelito–wątroba poprzez modulację metabolizmu tryptofanu i aktywację receptorów AHR, co prowadzi do produkcji metabolitów ochronnych, takich jak indole i indol-3-propionian [31]. Owoce jagodowe dostarczają polifenoli o działaniu przeciwzapalnym, które mogą hamować aktywację szlaku NF-κB oraz zmniejszać ekspresję cytokin prozapalnych [32]. Rośliny strączkowe wspierają wzrost bakterii SCFA-produkujących, szczególnie z rodziny Ruminococcaceae, co koreluje z poprawą funkcji metabolicznych i bariery jelitowej [30].
Kwasy tłuszczowe omega-3 (EPA i DHA) modulują odpowiedź zapalną poprzez wpływ na receptory GPR120 oraz redukcję mediatorów prozapalnych, a także wpływają na metabolizm lipidów i produkcję TMAO. W badaniach obserwuje się ich korzystny wpływ na profil metaboliczny i stan zapalny w MASLD [33]. Produkty fermentowane, takie jak kefir i kiszonki, mogą wspierać wzrost bakterii z rodzaju Lactobacillus, co wiąże się z poprawą równowagi mikrobioty jelitowej [34].
W badaniach klinicznych interwencje dietetyczne bogate w błonnik prebiotyczny prowadzą do istotnych zmian w mikrobiocie jelitowej, w tym wzrostu alfa-różnorodności oraz zwiększenia udziału bakterii SCFA-produkujących, przy jednoczesnym spadku potencjalnie prozapalnych bakterii, takich jak Bilophila wadsworthia. Zmiany te korelują z poprawą parametrów wątrobowych, w tym redukcją ALT i LSM [35, 36]. W dietach śródziemnomorskich obserwuje się dodatkowo wzrost Akkermansia muciniphila oraz poprawę markerów stłuszczenia wątroby, takich jak CAP [37].
Zgodnie z wytycznymi EASL–EASD–EASO (2024), interwencje dietetyczne stanowią fundament leczenia MASLD i posiadają najwyższy poziom rekomendacji (LoE 1). Redukcja masy ciała o 7–10% wiąże się z istotną poprawą histologiczną wątroby, w tym zmniejszeniem NAS o około 2 punkty oraz potencjalną regresją włóknienia w wybranych przypadkach [1]. W praktyce klinicznej dieta pozostaje najbardziej skuteczną i trwałą interwencją wpływającą na oś jelito–wątroba, przewyższającą efekty samodzielnych suplementacji probiotycznych.
Dobór preparatu i schemat interwencji dla zwiększenia skuteczności leczenia
Wybór preparatu powinien opierać się na szczepo-zależności i dawce terapeutycznej. Preparaty o wysokiej miano CFU (≥1010/dzień) i sprawdzonym składzie szczepowym dają największe szanse na poprawę funkcji wątroby. Zaleca się stosowanie probiotyków przez minimum 4-12 tygodni oraz monitorowanie parametrów biochemicznych wątroby i poziomu stanu zapalnego (ALT, AST, CRP) po pierwszym kwartale suplementacji. Wskazane jest również połączenie z prebiotykami, takimi jak inulina czy babka płesznik, które wspierają kolonizację jelit i utrzymanie efektu metabolicznego.
Proponowane wytyczne praktyczne skierowane do farmaceuty
Proponowane szczepy bakteryjne do wsparcia redukcji stanu zapalnego i poprawę metabolizmu w MASLD:
- Lactobacillus rhamnosus GG – wzmacnia barierę jelitową i redukuje stres oksydacyjny w hepatocytach
- Lactobacillus plantarum
- Lactobacillus casei
- Bifidobacterium longum
- Bifidobacterium breve
- Bifidobacterium animalis ssp. lactis 420 – wspomaga redukcję tkanki tłuszczowej trzewnej, poprawia glikemię.
- Akkermansia muciniphila – wspomaga metabolizm glukozy i redukuje stłuszczenie wątroby poprzez redukcję stanów zapalnych, szczególnie w profilach metabolicznych wysokiego ryzyka.
Typowe dawkowanie (w oparciu o RCT):
- 10⁹–10¹¹ CFU/dobę
- 1–2 dawki dziennie
- czas: 8–12 tygodni
Spodziewane efekty:
- możliwa niewielka poprawa ALT/AST
- możliwa redukcja markerów zapalenia
- możliwa poprawa komfortu jelitowego i regularności wypróżnień.
Farmaceuta powinien podkreślić fakt, że pre/probiotyk nie ma na celu leczyć MASLD ani odwrócić stłuszczenie wątroby, a jedynie poprawić metabolizm i komfort trawienny co może wtórnie pomóc w redukcji masy ciała i regulacji glikemii.
W celu zwiększenia efektywności działania probiotyków warto stosowwać je w połączeniu z prebiotykiem, który również może przyczynić się do poprawy jakości diety i zwiększenia podaży błonnika pokarmowego.
Najczęściej proponowane włókna prebiotyczne:
- inulina
- FOS (fruktooligosacharydy)
- GOS
Dawkowanie:
- 3–10 g/dobę (zależnie od tolerancji)
Dodatkowe aspekty do rozważenia:
- Synergia z dietoterapią: połączenie probiotyków z dietą śródziemnomorską lub DASH, bogatą w błonnik i polifenole, zwiększa skuteczność terapii [38, 39].
Dieta ukierunkowana na poprawę osi jelito-wątroba w MASLD wspiera redukcję dysbiozy, wzmacnia barierę jelitową i zmniejsza endotoksemię, co prowadzi do poprawy markerów wątrobowych (ALT, LSM) poprzez wzrost producentów SCFA i normalizację kwasów żółciowych.
- Wsparcie suplementacją ukierunkowaną na najczęstsze niedobory i pogorszenie zdolności metabolicznych i antyoksydacyjnych: kwasy Omega-3 (EPA/DHA), sylimaryna, witamina E działają synergistycznie z probiotykami, wspierając redukcję włóknienia wątroby [40, 41].
- Monitorowanie efektów: wzdęcia lub zmiany rytmu wypróżnień mogą świadczyć o adaptacji mikrobiomu – zazwyczaj ustępują po kilku dniach. Kontrola ALT, AST i CAP po 12 tygodniach pozwala ocenić efekty terapii.
Tabela 2. Kluczowe produkty i przykładowe porcje (dla 70 kg, 2000 kcal, dziennie).
Piśmiennictwo:
1. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines. Management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. J Hepatol. 2024.
2. Vallianou NG, et al. NAFLD/MASLD and the gut–liver axis: from pathogenesis to treatment options. Metabolites. 2024;14(7):366.
3. Turner JR. Intestinal mucosal barrier function in health and disease. Nat Rev Immunol. 2009 Nov;9(11):799-809.
4. Camilleri M. Leaky gut: mechanisms, measurement and clinical implications in humans. Gut. 2019;68(8):1516-1526.
5. Racanelli V, Rehermann B. The liver as an immunological organ. Hepatology. 2006;43(S1):S54-S62.
6. Albillos A, de Gottardi A, Rescigno M. The gut-liver axis in liver disease: pathophysiological basis for therapy. J Hepatol. 2020;72(3):558-577.
7. Tilg H, Moschen AR. Microbiota and diabetes: an evolving relationship. Gut. 2014;63(9):1513-1521.
8. Tripathi A, Debelius J, Brenner DA, et al. The gut-liver axis and the intersection with the microbiome. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(7):397-411.
9. Baffy G. Microbiota and nonalcoholic fatty liver disease: current concepts and future directions. World J Hepatol. 2019;11(1):55-72.
10. Aleman RS, Moncada M, Aryana KJ. Leaky Gut and the Ingredients That Help Treat It: A Review. Molecules. 2023 Jan 7;28(2):619.
11. Loomba R, Sanyal AJ. The global NAFLD epidemic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(11):686-690.
12. Fasano A. Zonulin and its regulation of intestinal barrier function: the biological door to inflammation, autoimmunity, and cancer. Physiol Rev. 2011;91(1):151-175.
13. Seki E, Schnabl B. Role of innate immunity and the microbiota in liver fibrosis: crosstalk between the liver and gut. J Physiol. 2012;590(3):447-458.
14. Szabo G. Gut-liver axis in alcoholic liver disease. Gastroenterology. 2015;148(1):30-36.
15. Cani PD, Amar J, Iglesias MA, et al. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes. 2007 Jul;56(7):1761-72.
16. Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disorders. Nature. 2006;444(7121):860-867.
17. Canfora EE, Jocken JW, Blaak EE. Short-chain fatty acids in control of body weight and insulin sensitivity. Nat Rev Endocrinol. 2015;11(10):577-591.
18. Kohl KD, Carey HV. A place for host-microbe symbiosis in the comparative physiologist’s toolbox. J Exp Biol. 2016;219(Pt 22):3496-3504.
19. Arab JP, Arrese M, Trauner M. Recent insights into the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. Annu Rev Pathol. 2018;13:321-350.
20. Chávez-Talavera O, Tailleux A, Lefebvre P, et al. Bile acid control of metabolism and inflammation in NAFLD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;14(10):593-604.
21. Boursier J, Mueller O, Barret M, et al. The severity of nonalcoholic fatty liver disease is associated with gut dysbiosis and shift in the metabolic function of the gut microbiota. Hepatology. 2016 Mar;63(3):764-75.
22. Tilg H, Moschen AR. Food, immunity, and the microbiome. Gastroenterology. 2015 May;148(6):1107-19.
23. Aron-Wisnewsky J, Warmbrunn MV, Nieuwdorp M, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: modulating gut microbiota to improve liver disease? Gastroenterology. 2020;158(7):1853-1867.
24. Miele E, Pascarella F, Giannetti E, et al. Effect of a probiotic preparation (VSL#3) on induction and maintenance of remission in children with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2009 Feb;104(2):437-43.
25. Jia W, Xie G, Jia W. Bile acid – microbiota crosstalk in NAFLD. Nat Rev GastroenterolHepatol. 2018;15(2):111-128.
26. Song Y, Li X, Wang Q, et al. The effect of gut microbiome-targeted therapies in NAFLD: a systematic review and network meta-analysis. Front Nutr. 2024;11:1470185.
27. Pan X, Zhang Y, Liu J, et al. Gut microbiota metabolite short chain fatty acids and MASLD progression. BMC Gastroenterology. 2024;24:283.
28. Alam S, Rahman MM, Ahmed S, et al. Effect of probiotics supplementation on liver stiffness and steatosis in patients with NAFLD. Hepatology Forum. 2022.
29. Alam S, Mustafa G, Alam M, et al. Effect of probiotics supplementation on liver stiffness and steatosis in patients with NAFLD. Hepatol Forum. 2022;3(1):1-6.
30. Makki K, Deehan EC, Walter J, Bäckhed F. The impact of dietary fiber on gut microbiota in host health and disease. Cell Host Microbe. 2018;23(6):705-715.
31. Li H, He J, Jia W. The influence of gut microbiota on bile acid metabolism in metabolic diseases. J Clin Invest. 2021;131(9):e140570.
32. Del Bo C, Riso P, Gardana C, et al. Effect of berries on oxidative stress and inflammation markers. Nutrients. 2019;11(9):2019.
33. Calder PC. Omega-3 fatty acids and inflammatory processes. Nutrients. 2017;9(7):639.
34. Marco ML, Heeney D, Binda S, et al. Health benefits of fermented foods. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;14(3):151-160.
35. De Filippis F, Pellegrini N, Vannini L, et al. High-level adherence to a Mediterranean diet beneficially impacts gut microbiota and associated metabolome. Gut. 2016;65(11):1812-1821.
36. Zhu L, Baker SS, Gill C, et al. Characterization of gut microbiomes in NAFLD. Hepatology. 2021;74(1):124–134.
37. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2018;378:e34.
38. Jurek JM, Zablocka-Sowinska K, Clavero Mestres H, et al. The Impact of Dietary Interventions on Metabolic Outcomes in Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) and Comorbid Conditions, Including Obesity and Type 2 Diabetes. Nutrients. 2025 Apr 3;17(7):1257.
39. Paredes-Marin A, Jurek JM, Zabłocka-Sowińska K, et al. Dietary interventions in MASLD: A narrative review of evidence and mechanisms. Nutrients. 2025;17(21):3491.
40. Simancas-Racines D, et al. Nutritional strategies for battling obesity-linked liver disease. Curr Obes Rep. 2025;14:7.
41. Służały P, Kicel A, Kiss AK, et al. Natural products as hepatoprotective agents—A comprehensive review of clinical trials. Plants. 2024;13(14):1985.
dr Joanna Michalina Jurek
Poradnia Sanvita, ul. Hlonda 2, 02-972 Warszawa
AllerGen Center of Personalized Medicine, 97-300 Piotrkow Trybunalski
