Personalizowane podejście do leczenia pacjenta uzależnionego od wyrobów tytoniowych i nikotynowych

Dlaczego pacjenci mają taki problem z wyjściem z nałogu? Rzucanie palenia na dobre to stopniowy proces, który powinien wiązać się ze zmianą stylu życia, a przede wszystkim kontrolowanym wyciszaniem receptorów nikotynowych odpowiedzialnych za chęć sięgania po papierosa. Jak pomóc pacjentowi w drodze po zdrowie? 

Artykuł powstał we współpracy z firmą Kenvue [PL-NP-2025-111426]

Rzucanie palenia to tylko w teorii prosty proces. W rzeczywistości zaprzestanie dostarczania nikotyny do organizmu niesie za sobą szereg konsekwencji, które powodują trudności w wyjściu z uzależnienia. To czysta fizjologia – nikotyna jest substancją pobudzającą, zaliczaną do grupy psychostymulantów. Dostarczana do organizmu regularnie – nawet w niewielkich ilościach – może powodować uzależnienie fizyczne oraz psychologiczne. Dla palacza istotne jest nie tylko odczuwane pobudzenie, ale też przyjemność, jaka wiąże się z używaniem wyrobów nikotynowych. Jest to spowodowane stymulacją ośrodka nagrody w mózgu i związanym z tym wydzielaniem dopaminy – hormonu, który jest kluczowy dla przeżycia i stanowi motywację do podejmowania (zwykle) korzystnych dla organizmu decyzji. Ten mechanizm jest jedną z odpowiedzi, dlaczego pacjentom tak trudno jest rozstać się z nałogiem. Dodatkową kwestią są objawy somatyczne związane z brakiem dostarczania nikotyny – tzw. objawy odstawienne (zespół abstynencyjny) i głód nikotynowy. Warto tu rozróżnić te dwie kwestie, ponieważ objawy odstawienia wyrobów nikotynowych są dużo łatwiejsze do opanowania niż sam głód nikotynowy (ang. craving), który potrafi pojawiać się jeszcze długo po zaprzestaniu palenia i motywuje pacjentów do samopodawania produktów nikotynowych.

Do najczęstszych objawów abstynencyjnych zaliczają się: zaburzenia psychiczne i nastroju (dysforia, przygnębienie, drażliwość, złość, lęk, obniżona koncentracja, uczucie niepokoju), ale także bradykardia, bezsenność czy zaburzenia apetytu, zwykle jego zwiększenie. Istotnym czynnikiem jest także wspomniany wcześniej głód nikotynowy, czyli silne pragnienie przyjęcia używki i problemy z kontrolą jej stosowania. Chory często przedkłada stosowanie używki ponad inne czynności np. zastępując nią posiłek czy przyjmuje ją w stanach pobudzenia emocjonalnego np. w sytuacji stresowej.^[1]

Czytaj także: Miniporadnik dla farmaceutów: Psychologiczne aspekty stosowania Nikotynowej Terapii Zastępczej

Nikotyna jako lek

Dlaczego warto leczyć nikotynizm nikotyną? Bazując na powyższych informacjach można odnieść wrażenie, że nikotyna jest wyłącznie szkodliwą używką, której stosowania się powinno unikać za wszelką cenę. Niemniej nikotyna, stosowana w określonych dawkach i kontrolowanych warunkach, może być też skuteczną substancją leczniczą. Liczne dane z biblioteki Cochrane dowodzą, że nikotynowa terapia zastępcza jest sprawdzonym sposobem wsparcia pacjentów uzależnionych od wyrobów nikotynowych, znacząco zwiększającym wskaźniki zaprzestania palenia(ang. cessation rates).^[2] Dodatkowo w literaturze opisywano przypadki zastosowania plastrów z nikotyną w terapii pacjentów z ADHD i objawami depresji.^[3,4]

Możliwości terapeutyczne dla pacjentów uzależnionych od wyrobów nikotynowych

Kluczową kwestią w leczeniu jakiekolwiek uzależnienia jest nie tylko leczenie farmakologiczne, ale też odpowiednia motywacja chorego do porzucenia nałogu oraz wsparcie ze strony profesjonalistów ochrony zdrowia lub otoczenia. Według badań tylko 3-5% prób rzucenia palenia, które podejmują palacze, bez wsparcia psychologicznego lub farmakologicznego, kończy się sukcesem.^[5] W przypadku wsparcia farmaceuty szansa na wyjście z nałogu wzrasta około 3-krotnie.^[6] To pokazuje jak ważna jest rola farmaceuty w procesie leczenia pacjenta i jego edukacji zdrowotnej. Również aktualne wytyczne kliniczne WHO i polskie wytyczne podkreślają, że krótka porada specjalisty (od 30 sek. do 3 min.) lub pogłębione wsparcie behawioralne (indywidualne, grupowe lub telefoniczne) powinny być rutynowo zalecane wszystkim pacjentom uzależnionym od wyrobów nikotynowych obok leczenia farmakologicznego (silna rekomendacja, wysoka pewność danych).^[1,7] Co ciekawe, warunkową rekomendację WHO uzyskały też systemy wsparcia z użyciem nowoczesnych technologii np. mobilnych lub sztucznej inteligencji, jednak wymagają one dalszych badań w celu potwierdzenia ich skuteczności.^[7]

Wg tych wytycznych, do leczenia farmakologicznego rekomendowane są cztery opcje: wareniklina, nikotynowa terapia zastępcza (NTZ), bupropion oraz cytyzyna. Rekomendacje WHO wskazują, że jako leczenie pierwszego rzutu należy rozważyć wareniklinę, NTZ lub bupropion (silna rekomendacja, wysoka pewność danych). Terapia łączona NTZ (plaster transdermalny i forma szybkodziałająca jak guma lub tabletka do ssania) jest zalecaną opcją dla pacjentów zainteresowanych rzuceniem palenia z użyciem nikotynowej terapii zastępczej. NTZ może być również łączona z innymi lekami np. bupropionem w terapii pacjentów, u których leczenie pierwszego rzutu nie odniosło spodziewanego skutku (warunkowa rekomendacja, niska pewność danych).

Personalizacja terapii kluczem do sukcesu pacjenta

Niezależnie od powyższych rekomendacji konieczne jest dostosowanie terapii do potrzeb i możliwości pacjenta. W tym celu niezbędne wydaje się określenie siły uzależnienia z użyciem testu Fagerstroma, a następnie dobranie odpowiednich leków, ich dawek i czasu stosowania. Każdy z dostępnych leków jest skuteczny w leczeniu, jednak pewne formy terapii dają większe możliwości w zakresie elastyczności stosowania czy czasu trwania terapii. Przykładem jest tu np. nikotynowa terapia zastępcza, która umożliwia bardzo wysoki stopień indywidualizacji leczenia farmakologicznego pacjenta przy jednoczesnej niewielkiej liczbie przeciwwskazań. Na polskim rynku leki NTZ są dostępne w różnych postaciach farmaceutycznych, co pozwala dobrać lek do potrzeb pacjenta np.:

• plastry transdermalne – które zapewniają stałą i kontrolowaną podaż nikotyny przez określony czas (np. 16 godzin) w celu minimalizowania objawów odstawiennych
• spray doustny – lek szybko działający, skuteczny w przypadku wystąpienia silnego głodu nikotynowego
• tabletki do ssania – leki szybkodziałające, dyskretna forma podania
• gumy lecznicze do żucia – leki szybkodziałające, które oprócz dostarczania terapeutycznej nikotyny mogą pomagać w obniżeniu napięcia poprzez mechanizm żucia.

Co istotne, produkty lecznicze szybkodziałające mogą być w razie potrzeby łączone z plastrami transdermalnymi. Takie podejście jest szczególnie zalecane u pacjentów, u których terapia jedną formą NTZ nie była wystarczająca. Wykazano także, że użycie kombinacji form NTZ w porównaniu z zastosowaniem pojedynczej formy NTZ zwiększa prawdopodobieństwo zaprzestania palenia w okresie co najmniej 6 miesięcy, przy podobnej częstości poważnych działań niepożądanych i wycofania się z badania z powodu stosowania NTZ. Nie obserwowano natomiast różnic korzystnych i niekorzystnych efektów związanych z dłuższym lub krótszym stosowaniem kombinacji NTZ. Nikotynowa terapia zastępcza może być także rozwiązaniem dla osób, które obawiają się nagłego zaprzestania palenia i preferują stopniowe odchodzenie od nałogu. Jest to istotne też z punktu widzenia walki z uzależnieniem psychologicznym oraz czasu potrzebnego na zmniejszenie ilości receptorów nikotynowych w mózgu uzależnionego pacjenta. Potrzeba ok.12 tygodni abstynencji, aby receptory nikotynowe w mózgu przestały reagować na brak nikotyny. Stąd zalecany czas terapii z NTZ to ok. 12 tygodni, z możliwością modyfikacji zależnie od postaci farmaceutycznej, dawki i potrzeb pacjenta.^[1] Warto podkreślić, że wg producentów niewykorzystany do końca lek po terapii, można zachować do zastosowania w sytuacji wystąpienia silnego głodu nikotynowego, który jak wspomniano wcześniej potrafi występować jeszcze wiele miesięcy po rzuceniu palenia. Zapalenie papierosa w czasie terapii NTZ nie przerywa jej, jednak należy poinstruować pacjenta o konieczności ograniczenia i ostatecznie nieprzyjmowania nikotyny z innych źródeł ze względu na ryzyko nasilenia działań niepożądanych.^[8]

Interesujesz się wsparciem pacjentów w rzucaniu palenia w ramach opieki farmaceutycznej? Weź udział w projekcie „Rzuć palenie z farmaceutą”. Szczegóły na stronie organizatora.

Referencje:

1. Bała, Cedzyńska M i in. Wytyczne leczenia uzależnienia od nikotyny, 2022. Dostęp online: https://nil.org.pl/uploaded_files/art_1653901298_wytyczne-zun.pdf
2. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 31;5(5):CD000146. doi: 10.1002/14651858.CD000146.pub5. PMID: 29852054; PMCID: PMC6353172.
3. Cocores JA. Transdermal nicotine in adult ADHD with depression and anxiety. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2008;10(3):253-4. doi: 10.4088/pcc.v10n0312f. PMID: 18615164; PMCID: PMC2446482.
4. Levin ED, Conners CK, Sparrow E, Hinton SC, Erhardt D, Meck WH, Rose JE, March J. Nicotine effects on adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychopharmacology (Berl). 1996 Jan;123(1):55-63. doi: 10.1007/BF02246281. PMID: 8741955.
5. Dono, Joanne et al. A population-level analysis of changes in Australian smokers’ preferences for smoking cessation support over two decades – from 1998 to 2017. The Lancet Regional Health – Western Pacific, Volume 19, 100342
6. West R and Papadakis S. Stop smoking services: increased chances of quitting, 2019, National Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT), dostępne online: https://www.ncsct.co.uk/library/view/pdf/Stop%20smoking%20services%20effectiveness.pdf
7. WHO clinical treatment guideline for tobacco cessation in adults. Dostepne online: https://www.who.int/publications/i/item/9789240096431
8. ChPL Nicorette Cool Berry z dn.28.06.2023.