Pediatryczne przypadki apteczne: nocny kaszel

Do apteki przychodzi mama, która prosi o coś skutecznego na kaszel dla 5-letniego dziecka. Kobieta jest wyraźnie zdenerwowana i zmęczona infekcją córki, skarży się, że pomimo przestrzegania zaleceń lekarskich, kaszel nie ustępuje, a wręcz nawet stał się silniejszy.

Metryczka pacjenta

Wywiad farmaceutyczny

Przeprowadzono wywiad, który miał na celu uzyskanie informacji na temat dotychczasowego leczenia i aktualnego stanu zdrowia dziecka oraz doprecyzowanie objawów, które w ocenie matki sugerują pogorszenie się stanu zdrowia dziecka.

Matce dziecka zadano następujące pytania:

• Jak długo trwa infekcja?
• Jakie inne objawy towarzyszą kaszlowi?
• Jakie leki przyjmuje dziecko i od ilu dni?
• W jaki sposób pogorszył się stan dziecka od momentu wizyty lekarskiej po chwilę obecną?

Z wywiadu wynika, że:

• Dziecko kaszle od tygodnia, w ocenie matki zalecone przez lekarza leczenie spowodowało, że kaszel nocny nasilił się.
• Dziecko nie gorączkuje, kaszlowi początkowo towarzyszył gęsty katar zatykający nos i utrudniający oddychanie, aktualnie nos jest bardziej drożny, jednak katar w dalszym ciągu utrzymuje się.
• Lekarz widział dziecko w momencie, kiedy w przebiegu infekcji pojawił się kaszel z wydzieliną.
• Zalecono wówczas 2 x dziennie nebulizacje z 3% NaCl, syrop z karbocysteiną i spray obkurczający śluzówkę nosa. Dopytano o dawkowanie leków i okazało się, że mama drugą nebulizację z soli hipertonicznej robiła dziecku tuż przed snem.

Czytaj także: Blisko, szybko, bezpiecznie: szczepienia dzieci i młodzieży w aptekach

Problem lekowy

Problem lekowy: Kaszel nasilający się w nocy spowodowany nieprawidłowym stosowaniem leku.
Występowanie: Rzeczywisty

Wykonywanie nebulizacji z soli hipertonicznej bezpośrednio przed snem spowodowało nasilenie się kaszlu w nocy.

Interwencja

Mamie dziewczynki udzielono następującej pomocy:

• Przekazanie ustnej informacji o prawidłowym stosowaniu leków zaleconych przez lekarza – nebulizacje z hipertonicznej soli należy wykonywać, tak jak w przypadku leków wykrztuśnych, rano i ok. 16:00-17:00.
• Omówienie działania soli hipertonicznej i wydanie ulotki informacyjnej dotyczącej różnic pomiędzy solami do nebulizacji dostępnymi na polskim rynku – w ulotce zostało uwzględnione, że 3% roztwór NaCl wykazuje inne działanie niż sól fizjologiczna. Nebulizacje z soli hipertonicznej (3-7%) działają osmotycznie, „ściągając” wodę do światła dróg oddechowych, co zmniejsza lepkość plwociny, ułatwia ruch rzęsek i w konsekwencji także pozbycie się zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny. U części chorych nasilają kaszel, co do pewnego stopnia ułatwia ewakuację uwodnionej wydzieliny.[1,2]
• Rekomendacja leku bez recepty – zapewniono, że zmiana dawkowania soli hipertonicznej spowoduje, że dziecko będzie mniej kaszlało w nocy, jednak jeśli kaszel w dalszym ciągu będzie utrudniał dziecku sen, zaproponowano preparat z lewodropropizyną w dawkowaniu 1 x 5 ml  przed snem (dawkowanie ustalono na podstawie masy ciała dziecka, która zgodnie z deklaracją mamy wynosi 26 kg). Takie postępowanie pozwala na pozbycie się wydzieliny, dzięki zastosowaniu leków sekretolitycznych i wykrztuśnych w ciągu dnia, a podanie lewodropropizyny przed snem prowadzi do zahamowania odruchu kaszlu i tym samym umożliwi dziecku spokojny sen.
• Dodatkowa informacja o tzw. kaszlu spływowym – poinformowano, że kaszel nocny może być spowodowany katarem, ponieważ, kiedy dziecko śpi, wydzielina spływa po tylnej ścianie gardła wywołując kaszel.[1]

Czytaj także: Raport NIK: otyłość i nadwaga u dzieci to coraz większy problem

Dodatkowe zalecenia

Dodatkowo przekazano matce dziecka informacje dotyczące postepowania niefarmakologicznego, które pomogą złagodzić kaszel i ułatwią dziecku spokojny sen:

• zapewnienie choremu dziecku zwiększonej podaży płynów,
• zadbanie o prawidłową toaletę nosa, co ograniczy spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła i ograniczy kaszel,
• zadbanie o odpowiednią temperaturę w sypialni dziecka,
• zapewnienie odpowiedniego ubrania i okrycia w czasie snu,
• wietrzenie sypialni przed pójściem spać.

Komentarz

Należy zaznaczyć, że sytuacji tej można było uniknąć już na etapie konsultacji lekarskiej lub pierwszej wizyty w aptece. Brak dokładnej informacji (lub nieefektywny przekaz) w jaki sposób prawidłowo zastosować lek, zarówno podczas ordynacji leku, jak i jego wydania w aptece, wpłynął na jego błędne stosowanie i tym samym pogorszenie się stanu zdrowia dziecka, a dokładniej większe nasilenie kaszlu w nocy. Sytuacja ta przemawia za tym, jak bardzo ważne jest przekazanie dokładnej informacji i upewnienie się, czy pacjent rzeczywiście wie, jak prawidłowo stosować lek. Dotyczy to zarówno dawkowania, jak i sposobu podania, przygotowania leku, odmierzenia itd. Warto zatem w praktyce aptecznej kierować się zasadą, że pacjent musi wiedzieć jak stosować lek, z którym wychodzi z apteki.

W praktyce farmaceuty niezwykle przydatne są kompetencje miękkie i znajomość technik, które nie tylko będą kluczem do nawiązania dobrej relacji z pacjentem, ale przede wszystkim do świadczenia profesjonalnych usług, co bezpośrednio zwiększy prawdopodobieństwo prawidłowego stosowania leków przez pacjenta i tym samym na powodzenia zaordynowanej przez lekarza farmakoterapii.

Czytaj także: Choroby wirusowe wieku dziecięcego – trzydniówka oraz choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

Zawsze należy się upewnić, że pacjent wie, jak prawidłowo stosować leki.

Nie każdy pacjent oczekuje porady farmaceuty, jednak zawsze warto zapytać: „Czy chciałaby Pani, żebym wyjaśniła, jak prawidłowo stosować ten lek?”.

W przypadku pacjenta, który przychodzi do apteki z receptą lekarską, warto upewnić się, że sposób, w jaki powinien stosować lek, jest dla niego jasny.

Pytania zadane prawidłowo:

• Proszę powiedzieć, jak będzie Pani stosować lek?

Pacjent tym sposobem jest poniekąd zmuszony do przedstawienia sposobu przyjmowania leku. Farmaceuta jednocześnie jest w stanie zweryfikować jego poprawność i w razie potrzeby uzupełnić wypowiedź pacjenta.

Pytanie zadane nieprawidłowo:

• Czy wie Pani, jak stosować ten lek?
• Czy wszystko Pani rozumie?

Możliwe odpowiedzi pacjenta:

• Pacjent może powiedzieć, że tak, mimo że w rzeczywistości może nie wiedzieć, jak go stosować –wstydzi się, że był na wizycie u lekarza, a nie wie jak stosować leki.
• Pacjent może również powiedzieć że tak, a jego sposób myślenia jest po prostu błędny.

Technika Teach-back

Technika Teach-back (zwana także „zamykaniem pętli”, ang. closing the loop) to technika zwrotnego przekazu, dzięki której farmaceuta może upewnić się, że wypowiedział się jasno, i pacjent dobrze zrozumiał jego słowa. Ponadto, dzięki powtórzeniu usłyszanych informacji, pacjent lepiej je zapamięta.[3]

Stosując metodę Teach-back zwracamy uwagę na sposób, w jaki mówimy do pacjenta.

Prawidłowa wypowiedź:

• Czy mogłaby Pani teraz powtórzyć to, co powiedziałam, żebym miała pewność, że dobrze przekazałam Pani tę informację?
• Żebym była spokojna, że wszystko Pani dobrze wyjaśniłam, proszę mi powiedzieć, jak będzie Pani stosowała ten lek.
• Aby mieć pewność, że wyjaśniłam wszystko jasno, proszę powiedzieć mi, jak będzie Pani stosowała ten lek.

Wypowiadając się w ten sposób farmaceuta przenosi na siebie odpowiedzialność – przekaz sugeruje, czy farmaceuta na tyle dobrze wyjaśnił zasady prawidłowego stosowania leku, że pacjent wszystko doskonale zrozumiał.

Nieprawidłowa wypowiedź:

• Proszę powtórzyć to, co powiedziałam, żebym miała pewność, że wszystko Pani dobrze zrozumiała.
• Czy wszystko Pani zrozumiała? Proszę zatem powtórzyć moje słowa.

Wypowiadając się w ten sposób farmaceuta może urazić pacjenta – przekaz sugeruje, czy pacjent jest na tyle inteligentny, że zrozumiał słowa farmaceuty. Mimo dobrych chęci, pacjent może jednak negatywnie odebrać intencje farmaceuty.

Używanie języka zrozumiałego dla pacjenta

Podstawową kwestią w komunikacji z pacjentem jest sposób przekazu. Słowa wypowiedziane w kierunku pacjenta muszą być zrozumiałe, a więc język używany przez farmaceutę musi być prosty, ale jednocześnie profesjonalny. Sztuką jest mówić prosto o trudnych rzeczach, ale jest to niezbędne w praktyce aptecznej. To co dla nas, farmaceutów, jest jasne, dla pacjenta może być zupełnie niezrozumiałe. Należy jednak pamiętać, aby nie przesadzić w drugą stronę i nie obrazić pacjenta tłumacząc mu coś, co jest oczywiste.

W omawianym przypadku kluczowe jest, aby nie używać określenia „hipertoniczna” w sytuacji, kiedy mama pacjentki nie rozumie, co ono oznacza. Należy zatem przekazać, że: Hipertoniczną nazywa się każdą sól o stężeniu wyższym niż 0,9%. 0,9% sól to z kolei sól fizjologiczna, zgodna z naszymi płynami ustrojowymi, dlatego można ją używać np. do płukania oczu, przemywania ran i do nebulizacji w celu nawilżania dróg oddechowych. Sól hipertoniczna, czyli o wyższym stężeniu, ma zupełnie inne zastosowanie –  w nebulizacji w celu rozrzedzenia zalegającej w drogach oddechowej wydzieliny lub do udrażniania zatkanego nosa. Nadużywana może wysuszać i podrażniać drogi oddechowe.

Zapisywanie krótkich informacji na opakowaniu leku lub kartce

Dane literaturowe wskazują, że nawet 40-80% ustnego przekazu przez pracowników służby zdrowia jest zapominana przez pacjenta.[3] Wizyta u lekarza jest często stresująca dla rodzica, który martwi się stanem zdrowia dziecka. Ponadto w trakcie wizyty ciężko jest jednocześnie skupić uwagę na dziecku i na tym, co mówi lekarz. Realizacja recepty w aptece jest kolejnym momentem, w którym rodzic może otrzymać fachową pomoc, a farmaceuta ma możliwość uzupełnić wizytę lekarską o informacje, które są niezbędne do prawidłowej farmakoterapii. Dobrą praktyką jest, poza przekazem ustnym, zapisywanie na kartce lub na opakowaniu leku ważnych informacji dotyczących dawkowania, przechowywania leku itd. Nawet jeśli rodzic zapomni, o czym do niego mówiliśmy, to w domu będzie miał możliwość wrócić na spokojnie do tej adnotacji.

W omawianym przypadku wystarczy zapis na opakowaniu: 2 x dziennie, rano i o 16:00.

Udzielanie informacji o leku

Nie zawsze pacjent jest świadomy tego, jak działają leki, które stosuje. Zdarza się również, że w ogóle nie wie na co przyjmuje leki. W przypadku soli do nebulizacji często pokutuje wśród pacjentów przekonanie, że im wyższe stężenie, tym silniejsze i lepsze działanie. Wydając w aptece preparat hipertonicznej soli warto zatem przekazać pacjentowi chociaż krótką informację: Sól hipertoniczna, czyli o stężeniu wyższym niż 0,9%, wykazuje inne działanie i tym samym zastosowanie, niż sól fizjologiczna. Należy ją traktować jak lek wykrztuśny i rozrzedzający wydzielinę, a więc stosujemy ją w ciągu dnia, a nie na noc.

Przekazanie krótkiej, ale ważnej informacji, nie zajmuje dużo czasu, a może okazać się kluczowa dla prowadzonej terapii. Dobrą praktyką jest przygotowanie ulotek na konkretny temat i wydawanie ich pacjentowi wraz z lekiem.

Podsumowanie

Podsumowując analizowany przypadek:

• Nie możemy zakładać, że pacjent po wyjściu z gabinetu lekarskiego dokładnie wie, jak stosować zaordynowane przez lekarza leki. Dotyczy to przede wszystkim rodziców i opiekunów, którzy idą na wizytę z dzieckiem, szczególnie tym bardziej absorbującym. Wizyta w aptece jest dobrym momentem na zweryfikowanie, czy opiekun dobrze zrozumiał słowa lekarza i czy na pewno wie, jak prawidłowo podawać dziecku lek.
• Pogorszenie się stanu zdrowia dziecka spowodowane było nieprawidłowym stosowaniem leku zaordynowanego przez lekarza.
• W przypadku wydawania w aptece soli hipertonicznej kluczowe jest:
  • wytłumaczenie, w jaki sposób działa,
  • krótkie przedstawienie różnic miedzy solą hipertoniczną a fizjologiczną,
  • poinformowanie, że nie wolno wykonywać nebulizacji bezpośrednio przed snem.

Omawiana sytuacja jest idealnym przykładem zasady, że nawet najlepszy lek może okazać się nieskuteczny, kiedy jest źle stosowany.

Piśmiennictwo:

1. Elkins, M. R., & Bye, P. T. (2011). Mechanisms and applications of hypertonic saline. Journal of the Royal Society of Medicine, 104 Suppl 1(Suppl 1), S2–S5. https://doi.org/10.1258/jrsm.2011.s11101
2. Krenke, K., Doniec, Z., Mastalerz-Migas, A., Mazurek, H., Bieńkowski, P., Jackowska, T., Kulus, M. (2022). Zalecenia postepowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci – aktualizacja. Lekarz POZ, 3/2022, 173-192
3. Shersher, V., Haines, T. P., Sturgiss, L., Weller, C., & Williams, C. (2021). Definitions and use of the teach-back method in healthcare consultations with patients: A systematic review and thematic synthesis. Patient education and counseling, 104(1), 118–129. https://doi.org/10.1016/j.pec.2020.07.026