Opioidy w medycynie - jak zapewnić bezpieczeństwo terapii?

Tylko w latach 1999-2019 z powodu przedawkowania opioidów zmarło ponad 920 tysięcy Amerykanów. Liczbę uzależnionych szacuje się na co najmniej 2 miliony. U około 80% rozwój uzależnienia rozpoczął się od stosowania oksykodonu. To obraz „kryzysu opioidowego”, jaki dotyka Stany Zjednoczone. Jednak uzależnienie od substancji psychoaktywnych od dawna stanowi poważny problem społeczny i ekonomiczny także w wielu krajach.

Krótka historia kryzysu opioidowego w USA

Oksykodon – ten powszechnie dzisiaj stosowany lek przeciwbólowy został wprowadzony na rynek amerykański w 1887 roku. W połowie lat 90-tych ta sama firma wprowadziła do obrotu produkt w dawkach 5, 10, 20, 40 i 80 mg w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu. Pomimo znanego potencjału uzależniającego opioidów, oksykodon w tej postaci promowany był agresywnie wśród lekarzy jako lek w pełni bezpieczny i nie wywołujący uzależnień. Te zabiegi marketingowe znacznie stłumiły dotychczasowy opór przed ordynowaniem leków opioidowych. Skutki okazały się zgubne, ponieważ lek szybko zacząć być nadużywany, także w celach rekreacyjnych. Odnotowano także pierwsze ofiary śmiertelne, a w 2015 roku około 53 tysiące Amerykanów zmarły w wyniku przedawkowaniu oksykodonu. Liczba ta wzrosła w roku następnym do 64 tysięcy i 72 tysięcy w latach kolejnych. Warto przy tym zwrócić uwagę, aż 50 tysięcy uzależnionych zażywało oksykodon z przepisu lekarza.

Oksykodon jako lek refundowany

Jest on wskazany do stosowania u dorosłych i młodzieży od 12 r.ż. w leczeniu silnego bólu, który może być kontrolowany jedynie przy użyciu opioidowych leków przeciwbólowych. W Polsce szereg leków z chlorowodorkiem oksykodonu znajduje się w wykazie leków zniżkowych z zakresem wskazań objętych refundacją:

we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach na dzień wydania decyzji
neuralgia popółpaścowa przewlekła; nowotwory złośliwe; wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I – odruchowa dystrofia współczulna oraz typu II – kauzalgia

Natomiast połączenie chlorowodorku oksykodonu z chlorowodorkiem naloksonu jest zniżkowe w przypadku bólu w przebiegu chorób nowotworowych – u tych pacjentów, u których występują zaparcia poopioidowe.

Czytaj także: Czy grozi nam kryzys opioidowy?

Kryzys opioidowy współcześnie

Chociaż początki dotyczą niewłaściwego stosowania oksykodonu, współcześnie problemem jest także fentanyl. W samym tylko 2023 roku przejęto od nielegalnych grup przestępczych ponad 115 mln tabletek z fentanylem, podczas gdy w 2017 roku liczba ta wynosiła „jedynie” 49000. Zagrożenie stanowić może również dostępność leków OTC zawierających kodeinę.

Mechanizm działania leków opioidowych

Jakie są możliwe działania niepożądane opioidów?

Możliwe działania niepożądane leków opioidowych to między innymi:

nudności i wymioty, objawy dyspeptyczne określane jako OBID (ang. opioid-induced bowel dysfunction) oraz zaparcia
splątanie, omamy, zaburzenia depresyjne
depresja ośrodka oddechowego
zaburzenia rytmu serca potencjalnie zagrażające życiu
zaburzenia funkcji seksualnych

Regulacje prawne dotyczące leków opioidowych

Przepisywanie oraz wydawanie leków opioidowych podlega bardzo ścisłym regulacjom prawnym. Są to przede wszystkim ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii, ustawa Prawo farmaceutyczne oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu substancji psychotropowych, środków odurzających oraz nowych substancji psychoaktywnych.

Jedynymi osobami uprawnionymi do realizacji recept z substancjami opioidowymi są farmaceuci z ważnym prawem wykonywania zawodu. Leki z tej grupy posiadają kategorię dostępności Rpw – dawniej „recepta z wtórnikiem”, obecnie tylko w postaci elektronicznej. Obostrzeniom podlega sposób preskrypcji, zasady dokumentowania obrotem w aptece, ale również proces utylizacji przeterminowanych czy zniszczonych leków zawierających opioidy.

Czytaj także: Pozostawieni w bólu – nowy raport WHO o dostępie do terapii opioidami

Prawo do leczenia bólu

Zgodnie z zapisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do leczenia bólu, a podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia.

Jakie mogą być symptomy nieprawidłowego stosowania opioidów?

Zwiastunami rozszerzania się problemu nadużywania i nieprawidłowego stosowania opioidów może być rosnący odsetek recept na te leki wystawianych za pełną odpłatnością. Zjawisku sprzyjają także „nieszczelności systemu”, które umożliwiają pobieranie przez pacjentów recept od wielu lekarzy, którzy nie są w stanie w pełni kontrolować terapii oraz stosunkowa łatwość uzyskania recepty na środki opioidowe.

Objawy uzależnienia od opioidów

W rozpoznaniu osób potencjalnie uzależnionych może pomóc znajomość podstawowych objawów odurzenia opioidami. Jest to przede wszystkim zwężenie źrenic, niezwykle charakterystyczne jest także pojawienie się objawów odstawiennych w przypadku nagłego przerwania podaży środka uzależniającego. Są to między innymi wzrost ciśnienia i temperatury, drżenie rąk, łzawienie, niepokój, nadmierna potliwość, zaburzenia snu.

Rozwój procesu uzależnienia odbywa się jednak także na poziomie psychiki, co w konsekwencji stwarza bardzo poważne problemy społeczne. Wiążą się one przede wszystkim z narastającą stopniowo izolacją społeczną osoby uzależnionej, która odczuwa ciągły wzrost napędu związanego z poszukiwaniem narkotyku. Towarzyszy temu rozwój tolerancji na działanie środka, który manifestuje się obniżeniem efektu przyjemności po jego zażyciu. Prowadzi to do kompulsywnego przyjmowania środka odurzającego kosztem własnego zdrowia, fizycznego wyniszczenia i coraz większego braku zainteresowania otoczeniem.

Z tym problemem wiąże się także nadużywanie środków odurzających pod wpływem panującej „mody” w określonej grupie społecznej. U podłoża tego zjawiska leży bardzo silne uzależnienie od grupy, a w konsekwencji ślepe przestrzeganie panujących w niej zasad i obyczajów.

Na tej podstawie można wyodrębnić już bardzo konkretne objawy uzależnienia. Należą do nich:

nawykowe zachowanie,
poświęcanie coraz większej ilości czasu na poszukiwanie i przyjmowanie środka odurzającego,
problemy zdrowotne, finansowe, zawodowe i rodzinne (np. utrata pracy, rozpad rodziny, zjawisko współuzależnienia),
zespół abstynencyjny.

Opioidy należą do najczęściej nadużywanych leków, podobnie jak benzodiazepiny, inne leki przeciwbólowe, a także substancje pobudzające i dopingujące. Osoby cierpiące na lekozależność można podzielić na dwie grupy w zależności od przyczyny nadużywania środka uzależniającego:

osoby, który zażywają lek z przyzwyczajenia,
osoby, które zaczęły nadużywać lek celowo i świadomie, często w celu rekreacyjnym (często dotyczy to leków odurzających).

U przyczyn rozwoju zjawiska lekozależności może leżeć poczucie niewystarczającego działania leku, ale bardzo często samowolne zwiększanie dawki jest spowodowane uczuciem euforii. Nadużywanie leków euforyzujących może być konsekwencją pewnych predyspozycji osobniczych w tym:

niedowładu woli i niskiej odporności na frustrację i stres,
zbyt dużych potrzeb psychicznych przy jednoczesnej niestałości i niemożności opanowania dążeń,
niedojrzałości intelektualnej i emocjonalnej.

Czytaj także: FDA rozważa wprowadzenie obowiązkowych szkoleń dotyczących przepisywania opioidów

Opioidy rosnącym zagrożeniem wśród osób młodych

Nieprawidłowe stosowanie opioidów coraz częściej dotyczy osób młodych, w tym młodzieży. Może być to wynikiem kilku czynników. Należą do nich potrzeba doświadczeń poszerzających świadomość, uśmierzanie niepokojów związanych z codziennym stresem, tłumienie nasilonych popędów i agresji czy potrzeba zapomnienia o porażkach i niepowodzeniach.

Problem uzależnienia w praktyce aptecznej

W świetle powyższych informacji rodzi się pytanie, jak z perspektywy farmaceuty radzić sobie z tym problemem i osobami uzależnionymi w praktyce aptecznej? Zasadnicze znaczenie ma tu umiejętność rozpoznania osób uzależnionych. W wywiadzie z pacjentem warto zwrócić uwagę na jego zachowanie i wypowiedzi. Szczególną czujność powinny wywołać następujące charakterystyczne cechy:

huśtawka nastrojów – naprzemienne pobudzenie i ospałość,
wrażenie odizolowanie od otoczenia,
niechęć do rozmowy i współpracy z farmaceutą,
częste wykupywanie tych samych leków z grupy środków odurzających lub psychotropowych,
splątanie,
euforyczne zachowanie,
krótkie, „urywane” wypowiedzi, często prowadzone półsłówkami,
przekrwione oczy,
nadmiernie zwężone lub rozszerzone źrenice,
bełkotliwa mowa,
ślady po ukłuciach.

Zaobserwowanie jednej lub kilku z tych cech u pacjenta może oczywiście być związane ze ściśle medycznym stosowaniem leku opioidowego, ale powinno zwrócić szczególną uwagę farmaceuty i skłonić go do pogłębionego wywiadu. Zasadnicze znaczenie będzie mieć edukacja zdrowotna pacjenta poprzedzona wnikliwym wywiadem i analizą przyjmowanych leków.

Czytaj także: Rola farmaceuty w terapii zaburzeń lękowych

Uzależnienie jako choroba przewlekła

Zgodnie z opinią ekspertów uzależnienie od opioidów należy traktować jak chorobę przewlekłą. Dlatego osoby uzależnione powinny mieć równy dostęp do różnych form leczenia, co jest regulowane przez ustawę o przeciwdziałaniu narkomanii. Akt ten przewiduje leczenie substytucyjne. Podmioty, które prowadzą leczenie osób uzależnionych mają obowiązek współpracy z Krajowym Biurem Przeciwdziałania Narkomanii. Leczenie farmakologiczne osób uzależnionych odbywa się jedynie w placówkach medycznych, natomiast rehabilitacja i psychoterapia może być prowadzona ambulatoryjnie przez osoby certyfikowane w dziedzinie psychoterapii uzależnień.

W Polsce leczenie uzależnień w placówkach posiadających umowę z NFZ jest bezpłatne, a z oferty leczenia mogą skorzystać zarówno osoby ubezpieczone jak i nieubezpieczone. Do poradni leczenia uzależnień nie potrzeba skierowania lekarskiego. Nie ma też rejonizacji i – co ważne – leczenie jest dobrowolne (z wyjątkiem osób ubezwłasnowolnionych i skierowanych na leczenie prawomocnym wyrokiem sądu). Przy tej okazji na pewno warto wesprzeć pacjenta adresami instytucji, w których uzyska pomoc, takich jak:

NFZ, https://terminyleczenia.nfz.gov.pl
Krajowe Biuro Przeciwdziałania Narkomanii, www.kbpn.gov.pl
Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom

Pomocą osobom uzależnionym zajmują się także liczne organizacje pożytku publicznego.

Czytaj także: Co warto wiedzieć o skutecznej i bezpiecznej terapii opioidami?

Znaczenie dostępności naloksonu

Ostre zatrucia wywołane przedawkowaniem opioidów leczy się w warunkach szpitalnych, a podstawowym lekiem do postępowania w takich przypadkach jest chlorowodorek naloksonu. W Polsce dostępny jest w postaci roztworu do wstrzykiwań w dawce 400 mcg/ml. Od strony farmakologicznej jest on czystym antagonistą receptorów opioidowych, który odwraca działanie opiatów, znosząc depresję oddechową, zwężenie źrenic, niedociśnienie, sedację. Sam nie wykazuje przy tym istotnego działania farmakologicznego i nie powoduje wystąpienia tolerancji ani uzależnienia.

Jego efekt działania zależy od rodzaju, dawki i czasu podania opioidu, z czym często wiąże się konieczność powtarzania dawek. Działanie naloksonu pojawia się o upływie 0,5-2 minut od podania dożylnego i 3 minuty od podania domięśniowego. Okres półtrwania wynosi 64 minuty. Ze względu na swoje właściwości chlorowodorek naloksonu jest wykorzystywany przede wszystkim do nagłego znoszenia objawów fizycznych przedawkowania środków opioidowych, w leczeniu uzależnień a także do odwracania skutków znieczulenia wywołanego opiatami.

W Polsce nalokson jest lekiem z kategorią dostępności „Lz”. Warto jednak zauważyć, że na przykład w Australii, Kanadzie, Włoszech czy Wielkiej Brytanii jest on dostępny bez recepty i wręcz zalecany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako odtrutka w sytuacjach przedawkowania (przy jednoczesnej promocji akcji edukacyjnych w zakresie jego stosowania).

Czytaj także: Uzależnienie – natura i mechanizm powstawania zjawiska

Podsumowanie

Nadużywanie i uzależnienie od środków opioidowych to poważny i rosnący problem. Chociaż w Polsce nie mamy jeszcze do czynienia z kryzysem typu amerykańskiego, to doświadczenia z USA nie pozwalają zbagatelizować tematu. Wskazane jest jak najszybsze wdrożenie rozwiązań odpowiadających na realia polskiego społeczeństwa i lokalnego rynku leków.

Piśmiennictwo:

Ustawa z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 września w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki i substancje
Charakterystyka produkty leczniczego OxyContin 5 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu
Charakterystyka produktu leczniczego Naloxonum hydrochloricum WZF 400mcg/ml, roztwór do wstrzykiwań
Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2024 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 lipca 2024 r.
Urpl.gov.pl
Grzechocińska J. – Nalokson dostępny bez recepty. Switch po amerykańsku, https://mgr.farm/aktualnosci/nalokson-dostepny-bez-recepty-switch-po-amerykansku
Jędrejko M. – Statystyki kryzysu opioidowego za rok 2023 w USA, https://mgr.farm/aktualnosci/statystyki-kryzysu-opioidowego-za-rok-2023
Kostowski W. i in. – Farmakologia – Podstawy farmakoterapii, PZWL, Warszawa