Co trzeci Europejczyk doświadcza choroby mózgu przynajmniej raz w swoim życiu. Schorzenia te często są jednak tematem tabu, a chorzy doświadczają z ich powodu odrzucenia. Czy dzięki pozytywnym przekazom medialnym uda się to powoli zmienić? Choroby neurologiczne są przecież egalitarne – mogą dotknąć każdego, także znanych, takich jak Bruce Willis, który przez afazję nie może już grać w filmach, podobnie jak Christina Applegate przez stwardnienie rozsiane czy Michael J. Fox cierpiący na chorobę Parkinsona.
Grupa chorób mózgu jest szeroka i niejednorodna. Zaliczymy tu udar, tętniak naczyń mózgowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i kleszczowe zapalenie mózgu, ale i genetyczną chorobę Huntingtona, stwardnienie rozsiane i stwardnienie zanikowe boczne, raka mózgu i demencję z chorobą Alzheimera czy chorobę Parkinsona. Sporą grupę schorzeń mózgu stanowią też choroby psychiczne z depresją, schizofrenią i zaburzeniami lękowymi.
Choroby neurodegeneracyjne wyzwaniem zdrowotnym i ekonomicznym
17.03.2021 r. odbyła się konferencja pt. „Choroba Alzheimera – wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia oraz opiekunów – dziś i jutro”. W trakcie wydarzenia firma PEX Pharma Sequence zaprezentowała raport dotyczący sytuacji polskich pacjentów cierpiących na tę przypadłość. Szacuje się, że około 580 tysięcy osób cierpi na chorobę Alzheimera, ale tylko 116-190 tysięcy ma postawioną diagnozę. Przewidywania nie są optymistyczne, w starzejącym się polskim społeczeństwie w 2050 roku chorych będzie już milion osób.
Kraje wysokorozwinięte przygotowują plany dla chorób neurodegradacyjnych związanych z wiekiem. A jak to wygląda w Polsce? Między innymi właśnie to było tematem wspomnianej konferencji. Tomasz Kiełczewski z PEX Pharma Sequence wskazał, że roczne koszty ponoszone przez pacjentów i ich opiekunów oraz koszty gospodarcze choroby Alzheimera już teraz sięgają w Polsce 11,1 miliarda złotych rocznie.
92% pacjentów z chorobą Alzheimera przebywa pod opieką rodziny
Choroba ta dotyka całą rodzinę, bo chory nieuchronnie staje się w pełni zależny od osób trzecich. Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym uniemożliwiają ostatecznie samodzielność w zakresie podstawowych funkcji fizjologicznych. Prowadzi to do tego, że opiekun rezygnuje z aktywności zawodowej, co generuje olbrzymie koszty gospodarcze, sięgające 4,4 miliarda złotych. PEX Pharma Sequence wskazuje w swoim raporcie, że 92% pacjentów z chorobą Alzheimera przebywa pod opieką rodziny. Obciążenie opiekunów rodzi problemy psychiczne i grozi rozwojem chorób wynikających z ciągłego stresu. Sytuacja pacjentów i ich rodzin nie jest optymistyczna, tym bardziej, że we wczesnym stadium choroby diagnozowanych jest zaledwie 20% przypadków. A wczesna diagnoza jest kluczowa w spowolnieniu rozwoju neurodegradacji.
Czytaj także: Współczesne choroby neurodegeneracyjne
Leki na chorobę Alzheimera
Nie jest do końca jasne, czy z powodu gromadzenia się amyloidu czy też białka tau, które tworzą połączenia wewnątrz i między neuronami, stają się one gęste przez dołączenie dodatkowych atomów fosforu. Ostatecznie białka tau stają się splątane i niszczą neurony, co również upośledza połączenie między innymi neuronami. Tau zaczyna się rozprzestrzeniać. Zniszczenie zaczyna się w hipokampie, centrum pamięci u podstawy mózgu i rozciąga się na zewnątrz, ostatecznie atakując cały narząd. Przez pewien czas mózg funkcjonuje normalnie, działa pomimo obecności zdeformowanych białek i umierających neuronów, ale w końcu osiąga punkt krytyczny. Hipokamp zaczyna się kurczyć, a ludzie, którzy kiedyś pamiętali nazwiska i detale, stają się bardziej zapominalscy i zdezorientowani. Od tego momentu objawy poznawcze tylko się pogarszają, po czym następuje spadek wydolności fizycznej, który ostatecznie kończy się śmiercią.
Znana jest korelacja między hipertensją, cukrzycą i niezdrowym stylem życia a rozwojem choroby Alzheimera. Przyjmuje się więc, że istnieje pozytywny związek między długotrwałym zapaleniem w strukturach mózgu, chorobami przewlekłymi i pretendującymi do jej rozwoju genami. Być może pogłębienie wiedzy w tym zakresie doprowadzi do rozwoju nowych opcji terapeutycznych.
Tymczasem dysponujemy lekami, które spowalniają postęp choroby, ale muszą one być wcześnie włączone. Znamy z aptek inhibitory cholinesterazy takie jak donepezil, galantamina i riwastygmina czy antagonistę receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginianu) – memantynę.
Przeciwciała i szczepionka anty-tau
Nowa klasa leków niesie nadzieję na poprawę rokowań chorych. Przeciwciała skierowane na białko TAU lub beta-amyloid – uznawane za podstawę patologii w chorobie Alzheimera – mogłyby usuwać złogi wewnętrzne i międzyneuronalne*.
*4 maja 2023 opublikowano Wyniki badania III fazy przeprowadzonego przez firmę Lilly wykazały, że donanemab może spowolnić pogorszenie funkcji poznawczych u osób z chorobą Alzheimera o 35%, a także zmniejszyć ryzyko przejścia do kolejnego etapu choroby o 39% – przyp. red.
Aduhelm, pierwszy lek z tej grupy, został wprowadzony w USA w atmosferze skandalu. FDA nie była zgodna co do uznania korzyści, jakie przynosi stosowanie tego leku. Aducanumab jest przeciwciałem monoklonalnym IG1, które wiąże się z białkiem beta-amyloidu, którego kumulacja jest uważana za aktywator patologii tau, śmierci neuronów i rozwoju choroby Alzheimera. Lek ma hamować kaskadę amyloidu, w której nauka widzi przyczynę demencji alzheimerowskiej. Aduhelm jest dopuszczony w USA do leczenia osób w łagodnym stadium otępienia lub z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych. Natomiast w kwietniu 2022 roku producent sam wycofał wniosek o dopuszczenie Aduhelm w Europie po tym, jak EMA zażądała wyników większych badań.
W styczniu 2023 roku FDA i EMA zatwierdziły lecanemab, który też jest przeciwciałem monoklonalnym. Usuwa lepkie grudki beta-amyloidu. W badaniach wykazał 27% redukcję degradacji pamięci w porównaniu z placebo. Preparat podaje się we wlewie dożylnym raz na dwa tygodnie. Dawka referencyjna to 10 mg/kg masy ciała. Wyniki badań lecanemabu są bardzo obiecujące, jednak takie przeciwciała mogą wywoływać obrzęk mózgu i krwawienia wewnątrzczaszkowe. W badaniach odnotowano nawet przypadki śmiertelne.
Na świecie prowadzonych jest kilka tysięcy badań klinicznych i badawczo-rozwojwych dotyczących opracowania nowych związków, włączając szczepionkę anty-tau, które mają pomóc w terapii choroby Alzheimera.
Ustalenia wskazują, że identyfikacja zaburzeń alzheimerowskich jest na ogół dokonywana w późnym stadium choroby. Tymczasem najkorzystniej byłoby rozpoznać rozwój choroby w fazie wczesnej, nawet na około 20 lat przed wystąpieniem objawów.
Jak rozpoznaje się chorobę Alzheimera?
Diagnoza choroby Alzheimera opiera się na wynikach testów poznawczych i diagnostyce mózgu. Wykorzystywany jest skan mózgu, tzw. PET lub inwazyjna analiza płynu mózgowo-rdzeniowego. W ciągu dwóch ostatnich dekad zidentyfikowano kilkadziesiąt genów, które mogą wpływać na rozwój choroby Alzheimera wraz z wiekiem oraz wiele markerów, których poziom mógłby wskazywać na niebezpieczeństwo pojawienia się tej formy demencji. Producenci starają się wykorzystać te osiągnięcia do opracowania lepszych metod diagnozowania zaburzeń alzheimerowskich.
Właśnie rozpoczyna się dwuletnie badanie Elecsys Amyloid Plasma Panel (EAPP) firmy Roche Diagnostics – testu, który wykrywa śladowe poziomy białka beta amyloidu we krwi i otrzymał ostatnio status przełomowej terapii diagnostycznej od FDA. AI oferuje natomiast testy identyfikujące problemy z zapamiętywaniem usłyszanych słów lub obrazów, wskazujące na zaburzenia przetwarzania wzrokowo-przestrzennego występujące w chorobie Alzheimera.
Możliwe jednak, że to zanieczyszczenie środowiska czy kontakt z substancjami chemicznymi wpływa na wzrost liczby przypadków chorób mózgu. Jedną z takich korelacji opisano w styczniu 2023 r. w pracy wskazującej na 500% wzrost ryzyka rozwoju choroby Parkinsona u osób, które były narażone na trójchloroetylen, związek stosowany powszechnie w przemyśle i nadal obecny w środowisku.
Czytaj także: Parkinsonizm polekowy
Jaką rolę może odegrać farmaceuta w opiece nad pacjentami z demencją?
Amerykański Departament Zdrowia wskazuje, że rola farmaceutów w opiece nad osobami z demencją może być wielopłaszczyznowa. Zalecenia z USA opisują kompetencje farmaceutów zarówno w obszarze przesiewowym, czyli jako identyfikację osób zagrożonych demencją, jak i w zakresie opieki nad partnerem już zdiagnozowanego chorego. Farmaceuci mogą czuwać nad prawidłową farmakoterapią, identyfikować i eliminować przyczyny nieprzestrzegania zaleconego leczenia i monitorować je w obszarze chorób przewlekłych. Większość pacjentów z demencją to przecież osoby starsze z wielochorobowością. Miażdżyca tętnic, zespół Downa, uraz głowy, obciążenie rodzinne, hipercholesterolemia, hiperglikemie, nadciśnienie, zaawansowany wiek – to schorzenia i cechy rezydualne, które mogą zwiększać ryzyko rozwoju demencji. Farmaceuci mogą pomóc w identyfikacji osób z takimi obciążeniami.
Jak przeprowadzić test zegara lub Mini-Cog?
Farmaceuci regularnie spotykają się zarówno z osobami żyjącymi z demencją, jak i opiekującymi się nimi. Mogą być pierwszymi pracownikami medycznymi, którzy rozpoznają zmiany w zachowaniu, pamięci i nastroju. Mogą monitorować zmiany u osób ze znanymi warunkami predysponującymi i przeprowadzać proste testy przesiewowe tj. test zegara czy jego zmodyfikowane wersje jak Mini-Cog. Pacjent ma za zadanie narysować zegar rozumiany jako okrągła tarcza z właściwie zlokalizowanymi cyframi oznaczającymi godziny. Dodatkowo proszony jest o przedstawienie za pomocą wskazówek godziny 11:10. Za każdą z poprawnie wykonanych czynności przyznawana jest odpowiednia liczba punktów. W teście Mini-Cog dodatkowo przed rysowaniem zegara, pacjenta prosi się o zapamiętanie kilku prostych słów, o których podanie jest proszony w trakcie lub po zakończeniu rysowania. Test ten ocenia również umiejętność skupienia uwagi, pamięć, przetwarzanie słuchowe, programowanie motoryczne i tolerancję na frustrację. W razie potrzeby farmaceuci mogą sugerować skierowanie do lekarza.
Jakie są typowe początkowe objawy choroby Alzheimera?
- Utrata pamięci lub trudności w przypominaniu sobie nazw przedmiotów codziennego użytku (anomia)
- Trudność w wykonywaniu znanych zadań (apraksja)
- Trudności w mówieniu lub trudności ze zrozumieniem słów (afazja)
- Niezdolność do przetwarzania informacji sensorycznych (agnozja)
Ponadto mogą wystąpić problemy ze wzrokiem, trudności z myśleniem abstrakcyjnym, zaburzenia orientacji w czasie i miejscu przebywania, błędne lokowanie przedmiotów czy utrata motywacji do działania.
Niektóre leki mogą – jako działanie niepożądane – dawać objawy naśladujące demencję. Są to leki antycholinergiczne, leki przeciwhistaminowe, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, środki psychoaktywne, leki przeciwpsychotyczne, benzodiazepiny, wysokie dawki kortykosteroidów, antagoniści receptora H2, czy uspokajające środki nasenne.
Farmaceuta może także brać udział w optymalizacji terapii, także z uwzględnieniem funkcji wątroby lub nerek. Przede wszystkim farmaceuci powinni upewnić się, że leki są podawane we właściwej dawce i zgodnie z wytycznymi. Ich interwencje powinny minimalizować zdarzenia niepożądane i zmierzać do zapewnienia, że chorzy osiągnęli optymalną dawkę terapeutyczną. W razie problemów z połykaniem farmaceuta może zaproponować postać płynną, o ile oczywiście jest dostępna.
Czytaj także: Neurotoksyczność chemioterapii – co warto wiedzieć o zaburzeniach obwodowych?
Rola farmaceuty w edukacja rodziny i partnerów lub opiekunów pacjentów z demencją
Farmaceuta powinien ustalić realistyczne oczekiwania w odniesieniu do terapii lekowej i podkreślić potrzebę przestrzegania zaleceń niezależnie od postrzegania korzyści. Jego rolą będzie także wyjaśnienie, jakie działania niepożądane mogą wystąpić i zaprezentować strategie radzenia sobie z nimi. Farmaceuta może także być tą osobą, która pokieruje pacjenta do lokalnej czy nawet internetowej grupy wsparcia. Jednocześnie należy wykazać się wyrozumiałością w zakresie umiejętności korzystania z najnowszych technologii przez osoby z chorobami neurologicznymi czy przez seniorów. Dobrym pomysłem może być udostępnianie w aptece odpowiednio przygotowanych (prostych, czytelnych, wykorzystujących piktogramy) informacji w formie ulotek czy broszur na temat demencji.
Farmaceuta powinien także czuwać nad bezpieczeństwem farmakoterapii w zakresie interakcji leków. Przykładowo nie zaleca się łączenia rywastygminy z beta-blokerami ze względu na ryzyko bradykardii i inne komplikacje krążeniowe. Natomiast memantynę należy stosować ostrożnie u osób przyjmujących innych antagonistów NMDA (amantadynę, ketaminę, dekstrometorfan).
Farmaceuta powinien szczególną uwagę zwrócić na zwiększenie ryzyka upadków w wybranych grupach pacjentów. Te osoby powinny otrzymać informacje na temat urządzeń ułatwiających poruszanie się, wskazana może być również edukacja na temat badań przesiewowych pod kątem utraty masy kostnej i rozpoczęcie leczenia, jeśli okaże się to wskazane.
Farmaceuta może w rozmowie z pacjentem – na przykład w trakcie usługi Nowy Lek – skupić się na przyczynach nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych. Na niektóre z nich może zaproponować rozwiązania samodzielnie – przykładem może być zaproponowanie tańszego zamiennika, jeśli problemem są finanse lub omówienie z pacjentem możliwości zastosowania kasetek na leki lub aplikacji przypominających o ich zażyciu, jeśli pacjent pomija dawki przez zapomnienie.
Niektórzy pacjenci nie stosują się do zaleceń lekarza z powodu nadmiernego lęku przed działaniami niepożądanymi. Dobrze jest omówić wówczas z pacjentem możliwe scenariusze i dane statystyczne dotyczące ewentualnych działań niepożądanych z dokumentacji leku. Warto także porozmawiać z nim o tym, że czasami działania niepożądane są nasilone jedynie na początku terapii i mogą mieć przemijający charakter. Można również upewnić pacjenta, że istnieją różne możliwości przeciwdziałania uciążliwym skutkom ubocznym – włączając w to współpracę z lekarzem w zakresie zmiany dawki, dawkowania lub całej terapii, jeśli działania niepożądane okażą się nie do zaakceptowania przez pacjenta.
Czytaj także: Psychobiotyki w rekomendacji farmaceuty
Jak prowadzić ocenę obciążenia antycholinergicznego?
Farmaceuci powinni monitorować stosowanie leków, które mogą działać antagonistyczne w stosunku do działania terapeutycznego inhibitorów cholinoesterazy i znosić korzyści z leczenia podstawowego. Dostępnych jest kilka łatwych w użyciu skal do ilościowego określenia szacowanego obciążenia antycholinergicznego (np. Skala Antycholinergicznego Obciążenia Poznawczego, Skala Ryzyka Antycholinergicznego). Może być również wykorzystany test do oceny ryzyka rozwoju demencji w związku z ekspozycją na środki antycholinergiczne.
Demencja a inne choroby psychiczne
Współistniejące choroby psychiczne ostatecznie rozwijają się u prawie wszystkich osób z demencją. Aby je wychwycić farmaceuta może korzystać z prostych narzędzi przesiewowych takich jak Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta czy Geriatryczna Skala Depresji. W przypadku pojawienia się psychozy – ale także poburzenia czy agresji – w pierwszej kolejności wskazane są interwencje niefarmakologiczne ze względu na zwiększoną zachorowalność i śmiertelność osób żyjących z otępieniem narażonych na terapię przeciwpsychotyczną. Szczególnie istotna jest higiena snu i dbałość o jego odpowiednią jakość, ponieważ wszelkie zaburzenia w tym zakresie mogą przyspieszyć pojawienie się objawów psychotycznych. Farmaceuta może także edukować na temat strategii behawioralnych dotyczących higieny snu. Niekiedy pacjent może jednak wymagać krótkotrwałego zastosowania leków modyfikujących zachowanie – między innymi z grupy leków przeciwpsychotycznych – w szczególności w sytuacjach, jeśli dana osoba może wyrządzić krzywdę sobie lub innym.
Czytaj także: Galantamina – zastosowanie w chorobach neurodegeneracyjnych
Podsumowanie
Jak wynika z prognoz WHO, do 2030 roku choroby mózgu staną się największym zagrożeniem zdrowotnym prowadzącym do niepełnosprawności lub śmierci. Rola farmaceutów będzie definiowana na wielu różnych płaszczyznach dotyczących opieki nad osobami z demencją. Należy się spodziewać, że nie ograniczy się jedynie do zadań związanych z farmakoterapią i możliwe, że będziemy musieli się szybko zaadoptować do wyzwań stawianych nam przez starzejące się społeczeństwo.
Piśmiennictwo:
- What We Know Today About Alzheimer’s Disease, 2016; Alzheimer’s Disease Genetics Fact Sheet, 2016; McGuinness et al., 2009; Alzheimer’s Research on Causes and Risk Factors, 2016; Alzheimer’s Disease, 2014; Kroner, 2009
- Diagnosis of Alzheimer’s Disease and Dementia, 2016; Tett et al., 1993; Marasco et al., 2002; Neugroschl & Wang, 2011; The Montreal Cognitive Assessment, 2016
- Diagnosis of Alzheimer’s Disease and Dementia, 2016; Mild Cognitive Impairment, 2016; Alzheimer’s Disease: Unraveling the Mystery, 2008; Neugroschl & Wang, 2009
- DeSimone & Viereck, 2011; Versijpt, 2014; Livingston & Katona, 2004; Farlow et al., 2010; Donepezil package insert, 2015; Rivastigmine package insert, 2015; Galantamine package insert, 2015; Memantine package insert, 2013
- https://zdrowie.pap.pl/byc-zdrowym/piec-faktow-o-chorobach-mozgu-ktorych-mozesz-nie-znac
- Rekomendacje leczenia pobudzenia u chorych z otępieniem dla lekarzy POZ 2018 r.
- Brain Plan dla Polski, Strategiczny raport dla zdrowia mózgu 2019 r.
- https://content.iospress.com/articles/journal-of-alzheimers-disease/jad179935
- https://neuroedu.pl/aktualnosc/stosowanie-lekow-przeciwnadcisnieniowych-ryzyko-rozwoju-otepienia-w-tym-choroby
- Rola farmaceutów w opiece nad osobami żyjącymi z demencją. U.S. Department of Health and Human Services Health Resources and Services Administration, styczeń 2019 r.
- https://pharmaphorum.com/news/roche-lilly-join-forces-blood-test-alzheimers
- https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnagi.2023.1123456/full
- https://qz.com/1282482/why-the-pharmaceutical-industry-is-giving-up-the-search-for-an-alzheimers-cure
- https://www.jnj.com/innovation/quest-for-alzheimers-cure-treatment-why-one-company-refuses-to-give-up
- https://content.iospress.com/articles/journal-of-parkinsons-disease/jpd225047
- https://tvn24.pl/kultura-i-styl/sag-awards-2023-christina-applegate-chora-na-stwardnienie-rozsiane-na-gali-6780588
- https://dziendobry.tvn.pl/gorace-tematy/pawel-drojecki-walczy-o-zycie-doktor-cierpi-na-stwardnienie-zanikowe-boczne-da307284
- https://portal.abczdrowie.pl/nie-mogl-mowic-jesc-znany-aktor-bardzo-cierpial-pod-koniec-zycia
- https://n.neurology.org/epearls/20190725
- https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/clock-drawing-test