Listerioza – ukryte zagrożenie w żywności

Listerioza to groźna choroba bakteryjna wywoływana przez Listeria monocytogenes, przenoszona głównie przez skażoną żywność i wodę. Największe ryzyko zachorowania dotyczy osób z obniżoną odpornością, seniorów, kobiet w ciąży i noworodków, u których infekcja może prowadzić do ciężkich powikłań – zapalenia opon mózgowych, sepsy, a nawet śmierci. Mimo że u zdrowych osób przebieg bywa łagodny, śmiertelność w grupach ryzyka sięga 20–50%. Ponieważ nie istnieje szczepionka przeciwko listeriozie, kluczowe znaczenie ma profilaktyka oparta na higienie i właściwym przechowywaniu żywności.

Listerioza jest bakteryjną chorobą zakaźną powodowaną przez Gram-dodatnie pałeczki Listeria monocytogenes. Szczególnie predysponowane do rozwoju infekcji są osoby o obniżonej odporności, w podeszłym wieku oraz kobiety w ciąży i noworodki. Bakteria występuje powszechnie w środowisku, glebie, wodzie czy organizmach zwierzęcych, skąd może przedostawać się do nieodpowiednio przetworzonej i przechowywanej żywności (m.in. produktów mlecznych, mięsnych, rybnych, owoców morza, warzyw czy owoców). Zakażenie należy do poważniejszych zagrożeń związanych z jej spożyciem. U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym objawy są zazwyczaj łagodne, czasem grypopodobne bądź żołądkowo-jelitowe. Z kolei, w grupach osób predysponowanych pojawia się dodatkowo neurolisterioza (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu) oraz sepsa. Objawy neurologiczne obejmują ataksję, drgawki, ataki padaczki, zaburzenia świadomości, problemy psychiczne oraz demencję. Umiera nawet 20-50% chorych. Kobiety w ciąży mogą przechodzić bezpośrednie zakażenie bezobjawowo, ale powikłania ciążowe są zawsze bardzo poważne. Wiążą się z poronieniem, przedwczesnym porodem lub urodzeniem martwego płodu. U noworodków listerioza przyjmuje postać wczesną bądź późną. Obie są niezwykle groźne, a co drugi przypadek kończy się śmiercią. W leczeniu, terapią pierwszego rzutu są aminopenicyliny i aminoglikozydy, zaś przy alergii na penicyliny podawany jest kotrimoksazol. Listeriozie można zapobiec unikając m.in. skażonej żywności i wody, niehigienicznych warunków przygotowywania potraw, bezpośredniego kontaktu z zakażonymi zwierzętami czy zanieczyszczonymi powierzchniami. Profilaktyka jest bardzo istotna, ponieważ nie wprowadzono dotychczas szczepień ochronnych.

Gdzie występują bakterie odpowiedzialne za listeriozę?

Listerioza jest bakteryjną chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym są Gram-dodatnie pałeczki Listeria monocytogenes. Bakteria występuje powszechnie w środowisku, w glebie, wodach słodkich, słonych, ściekach, odchodach zwierzęcych czy rozkładających się szczątkach roślin. Stąd przedostaje się do przewodu pokarmowego różnych organizmów, tj. stawonogi, ptaki, a także inne zwierzęta zarówno hodowlane (m.in. owce, kozy, świnie, bydło, konie, kury) jak i dzikie. Drobnoustrój może się łatwo rozprzestrzeniać, zanieczyszczać pasze i żywność, powodować infekcje między zwierzętami oraz między zwierzętami a ludźmi (zoonozy). Potwierdzono, że nawet 5-10% populacji ludzi może być bezobjawowymi nosicielami listerii bytującej w przewodzie pokarmowym lub pochwie [3, 6, 7, 8]. Listerioza występuje na całym świecie i obecnie stała się jednym z poważniejszych zagrożeń związanych z żywnością. Pomimo postępów w wykrywaniu L. monocytogenes w produktach spożywczych, zauważa się wzrost liczby zakażeń. Mogą się pojawiać o każdej porze roku, jednak szczyt zachorowań (epidemie ogniskowe oraz pojedyncze przypadki) przypada na miesiące letnie [1, 8].

Jak dochodzi do zakażenia listerią?

1.  Spożycie skażonej żywności (droga pokarmowa), do której mogą należeć m.in.:

• Niepasteryzowane produkty mleczne: mleko, sery (np. pleśniowe, feta, brie, camembert, oscypki), jogurty, lody;
• Gotowe do spożycia produkty mięsne (surowe lub poddane niewłaściwej obróbce termicznej): wędliny, mięso mielone, pasztety, parówki, hot-dogi, szynki RTE (ang. ready to eat, żywność przeznaczona do bezpośredniego spożycia bez konieczności gotowania lub specjalnego przygotowywania), produkty garmażeryjne, mrożonki;
• Surowe i wędzone ryby oraz owoce morza: sushi, sashimi, wędzone łososie, krewetki;
• Nieumyte warzywa i owoce;
• Gotowe sałatki, kiełki roślinne i kanapki: zanieczyszczone podczas produkcji lub pakowania [1, 3, 5, 8, 10].

2. Spożycie skażonej wody – wypicie wody bądź wykorzystywanie jej celem utrzymania higieny, szczególnie w miejscach, gdzie systemy jej uzdatniania są niewystarczające [1, 3].

3. Kontakt z zanieczyszczonymi powierzchniami:

• Przedmioty codziennego użytku, zwłaszcza przybory i sprzęty kuchenne, zlewy, blaty robocze, ściereczki, deski do krojenia, noże, które miały kontakt z surowym mięsem, warzywami lub owocami;
• Chłodzenie i przechowywanie żywności w lodówkach (bez regularnego czyszczenia), mogące prowadzić do namnażania się bakterii;
• Powierzchnie zakładów przetwórczych [3, 4, 8].

4. Bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami (przez uszkodzoną skórę bądź spojówki):

• Zwierzęta gospodarskie, ich odchody lub produkty pochodzenia zwierzęcego, np. mleko (szczególnie narażeni hodowcy zwierząt, rolnicy);
• Praca w przetwórstwie mięsnym (pracownicy przemysłu mięsnego) lub mleczarskim;
• Lekarze weterynarii [3, 4, 10].

5. Przez łożysko bądź na drodze transmisji bakterii z kanału rodnego – zakażenie płodu i noworodka przez chorą matkę lub będącą nosicielką bakterii w czasie ciąży [2, 3, 8, 11].

6. Kontakt z chorym na listeriozę, zanieczyszczonym sprzętem medycznym, personelem szpitalnym – zakażenie wewnątrzszpitalne [7, 11].

7. Niewłaściwa praca z materiałem zakaźnym pobranym od chorego pacjenta – zakażenie wewnątrzlaboratoryjne [7].

Czynniki predysponujące do listeriozy

Listerioza należy do rzadkich chorób zakaźnych, jednak szczególnie niebezpiecznych dla populacji osób, z tzw. grup podwyższonego ryzyka, jak YOPI (ang. Young, Old, Pregnant, Immunocompromised). Należą do nich: noworodki, niemowlęta, dzieci, osoby w wieku podeszłym (powyżej 60. roku życia), kobiety w ciąży oraz osoby z obniżoną sprawnością układu odpornościowego (np. z przewlekłymi chorobami, AIDS, cukrzycą, po leczeniu immunosupresyjnym, przeszczepach, chemioterapii). Choroba jest wyjątkowo niebezpieczna dla noworodków, ze względu na niedojrzały układ odpornościowy, osób starszych i z osłabioną odpornością (ograniczone możliwości zwalczania infekcji). Kobiety w ciąży przechodzą groźne powikłania będące zawsze zagrożeniem dla płodu. Wszystkie te grupy osób są bardzo podatne na zakażenia i choroby infekcyjne. W związku z tym wymagają szczególnej ostrożności w kwestii bezpieczeństwa żywności. Na listeriozę są też narażeni ludzie pracujący ze zwierzętami (np. producenci trzody, pracownicy weterynaryjni i pracownicy przemysłu mięsnego) [3, 8, 11].

Szczególna zdolność listerii do namnażania się wewnątrz komórek sprawia, że jest trudna do zwalczania nie tylko przez układ odpornościowy, ale też przez antybiotyki. Odporność humoralna jest tutaj mało znacząca, gdyż bakterie przebywając we wnętrzu makrofagów unikają zniszczenia przez przeciwciała. Z tego względu pacjenci z upośledzoną odpornością komórkową, ale z prawidłową odpornością humoralną, są szczególnie narażeni na listeriozę [6, 8].

Dlaczego listerioza często kończy się śmiercią?

Chociaż zachorowalność na listeriozę jest stosunkowo niska w porównaniu z innymi chorobami zakaźnymi, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. Z jej powodu umiera 20-50% osób zakażonych, a odsetek hospitalizacji wynosi ponad 95% [3]. Dodatkowo, śmiertelność jest tutaj znacznie wyższa niż w przypadku innych zakażeń przenoszonych przez żywność. Wysoki wskaźnik umieralności wynika głównie stąd, że listerioza: 1) często prowadzi do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i sepsy, które są trudne w leczeniu; 2) dotyka głównie osoby z grup ryzyka o obniżonej odporności, dla których nawet niewielka liczba bakterii może stanowić zagrożenie życia; 3) może mieć niespecyficzne objawy, co opóźnia diagnozę i wdrożenie terapii [1, 6, 7, 12]. Szacuje się, że dawka zakaźna bakterii wynosi 104-106 jednostek tworzących kolonie (ang. Colony Forming Unit – CFU) na gram spożytego produktu, ale w grupach osób predysponowanych może być znacznie niższa. Jej wielkość zależy również od wieku, płci, stanu zdrowia pacjenta oraz rodzaju spożytego pokarmu [3].

Czy żywność przechowywana w chłodniach jest bezpieczna?

Listerie charakteryzują się niezwykle wysoką odpornością na warunki środowiskowe. Bytują w szerokim zakresie temperatur (1-45°C), zróżnicowanym pH (4,4-9,6) i środowisku o wysokim zasoleniu [3, 7, 8, 11]. Zachowują też, przez jakiś czas, zdolność wzrostu w niższych temperaturach (-2°C). Potwierdzono także, że potrafią przeżyć w niektórych rodzajach mięsa baraniego nawet w temperaturze -10 do -20°C, w trakcie jego dojrzewania, peklowania i mrożenia. W związku z tym, są w stanie przetrwać krótkotrwałą pasteryzację czy mrożenie. Giną dopiero w temperaturze powyżej 75°C. Uważa się, że listerie są szczególnie przystosowane do ekstremalnych warunków temperaturowych, pH i zasolenia [6]. Dzięki temu, mogą się intensywnie namnażać w różnych rodzajach żywności (np. o wysokiej zawartości soli czy lekko zakwaszonej) w temperaturach lodówkowych. Tak więc, nie jest zalecane długie przetrzymywanie potraw w warunkach chłodniczych [8].

Czynniki zjadliwości listerii

Bakteria z gatunku Listeria monocytogenes ma kształt krótkich pałeczek, występujących pojedynczo, w parach lub w łańcuszkach. Wykazuje zdolność do ruchu, która maleje wraz ze wzrostem temperatury [8]. Należy do fakultatywnych pasożytów wewnątrzkomórkowych (namnaża się zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz komórek gospodarza). Dysponuje szczególnymi mechanizmami, które umożliwiają jej przeżycie i namnażanie się w komórkach. Wytwarza specyficzne białka – internaliny A pozwalające na wiązanie się z receptorami glikoproteinowymi komórek docelowych (np. z kadheryną nabłonkową) [8] i wnikanie m.in. do nabłonka jelitowego, makrofagów, fibroblastów, komórek śródbłonka naczyń, wątroby czy komórek dendrytycznych. Posiada mechanizmy obronne (odpowiedzi stresowej) chroniące przed działaniem niskiego pH soku żołądkowego, enzymami proteolitycznymi i solami kwasów żółciowych [8, 10, 11]. System transportu błonowego broni je przed działaniem wysokiego ciśnienia osmotycznego w czasie przechodzenia przez kolejne części przewodu pokarmowego. Wykazuje zdolność przemieszczania się do wątroby i namnażania w hepatocytach. Stąd uwalnia się do krwioobiegu i następuje zakażenie rozsiane. Listeria produkuje liczne czynniki chorobotwórczości, tj. listeriolizynę O (egzotoksyna, hemolizyna działająca cytolitycznie), hydrolazy (hydroliza mureiny), szereg białek umożliwiających adhezję, fosfolipazy, metaloproteazy, katalazę czy dysmutazę nadtlenkową [11]. Z łatwością pokonuje barierę jelitową, łożyskową, a także barierę krew-mózg [7, 8, 11].

Jakie mogą być objawy listeriozy?

Objawy choroby różnią się w zależności od indywidualnego stanu zdrowia zakażonej osoby oraz rodzaju infekcji. Mogą pojawić się po kilku godzinach, bądź częściej po kilku dniach od kontaktu z patogenem.

1. U zdrowych dorosłych, z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym, bakterie dostawszy się do organizmu, zwykle nie przenikają poza układ pokarmowy, ponieważ mikrobiom jelitowy utrudnia im kolonizację. Niekiedy powodują zakażenia bezobjawowe lub chorobę o łagodnym, niespecyficznym przebiegu, przejściową, kończącą się samoistnie, której mogą ewentualnie towarzyszyć:

• Objawy grypopodobne – gorączka, dreszcze, bóle mięśni, stawów, senność, zmęczenie;
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka [3, 7, 8, 11].

2. U osób starszych oraz z osłabionym układem odpornościowym listerioza ma groźniejszy przebieg, wymagający hospitalizacji. W zależności od formy klinicznej choroby pojawiają się:

• Neurolisterioza – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, z towarzyszącą ataksją, drżeniem, drgawkami i tzw. triadą zaburzeń, tj. problemy ze świadomością, bóle głowy i sztywność karku (ok. 50%), zapalenie tyłomózgowia, mikroropnie w międzymózgowiu i móżdżku (ok. 10%), zaburzenia psychiczne oraz ataki padaczki (ok. 25%), demencja, zapalenie rdzenia kręgowego (ok. 70%). Początek choroby jest nagły, a śmierć może nastąpić w ciągu 24-48 godzin nawet u 20-50% chorych;

• Sepsa – ogólnoustrojowe zakażenie krwi, może przebiegać ze skomplikowanym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych czy zapaleniem płuc. Objawy są podobne do innych form sepsy;

• Rzadkie formy listeriozy mogą obejmować zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, stawów, wsierdzia, zmiany skórne, anginę, zapalenie cewki moczowej oraz zapalenie spojówek, oka lub ucha [3, 7, 8, 11].

3. U kobiet w ciąży zakażenie listerią występuje nawet 18 razy częściej niż w pozostałej części populacji [3]. Objawy uwidaczniają się głównie w III trymestrze i przebiegają jako:

• Łagodne stany grypopodobne – mogą być niezauważalne i nie stanowić dużego zagrożenia bezpośrednio dla matki, jednak zakażenie może nieść poważne konsekwencje i prowadzić do groźnych powikłań dla płodu, czasami bezpłodność matki;

• Powikłania ciąży – poronienie (ok. 65%), przedwczesny poród (10-15%) lub urodzenie martwego płodu (zakażenie w I i II trymestrze ciąży), listerioza wrodzona noworodka włącznie ze śmiercią (zakażenie w III trymestrze) [2, 3, 8, 11].

4. U noworodków, przy braku leczenia w ciąży, pojawia się listerioza okołoporodowa, która jest bardzo niebezpieczna. Dzieci przechodzą zakażenie bardzo intensywnie, a choroba prowadzi do poważnych powikłań i wysokiej śmiertelności (ok. 50%). Może przebiegać w dwóch postaciach jako:

• Listerioza wczesna/wrodzona (poniżej 5. dnia życia) – zakażenie w czasie ciąży, wskutek przejścia bakterii przez łożysko do organizmu płodu. Dochodzi do poronienia, porodu przedwczesnego lub porodu martwego płodu. Choroba ma rozsiany charakter, atakuje różne narządy, tj. wątroba, śledziona czy płuca.

• Listerioza późna (powyżej 5. dnia życia) – zakażenie okołoporodowe następuje w trakcie porodu (w wyniku aspiracji płynu owodniowego bądź po narażeniu na patogen w kanale rodnym) lub wkrótce po porodzie (np. z sali porodowej jako zakażenie szpitalne). Do infekcji może dochodzić także w czasie cesarskiego cięcia. W tej formie choroba zazwyczaj atakuje układ nerwowy dziecka, pojawia się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu oraz sepsa [1, 2, 3, 8, 11].

• Pierwsze objawy listeriozy u niemowląt ujawniają się zwykle w 2. lub 3. tygodniu życia. Charakterystycznym symptomem ciężkiego zakażenia jest ziarniniakowatość (granulomatosis infantiseptica) związana z obecnością rozsianych mikroropni oraz ziarniniaków. Zmiany mogą występować na skórze, w wątrobie, nadnerczach, śledzionie i płucach. Objawy u dziecka obejmują również grudkowo-krostkową wysypkę skórną. Konsekwencją przeżycia listeriozy w młodym wieku mogą być wodogłowie i ciężkie powikłania neurologiczne, w tym opóźnienie rozwoju umysłowego [2, 8, 11].

U pracowników laboratoriów i lekarzy weterynarii przebiega najczęściej jako infekcja skóry i oczu. Zakażenie następuje wskutek kontaktu z chorym zwierzęciem lub materiałem klinicznym [11].

Wszystkie infekcje L. monocytogenes (oprócz postaci jelitowej) przebiegające w formie bakteriemii, sepsy, listeriozy noworodków i u kobiet w ciąży, zapalenia ośrodkowego układu nerwowego, stawów, wsierdzia, podlegają obowiązkowemu zgłoszeniu epidemiologicznemu [11].

Diagnostyka listeriozy

Diagnostyka listeriozy jest trudna, więc opiera się głównie na badaniach laboratoryjnych na podstawie skierowania lekarskiego. Do identyfikacji bakterii u ludzi, zwierząt, a także w żywności stosowane są zarówno tradycyjne metody diagnostyczne jak i nowoczesne wykorzystujące techniki biologii molekularnej. Klasyczne badania bakteriologiczne obejmują posiewy i hodowle pobranego materiału, zaś innowacyjne metody oparte są na PCR. Do badań pobierana jest krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, treść pęcherzyków, ropa, wymazy z pochwy, wody płodowe, mocz, a u noworodków również smółka. Diagnostyka serologiczna obejmuje odczyny aglutynacji, wiązania dopełniacza i hemaglutynacji biernej. Stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko listerii jest potwierdzeniem choroby. Przeciwciała IgM występują na wczesnym etapie choroby, natomiast IgG świadczą o trwającym lub przebytym zakażeniu. Badania w kierunku listeriozy powinny być wykonane, jeśli podejrzewa się spożycie zakażonej żywności lub w przypadku wystąpienia niepokojących objawów, zwłaszcza w ciąży [3, 8, 9, 11, 12].

Czy listeriozę można wyleczyć?

W walce z listeriozą wykorzystywana jest antybiotykoterapia. Leczenie pierwszego rzutu obejmuje aminopenicyliny (hamujące syntezę ściany komórkowej bakterii) i aminoglikozydy (zakłócające procesy translacyjne poprzez wiązanie z rybosomami bakteryjnymi). Najczęściej zalecana jest ampicylina lub amoksycylina z gentamycyną bądź kanamycyną. Leki mają odmienne mechanizmy działania i dzięki temu efekt terapeutyczny jest korzystniejszy. W przypadkach alergii na penicyliny stosowany jest z powodzeniem trimetoprim z sulfametoksazolem. Czas terapii zależy od postaci choroby (średnio 7-14 dni, a przy neurolisteriozie nawet do 2 m-cy). W leczeniu wykorzystywane są również: lewofloksacyna, linezolid, ryfampicyna czy meropenem [3, 8, 12]. Bakterie wykazują naturalną oporność na cefalosporyny [8]. Szybkie rozpoznanie i wdrożenie antybiotyków jest kluczowe, szczególnie w przypadku osób z grup ryzyka. U niemowląt wczesne leczenie zapobiega późniejszym powikłaniom neurologicznym. W zaawansowanej formie choroby, farmakoterapia staje się jednak nieskuteczna. Z tego powodu odpowiednia profilaktyka jest bardzo istotna [3, 8, 12].

Profilaktyka listeriozy

Listeriozie można zapobiec przestrzegając następujących zasad:

• Unikanie niepasteryzowanych i surowych produktów mlecznych;
• Staranna obróbka termiczna obejmująca mięso, ryby czy owoce morza;
• Dokładne mycie warzyw i owoców przed spożyciem;
• Właściwie przechowywanie żywności w lodówce, unikanie długotrwałego przetrzymywania gotowych do spożycia produktów (zwłaszcza mięsnych);
• Higiena w kuchni: regularne mycie rąk, narzędzi kuchennych i powierzchni roboczych;
• Izolacja zakażonych zwierząt, odpowiednia dezynfekcja pomieszczeń gospodarskich oraz mających kontakt z żywnością;
• Eliminacja gryzoni mogących przenosić bakterie;
• Używanie środków ochrony osobistej i zachowywanie szczególnej ostrożności podczas pracy z materiałem potencjalnie skażonym bakteriami;
• Dbałość o odporność (spożywanie posiłków wysokiej jakości);
• Świadomość ryzyka: szczególnie wśród kobiet w ciąży, osób starszych i z upośledzonym układem odpornościowym;
• W profilaktyce nie ma dotychczas szczepionki dla ludzi [3, 5, 7, 8, 11].

Częste zanieczyszczenie produktów spożywczych pochodzenia zwierzęcego wymusza nadzór nad żywnością pod kątem obecności tych patogenów i podlega w Polsce obowiązkowemu rejestrowi [3].

Piśmiennictwo:

1. Borton D.: Listeriosis: What should nurses know? Nursing, 2025; 1, 55(8): 18-23.
2. Craig A.M., Dotters-Katz S., Kuller J.A., Thompson J.L.: Listeriosis in pregnancy: a review. Obstet. Gynecol. Surv., 2019; 74(6): 362-368.
3. Flisiak R.: Choroby Zakaźne i Pasożytnicze. Lublin, Wyd. Czelej Sp. z o.o., 2020; Tom II: 422-429.
4. Jorgensen J., Waite-Cusic J., Kovacevic J.: Prevalence of Listeria spp. in produce handling and processing facilities in the Pacific Northwest. Food Microbiol., 2020; 90: 103468.
5. Kljujev I., Raicevic V., Jovicic-Petrovic J., Vujovic B., Mirkovic M., Rothballer M.: Listeria monocytogenes – danger for health safety vegetable production. Microb. Pathog., 2018; 120: 23-31.
6. Koopmans M.M., Brouwer M.C., Vázquez-Boland J.A., van de Beek D.: Human listeriosis. Clin. Microbiol. Rev., 2023; 23, 36(1): e0006019.
7. Matle I., Mbatha K.R., Madoroba E.: A review of Listeria monocytogenes from meat and meat products: epidemiology, virulence factors, antimicrobial resistance and diagnosis. Onderstepoort. J. Vet. Res., 2020; 9, 87(1): e1-e20.
8. Murray P.R., Pfaller M.A., Rosenthal K.S.: Mikrobiologia. Wrocław: Wyd. Med. Urban & Partner, 2013; 249-252.
9. Orsi R.H., Liao J., Carlin C.R., Wiedmann M.: Taxonomy, ecology, and relevance to food safety of the genus Listeria with a particular consideration of new Listeria species described between 2010 and 2022. mBio., 2024; 14, 15(2): e0093823.
10. Ravindhiran R., Sivarajan K., Sekar J.N., Murugesan R., Dhandapani K.: Listeria monocytogenes an emerging pathogen: a comprehensive overview on listeriosis, virulence determinants, detection, and anti-listerial interventions. Microb. Ecol., 2023; 86(4): 2231-2251.
11. Szewczyk E.: Diagnostyka Bakteriologiczna. Warszawa, Wyd. PWN, 2020, wyd. III: 75-80.
12. Valenti M., Ranganathan N., Moore L.S., Hughes S.: Listeria monocytogenes infections: presentation, diagnosis and treatment. Br. J. Hosp. Med. (Lond)., 2021; 2, 82(10): 1-6.