Krwawienie miesięczne – co powinno zaniepokoić farmaceutę w rozmowie z pacjentką?

W trakcie rozmowy farmaceuty z pacjentem często pojawiają się w sposób spontaniczny kwestie, którym pacjent dotychczas nie przypisywał większego znaczenia ani nie postrzegał ich jako niepokojących. Tymczasem uważna analiza wypowiedzi pacjenta pozwala farmaceucie jako pierwszemu zidentyfikować potencjalne sygnały wymagające dalszej diagnostyki, przeprowadzenia podstawowych badań lub konsultacji lekarskiej. Złożony charakter cyklu miesiączkowego sprawia, że nieprawidłowe wzorce krwawienia mogą stanowić istotny wskaźnik podstawowych problemów zdrowotnych.^[1]

Jak przebiega prawidłowe krwawienie miesiączkowe?

Prawidłowa częstotliwość miesiączki obejmuje cykle pojawiające się w odstępach od 24 do 38 dni. Jeśli cykle trwają dłużej niż 38 dni, określa się je jako rzadkie, natomiast w przypadku cykli krótszych niż 24 dni mówi się o częstych miesiączkach. Za prawidłowy czas trwania miesiączki uznaje się krwawienie nieprzekraczające 8 dni, zaś powyżej – krwawienia klasyfikowane są jako przedłużone.

Na podstawie ilości traconej krwi menstruację można zaklasyfikować jako lekką, normalna lub obfitą. W badaniach naukowych obfite krwawienie miesiączkowe definiuje się jako utratę krwi przekraczającą 80 ml na cykl, co ocenia się na podstawie wagi zużytych produktów higienicznych.

Niewielka utrata krwi (poniżej 5 ml na cykl) podczas miesiączki nie musi wskazywać na obecność patologii, choć może występować u pacjentek z zrostami wewnątrzmacicznymi lub zwężeniem szyjki macicy. Na ilość traconej krwi w trakcie menstruacji mogą wpływać różne czynniki, m.in.  stosowane leki, grubość endometrium oraz zaburzenia krzepnięcia.

Płyn menstruacyjny składa się z krwi, komórek endometrium, wydzielin pochwowych oraz różnych cząsteczek biochemicznych, takich jak enzymy proteolityczne, cytokiny i produkty fibrynolizy. Zazwyczaj nie zawiera skrzepów, chyba że krwawienie jest obfite lub jego odpływ jest utrudniony.^[1]

Podczas prawidłowego cyklu menstruacyjnego około 90% utraty krwi następuje w ciągu pierwszych trzech dni, przy czym największe nasilenie krwawienia obserwuje się w pierwszych dwóch dniach.

Termin amenorrhea (brak miesiączki) można stosować w odniesieniu do sytuacji, w której krwawienie miesiączkowe nie występuje przez okres dłuższy niż 90 dni.^[2]

Czytaj także: Endometrioza – ból, który idzie z kobietą przez całe życie [WYWIAD]

O czym mogą świadczyć obfite miesiączki u dorosłych kobiet?

Obfite krwawienia miesiączkowe dotyczą co najmniej jednej czwartej kobiet w wieku rozrodczym.^[3] Próby oceny utraty krwi miesiączkowej na podstawie liczby zużytych podpasek lub tamponów dziennie bądź częstotliwości ich zmiany są obarczone wieloma zmiennymi. Umownie za nadmierne krwawienie miesiączkowe uznaje się takie, które wymaga zmiany środków higienicznych co 1–2 godziny, zwłaszcza jeśli trwa dłużej niż 7 dni.^[4]

Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych mogą wynikać zarówno z przyczyn strukturalnych, jak i niestrukturalnych. Do przyczyn strukturalnych zalicza się zmiany w obrębie szyjki macicy, takie jak nadżerki części pochwowej, rak szyjki macicy czy polipy szyjkowe, a także nieprawidłowości dotyczące trzonu macicy, w tym rozrost endometrium, polipy jamy macicy, mięśniaki, adenomiozę oraz raka trzonu macicy.

Czytaj także: Polska w prezydium Rady UE a wyzwania w zakresie bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet

Do przyczyn niestrukturalnych zalicza się zaburzenia owulacji lub jej brak, wynikające m.in. z niedoboru progesteronu, estrogenu czy inhibin, a także zespołu policystycznych jajników (PCOS) i hiperprolaktynemii. Ponadto, do tej grupy należą schorzenia endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy oraz choroby nadnerczy, np. choroba Cushinga.

Wpływ mogą mieć również choroby hematologiczne (np. trombocytopenia) lub choroby innych narządów (np. guzy jajnika, przysadki lub nadnerczy, marskość wątroby, niektóre choroby nerek). Do innych możliwych przyczyn zalicza się otyłość, urazy, stres oraz stosowanie niektórych leków m.in.: przeciwzakrzepowych, antydepresyjnych, przeciwpadaczkowych, z grupy NLPZ oraz hormonalnych.^[2]

Warto wiedzieć, że Międzynarodowa Federacja Ginekologi i Położnictwa (FIGO) opracowała w celu sprawniejszej diagnozy, klasyfikację nieprawidłowych krwawień z macicy – The PALM-COEIN Classification System.^[5]

O czym mogą świadczyć obfite miesiączki u nastolatek?

Nastolatki mogą mieć trudności z właściwą oceną, czy ich krwawienie mieści się w typowym zakresie, czy przekracza normy dla ich wieku. Chociaż najczęstszą przyczyną jest niedojrzałość osi podwzgórze–przysadka–jajniki, szczegółowy wywiad oraz badania przesiewowe mogą pomóc w wykryciu wcześniej niezdiagnozowanych schorzeń np. zaburzeń krzepnięcia.^[6] Chociaż ciężkie postaci zaburzeń krzepnięcia zazwyczaj ujawniają się już we wczesnym dzieciństwie, obfite krwawienia miesiączkowe często stanowią pierwszy objaw łagodnych postaci skaz krwotocznych. Jest to istotna kwestia, ponieważ nawet u 1 na 6 młodych dziewcząt trafiających na oddział ratunkowy z powodu ostrego krwotoku miesiączkowego może zostać rozpoznana choroba von Willebranda. ^[4] Do innych możliwych przyczyn należą zaburzenia magazynowania płytek krwi oraz inne nieprawidłowości ich funkcji, schorzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Ehlersa-Danlosa (EDS), a także trombocytopenia, nosicielstwo hemofilii oraz niedobory czynników krzepnięcia.

Do hematologa powinna zostać skierowana pacjentka, u której w wywiadzie rodzinnym występują zdiagnozowane zaburzenia krzepnięcia oraz obfite krwawienia pojawiają się nie tylko podczas miesiączki, ale np. przy ekstracji zęba. Należy uważać na przedwczesne wdrożenie leczenia hormonalnego u nastolatek, ponieważ może wpływać to na czynniki hematologiczne i maskować diagnozę skazy krwotocznej.^[4]

Najczęstszą jednak przyczyną obfitych krwawień są zaburzenia osi hormonalnej, które wiążą się z cyklami bezowulacyjnymi. W przypadku braku jajeczkowania nie dochodzi do powstania ciałka żółtego, a endometrium nie jest poddane wpływowi progesteronu. Stała stymulacja estrogenowa prowadzi do jego nieprzerwanego rozrostu, zaburzenia mechanizmów hemostazy oraz intensywnej angiogenezy, co może skutkować większym i przedłużonym krwawieniem.^[6]

Czytaj także: Przyszłe polskie mamy niewystarczająco dbają o swoje zdrowie i styl życia

Nieprawidłowy przebieg cyklu miesiączkowego może wynikać nie tylko z dysfunkcji jajników, ale także z różnych chorób ogólnoustrojowych oraz czynników takich jak niedożywienie, skrajne przemęczenie czy silny stres, które należy uwzględnić w wywiadzie.

Obecnie zalecane kryteria diagnostyczne zaburzeń miesiączkowania u nastolatek odnoszą się do wieku ginekologicznego, czyli liczby lat, które upłynęły od pierwszej miesiączki (menarche):

• do 1 roku po pierwszej miesiączce cykle menstruacyjne nieregularne stanowią normalną fazę dojrzewania,
• od 1 do 3 lat po pierwszej miesiączce cykle powinny trwać od 21 do 45 dni,
• od 3 lat po pierwszej miesiączce cykle powinny trwać od  21 do 35 dni,
• pierwotny brak miesiączki stwierdza się u dziewczynek, u których nie wystąpiło krwawienie w wieku 15 lat lub > 3 lat od początku rozwoju piersi.^[7]

Ryzyko niedoboru żelaza

U dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym obfite krwawienia miesiączkowe są najczęstszą przyczyną niedoboru żelaza oraz anemii.Jeśli pacjentka zgłasza obfite krwawienia miesiączkowe, ale jej cykle mieszczą się w granicach normy, do wykluczenia niedokrwistości może wystarczyć oznaczenie stężenia hemoglobiny, bez konieczności przeprowadzania dalszych badań laboratoryjnych. Natomiast w przypadku pacjentek, u których zarówno wywiad, jak i badanie wskazują na obfite krwawienia oraz niedokrwistość, zaleca się wykonanie pełnej morfologii krwi z rozmazem i oceną liczby płytek. Dodatkowo, pomiar stężenia żelaza oraz ferrytyny może być pomocny w określeniu konieczności suplementacji żelaza.^[6]

Ból miesiączkowy – kiedy powinien niepokoić?

Należy zwrócić uwagę na wtórne bolesne miesiaczkowanie, które najczęściej pojawia się po okresie niebolesnych miesiączek. U pacjentek, u których występują poniższe objawy ostrzegawcze, należałoby przeprowadzić diagnostykę w celu wykrycia przyczyn:

• ból w środku cyklu lub ból niezwiązany z cyklem menstruacyjnym,
• pacjentki, u których bolesne miesiączkowanie rozpoczęło się ponad dwa lata po menarche lub które zgłaszają stopniowe nasilanie się dolegliwości.
• głęboka dyspareunia (ból podczas stosunku),
• bolesne miesiączkowanie słabo reagujące na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub antykoncepcję hormonalną po trzech cyklach.
• niepłodność,
• śluzowo-ropna wydzielina z pochwy,
• wywiad rodzinny w kierunku endometriozy lub gruczolistości macicy (adenomiozy),
• wady anatomiczne nerek, kręgosłupa, serca lub przewodu pokarmowego, ponieważ mogą one współwystępować z anomaliami strukturalnymi w obrębie narządu rodnego.^[8]

Co może oznaczać plamienie przed miesiączką?

Istnieją doniesienia sugerujące, że plamienie przed miesiączką równe lub dłuższe niż 2 dni ma związek z endometriozą.W badanej grupie 80 kobiet z niepłodnością takie plamienie wykazywało silny związek z histologicznie potwierdzoną endometriozą. Okazało się lepszym wskaźnikiem diagnostycznym niż bolesne miesiączkowanie czy dyspareunia. Dodatkowo, przedmiesiączkowe plamienie trwające co najmniej 2 dni było istotnie powiązane zarówno z bardziej zaawansowanym stadium choroby, jak i z fenotypem czerwonej, pęcherzykowej endometriozy otrzewnowej.^[9]

Warto pamiętać, że plamienie, które pojawia się w terminie oczekiwanej miesiączki może być także plamieniem implantacyjnym – warto wtedy wykonać test beta-HCG (ciążowy) z krwi.

Czytaj także: Dlaczego Polki nie chodzą do ginekologa?

Jak łagodzić dolegliwości związane z miesiączką?

W bólach miesiączkowych niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stanowią leczenie pierwszego wyboru i wykazują większą skuteczność niż paracetamol. Działają poprzez hamowanie szlaku cyklooksygenazy, co zapobiega powstawaniu prostaglandyn. Przegląd badań Cochrane nie wykazał istotnych różnic w skuteczności pomiędzy poszczególnymi NLPZ. Aby uzyskać najlepszy efekt, leki te powinny być przyjmowane 1–2 dni przed rozpoczęciem menstruacji. W przypadku nieregularnych cykli, gdy trudno przewidzieć termin miesiączki, NLPZ należy stosować od pierwszego dnia krwawienia.

Należy pamiętać, że częstym błędem jest jednoczesne stosowanie kilku preparatów z grupy NLPZ. Nie prowadzi to do zwiększenia efektu przeciwbólowego, a jedynie nasila działania niepożądane. Salicylany nie są zalecane, ponieważ wykazują słabą skuteczność w łagodzeniu bólu mięśnia macicy oraz mogą powodować zaburzenia krzepnięcia.

Złożona antykoncepcja hormonalna, w razie zagrażających zdrowiu obfitych krwawień miesięcznych może stanowić terapię drugiego rzutu u kobiet, które nie reagują na leczenie NLPZ lub nie tolerują tych leków.^[8]

Podsumowanie

Prawidłowe krwawienia miesiączkowe są ważnym odzwierciedleniem właściwej, cyklicznej aktywności jajników. Wyniki badań społecznych są niepokojące – niemal połowa kobiet zmagających się z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi uważa, że ich stan nie wymaga leczenia, nie ma dostępnych metod terapii lub jest to zjawisko „normalne”. Tymczasem statystycznie kobieta w krajach rozwiniętych przechodzi ponad 400 cykli miesiączkowych w okresie rozrodczym. W związku z tym kluczowe znaczenie ma zarówno rzetelna wiedza personelu medycznego, jak i edukacja pacjentek.^[3,10]

Piśmiennictwo:

1. Thiyagarajan DK, Basit H, Jeanmonod R. Physiology, Menstrual Cycle. 2024 Sep 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 29763196.
2. Jarząbek-Bielecka G, Trusz W, Bręborowicz G, Kędzia W, Mizgier M. Krwawienia młodocianych i inne problemy związane z krwawieniami w ginekologii – z uwzględnieniem aspektów medycyny rodzinnej © Borgis – Medycyna Rodzinna 3/2019, s. 146-149 | DOI: 10.25121/MR.2019.22.3.146
3. Henry C, Filoche S. Reflections on access to care for heavy menstrual bleeding: Past, present, and in times of the COVID-19 pandemic. Int J Gynaecol Obstet. 2023 Aug;162 Suppl 2:23-28. doi: 10.1002/ijgo.14945. PMID: 37538016.
4. American Academy of Pediatrics; Committee on Adolescence; American College of Obstetricians and Gynecologists; Committee on Adolescent Health Care Pediatrics (2006) 118 (5): 2245–2250.
5. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Dec;143(3):393-408. doi: 10.1002/ijgo.12666. Epub 2018 Oct 10. Erratum in: Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709. PMID: 30198563.
6. Holland-Hall C, MD, MPH Obfite krwawienia miesiączkowe nastolatek – norma czy zaburzenie? Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (2): 65-72
7. Ślizień Kuczapska, E.; Smyczyńska, J.; Rabijewski, M. Wybrane zagadnienia zaburzeń kształtowania się zdrowia prokreacyjnego u dziewcząt. Czy warto włączyć obserwację cyklu do praktyki lekarskiej? Część II. Wykorzystanie potencjału obserwacji cyklu miesiączkowego od menarche do okresu przedkoncepcyjnego w cod. FeR 2020, 43, 303-319.
8. Ho OFH, Logan S, Chua YX. Approach to dysmenorrhoea in primary care. Singapore Med J. 2023 Mar;64(3):203-208. doi: 10.4103/SINGAPOREMEDJ.SMJ-2021-303. PMID: 36876625; PMCID: PMC10071860.
9. Heitmann RJ, Langan KL, Huang RR, Chow GE, Burney RO. Premenstrual spotting of ≥2 days is strongly associated with histologically confirmed endometriosis in women with infertility. Am J Obstet Gynecol. 2014 Oct;211(4):358.e1-6. doi:10.1016/j.ajog.2014.04.041. Epub 2014 May 4. PMID: 24799313.
10. Robak—Chołubek D,,Sobstyl M, Jakiel G, Nieprawidłowe Krwawienia Miesięczne Przegląd Menopauzalny 2007; 4: 246–249