W kolejnym artykule poświęconym koncyliacji lekowej w szpitalu, omawiamy przypadek ciężkiej hiperkaliemii i ostrej niewydolności nerek, spowodowanych interakcjami między lekami zażywanymi przez pacjentkę. Co dokładnie doprowadziło do powikłania i jakie kroki zostały podjęte?
Przypadek dotyczy siedemdziesięcioletniej pacjentki, która zgłosiła się na Oddział Kliniczny Onkologii, w celu przeprowadzenia diagnostyki zmiany w wątrobie. W wywiadzie odnotowano występowanie chorób współistniejących – cukrzycy typu 2 oraz nadciśnienia tętniczego.
Podstawowe informacje o pacjentce
Kobieta w wieku 70 lat, wzrost 169 cm, waga 65 kg (BMI w normie). W badaniach laboratoryjnych ujawniono następujące wyniki:
- sód: 133 mmol/l (norma* 135-145 mmol/l)
- potas: 7,25 mmol/l (norma* 3,5-5,1 mmol/l)
- kreatynina: 128 μmol/l (norma* 45–84 µmol/l)
- wartość eGFR wyliczona na podstawie wzoru MDRD: 35,6 ml/min/1,73 m2 (umiarkowana niewydolność nerek, stadium 3).
*zakres norm dla lokalnego laboratorium
Poza powyższymi bez istotnych odchyleń. Wartości ciśnienia tętniczego i glikemii w pomiarach szpitalnych mieściła się w normie.
Lista NIL, czyli najlepsza informacja o lekach
Na podstawie wywiadu z pacjentką oraz przeglądu leków zabranych przez nią do szpitala opracowałam listę NIL, przedstawioną poniżej. Ustaliłam również, że pacjentka nie kruszy i nie dzieli leków, popija je wodą.
Leki zażywane dłużej niż 12 miesięcy:
- spironolakton 50 mg 0-0-1
- metoprolol 50 mg 1-0-0
- ramipril 5 mg 1-0-0
- torasemid 10 mg 1-0-0
- atorwastatyna 20 mg 0-0-1
- metformina 500 mg 1-1-1
Leki włączone po ostatnim zabiegu ortopedycznym (zażywane od 3 tygodni):
- deksketoprofen 1-1-1
- enoksaparyna 60 mg 1-0-0, przez 4 tygodnie po zabiegu
Pacjentka w pierwszych dobach po operacji zażywała również inne leki przeciwbólowe, jednak nie pamięta ich nazw.
Czytaj także: Jak przeprowadzić koncyliację lekową w szpitalu?
Czym jest hiperkaliemia i jakie niesie zagrożenia dla zdrowia?
Pilnej uwagi wymaga przede wszystkim poziom potasu u pacjentki, wskazujący na ciężką, zagrażającą życiu hiperkaliemię.
Hiperkaliemię (hiperpotasemię) definiuje się jako zwiększenie stężenia potasu w osoczu powyżej 5,5 mmol/l. Klinicznie rozróżnia się hiperkaliemię łagodną (5,5-6 mmol/l), umiarkowaną (6,1-7 mmol/l) oraz ciężką (powyżej 7 mmol/l). Ciężka hiperkaliemia wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 35-67%.[1] Podwyższony poziom potasu prowadzi do zmniejszenia potencjału spoczynkowego błon komórkowych, przez co zaburza powstawanie i rozchodzenie się bodźców. Manifestuje się to upośledzeniem czynności:
- mięśni szkieletowych – dochodzi do ich osłabienia lub porażenia
- mięśnia sercowego – pojawiają się zaburzenia rytmu serca (bradykardia, skurcze dodatkowe, zmiany w EKG: między innymi skrócenie odcinka QT)
- ośrodkowego układu nerwowego – mogą wystąpić apatia, mrowienie, splątanie
Hiperkaliemia – nawet ciężka – często pozostaje jednak bezobjawowa. Zdarzają się również przypadki hiperpotasemii rzekomej, dlatego ważne jest zebranie szczegółowego wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków, suplementów diety, podaży potasu w diecie, a także przeanalizowanie czynników ryzyka u pacjenta z nieprawidłowym oznaczeniem tego pierwiastka w osoczu.[2]
Czytaj także: Koncyliacja lekowa: kontrola bólu u pacjentki z przewlekłą niewydolnością nerek
Przyczyny hiperkaliemii
Wzrost stężenia potasu we krwi jest wynikiem nadmiernej jego podaży u osób z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek lub z upośledzonym transportem potasu do komórek.
Kaliurię mogą obniżać choroby, takie jak niewydolność nerek, cukrzyca, niedoczynność kory nadnerczy, pseudohipoaldosteronizm, tubulopatie (na przykład w przebiegu tocznia, amyloidozy, nefropatii o różnym podłożu) oraz niektóre leki. Wyróżnimy tutaj preparaty:
- hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA): inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), inhibitory receptora angiotensyny (ARB, „sartany”), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
- hamujące wydalanie potasu w cewkach nerkowych: spironolakton, eplerenon, amiloryd, trimetoprim, triamteren, cyklosporyna, takrolimus
- heparyny
Leki mogą również zaburzać transport potasu do komórek. Hiperkaliemię na drodze tego mechanizmu mogą wywoływać miedzy innymi β-blokery, leki pobudzające receptor α-adrenergiczny czy blokery układu RAA.
Nadmierna podaż potasu może być również związana z:
- dietą i/lub stosowaniem suplementów diety
- krwotokiem do światła przewodu pokarmowego (poprzez wchłanianie potasu ze strawionych erytrocytów)
- podażą leków o dużej zawartości potasu (płyny infuzyjne, sole potasowe penicyliny)
- uwalnianiem potasu z komórek, które może zajść między innymi na skutek ich rozpadu (zespół lizy guza, niedokrwistość hemolityczna, rabdomioliza, posocznica), hipermolalności płynu pozakomórkowego (hiperglikemia insulinooporna, podanie mannitolu), kwasicy.
Hiperkaliemia rzekoma (pseudohiperkaliemia)
Wynik sugerujący zwiększone stężenie potasu w osoczu może być także skutkiem błędu laboratoryjnego lub przedlaboratoryjnego. Przyczyną pseudohiperkaliemii może być niewłaściwe pobranie krwi do badania (praca mięśni rąk pacjenta przy założonym zacisku żylnym) lub uwalnianie potasu z krwinek in vitro, w przebiegu hemolizy na skutek znacznej nadpłytkowości (powyżej 900 000/μl) lub znacznej leukocytozy (powyżej 70 000/μl).[2] Zdarzają się również przypadki rodzinnej pseudohiperkaliemii, w których ze względu na uwarunkowania genetyczne jony potasu z erytrocytów in vitro przechodzą do osocza.[1]
Czytaj także: Intensywna terapia z perspektywy farmaceuty [WYWIAD]
Zidentyfikowane problemy lekowe pacjentki
W omawianym przypadku mamy do czynienia ze współistnieniem licznych czynników ryzyka hiperkaliemii. Pacjentka stale zażywa leki powodujące czynnościowe zmniejszenie wydalania potasu przez nerki:
1. Hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA):
a. Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI): ramipryl
b. Niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ): deksketoprofen
2. Zaburzające transport potasu do komórek: β-adrenolityk – metoprolol
3. Hamujące wydalanie potasu w cewce dalszej i zbiorczej: spironolakton
4. Hamujące wydzielanie aldosteronu przez nerki: heparynę
Jest również obarczona niewydolnością nerek i cukrzycą. Nie ma zatem powodu, aby przypuszczać, że mamy do czynienia z pseudohiperkaliemią. Należy niezwłocznie wdrożyć leczenie mające na celu normalizację kaliemii oraz zmodyfikować farmakoterapię, aby zapobiec ponownym nadmiernym wzrostom poziomu tego pierwiastka.
Postępowanie w hiperkaliemii
Ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, natychmiast po weryfikacji wartości kaliemii powyżej 6,3 mmol/l należy podać:
- 10-20 ml 10% roztworu glukonolaktobionianu wapnia, w celu ochrony układu krążenia przed nadmiarem potasu (przeciwwskazania: terapia naparstnicą, hipofosfatemia, hiperkalcemia)
- 20-40 ml 40% roztworu glukozy z insuliną krótkodziałającą (1 jednostka insuliny na 3 g glukozy), co prowadzi do redystrybucji potasu do komórek w ciągu 30-60 minut od rozpoczęcia wlewu
- 50 ml 8,4% wodorowęglanu sodu w przypadku kwasicy
- β2-mimetyk, na przykład salbutamol (10-20 mg w nebulizacji lub 0,5 dożylnie), który zwiększy stężenie insuliny i indukuje redystrybucję potasu do komórek
Niezbędne jest również monitorowanie elektrokardiogramu. Powyższe postępowanie zapewnia ochronę przed kardiotoksycznością przez 1-1,5 godziny, w związku z tym konieczne jest włączenie również leczenia usuwającego nadmiar potasu z ustroju:
- diuretyk pętlowy w połączeniu z nawodnieniem – u chorych z zachowaną diurezą
- żywice jonowymienne (np. sulfonian polistyrenu) w połączeniu z lekiem przeczyszczającym
W przypadku kaliemii przekraczającej 6,5 mmol/l u chorych z ciężką niewydolnością nerek może być konieczne przeprowadzenie hemodializy.
Czytaj także: Pacjent onkologiczny pod opieką farmaceuty
Modyfikacja farmakoterapii w hiperpotasemii
Ze względu na ciężką hiperkaliemię należy zaprzestać podawania diuretyków oszczędzających potas. Konieczne jest również odstawienie deksketoprofenu. W zależności od nasilenia bólu i parametrów nerkowych można zastąpić go metamizolem lub tramadolem.[3] Metforminę należy czasowo zastąpić insulinoterapią pod kontrolą glikemii, następnie dostosować jej dawkę do poziomu wydolności nerek.[2]
W wywiadzie pacjentka podaje, że leczy się na nadciśnienie, jednak stosowane przez nią leki przypominają raczej algorytm stosowany w niewydolności serca.[4],[5] W związku z tym decyzję o czasowym odstawieniu inhibitorów konwertazy angiotensyny podjęto po ocenie kardiologicznej.[1] Ze względu na ryzyko związane z nagłym odstawieniem β-blokera i enoksaparyny oraz ich niewielkim wpływem na gospodarkę jonową, pojęto decyzję o kontynuacji ich podawania.
Polekowa niewydolność nerek
Uwagę zwraca również nagłe pogorszenie czynności nerek. W badaniach laboratoryjnych wykonanych miesiąc przed opisywaną koncyliacją (tydzień przed zabiegiem ortopedycznym w innym ośrodku) wskaźnik filtracji kłębuszkowej wynosił 91 ml/min/1,73 m2, a kaliemia mieściła się w granicach normy, pomimo stosowania leków z grupy ACEI, diuretyku oszczędzającego potas i β-blokera. W ciągu miesiąca eGFR spadł do 35,6 ml/min/1,73 m2.
Kaskada „triple whammy”
Niewydolność nerek, podobnie jak zaburzenia elektrolitowe, często jest działaniem niepożądanym farmakoterapii. Szczególne znaczenie wśród polekowych uszkodzeń nerek ma połączenie ACEI lub ARB z diuretykiem i NLPZ, zwane „triple whammy” (ang. potrójna kaskada). Choć diuretyki i inhibitory układu RAA stosowane samodzielnie mogą mieć korzystny wpływ na kondycję nerek, ich połączenie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia tego narządu nawet o 30%. U podłoża tej interakcji leży blokowanie mechanizmów, które regulują przepływ krwi przez nerki w trzech punktach:
- diuretyki – zmniejszają objętość osocza, co fizjologicznie jest kompensowane przez układ RAA
- ACEI/ARB ograniczają odpowiedź układu RAA. Zablokowany jest wpływ angiotensyny II na naczynia – tętniczka odprowadzająca nie kurczy się w odpowiedzi na zmniejszoną perfuzję
- NLPZ – hamuje powstawanie prostaglandyn, których zadaniem jest między innymi rozkurczanie tętniczki doprowadzającej, jeśli przepływ krwi przez nerki jest zmniejszony
W sytuacji, kiedy tętniczka doprowadzająca jest obkurczona, odprowadzająca rozkurczona, a objętość płynów pozakomórkowych zmniejszona, nerki nie są w stanie utrzymać wystarczającej perfuzji. W efekcie dochodzi do obniżenia filtracji kłębuszkowej.
Ważnym czynnikiem wystąpienia potrójnej kaskady jest również odwodnienie, dlatego u osób stosujących to połączenie lekowe przyjmowanie odpowiedniej ilości wody jest bardzo ważne. Ten fakt należy podkreślać szczególnie w odniesieniu do pacjentów geriatrycznych, ze względu na zaburzenia odczuwania pragnienia, mniejszą procentową zawartość wody w ustroju oraz zmniejszoną rezerwę czynnościową.[6]
Niewydolne nerki nie są w stanie kompensować wpływu leków na gospodarkę sodowo-potasową organizmu, co w opisywanym przypadku przyczyniło się do ciężkiej hiperkaliemii.
Odstawienie nefrotoksycznych leków i odpowiednie nawodnienie jest w stanie znacznie poprawić kondycję nerek. Włączono sól fizjologiczną dożylnie, bilans płynów i kontrolę diurezy. Po tygodniu hospitalizacji udało się unormować poziom potasu pacjentki, a współczynnik filtracji kłębuszkowej ustabilizował się na poziomie 65 ml/min/1,73 m2. Stopniowo włączono odstawione leki, a pacjentkę wypisano do domu.
Czytaj także: Farmaceuta w opiece nad pacjentem dializowanym
Zalecenia po koncyliacji lekowej – uwagi dla pacjentki
- Ze względu na stosowane leki proszę pić 1,5-2 litry wody dziennie (nie kawy, herbaty i innych napojów). Zmniejsza to ryzyko uszkodzenia nerek.
- Proszę stosować urozmaiconą dietę z ograniczeniem nadmiernej ilości produktów bogatych w potas (zgodnie z zaleceniami przekazanymi przez dietetyka).
- W razie bólu może Pani zażyć paracetamol lub pyralginę.
Zalecenia po koncyliacji lekowej – uwagi dla lekarza POZ
Ze względu na epizod ostrej niewydolności nerek i ciężkiej hiperkaliemii wskazana jest częsta kontrola jonogramu i parametrów nerkowych. Konieczna jest także ostrożność przy włączaniu leków z grupy NLPZ i mogących zwiększać poziom potasu.
[1] Zaremba M. , Franek E., Rydzewski A. Hiperkaliemia. Choroby serca i naczyń 2006, tom 3, nr 1, 36-40
[2] Szczeklik A., Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, 2014
[3] Wordliczek J. et al. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego w chirurgii ogólnej – zalecenia Towarzystwa Chirurgów Polskich, Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz Polskiego Towarzystwa Znieczulenia Regionalnego i Leczenia Bólu
[4] Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym-2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia tętniczego; https://nadcisnienietetnicze.pl/wytyczne-ptnt (dostęp w dniu 20/10/2023)
[5] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca (dostęp w dniu 20/10/2023)
[6] Prieto-García L. et al. Mechanisms of triple whammy acute kidney injury. Pharmacology and Therapeutics 2016 Elsevier Inc