O nadmiarze sodu w ustroju i jego roli w rozwoju nadciśnienia tętniczego mówi się dużo. Ograniczenie podaży soli kuchennej w diecie oraz spożywanie dużej ilości niskosodowej wody jest uważane za uniwersalną zasadę zdrowego stylu życia. Jakie konsekwencje może mieć sytuacja odwrotna, czyli zbyt niskie stężenie sodu we krwi? O tym w kolejnej odsłonie koncyliacji lekowej w szpitalu.
Hiponatremia – definicja, klasyfikacja, możliwe konsekwencje
Hiponatremia to zmniejszenie stężenia sodu w surowicy poniżej 135 mmol/l. Rozróżnia się hiponatremię łagodną (130-134 mmol/l), umiarkowaną (125-129 mmol/l) oraz ciężką (poniżej 125 mmol/l). Przyczyną tego zaburzenia jest nadmierne wydalanie sodu przez nerki, niewspółmierne do ilości wydalanej wody, zmniejszone wydalanie wolnej wody lub nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych.[1] Hiponatremia może zatem być efektem zarówno niedoboru sodu, jak i nadmiaru wody w ustroju. W praktyce, zdecydowanie częściej mamy do czynienia z nadmiarem wody, która „rozcieńcza” sód w przestrzeni pozakomórkowej niż z rzeczywistym niedoborem sodu.[2]
W zależności od nasilenia i szybkości zmniejszania się stężenia sodu w osoczu obserwuje się objawy od subtelnych, nieswoistych nieprawidłowości (zaburzenia koncentracji, czynności poznawczych i równowagi, nudności, ból głowy) do ciężkich, zagrażających życiu następstw obrzęku mózgu.[1]
Czytaj także: Koncyliacja lekowa: wpływ farmakoterapii na kondycję nerek i równowagę jonową organizmu
Jakie leki mogą zwiększać ryzyko hiponatremii?
Leki mogą obniżać stężenie sodu w osoczu na drodze trzech podstawowych mechanizmów:
- hamowanie wchłaniania sodu w nerkach (diuretyki tiazydowe i tiazydopochodne, amiloryd)
- nasilanie wydzielania wazopresyny[2]
- wywoływanie polidypsji[3]
Grupą terapeutyczną najczęściej kojarzoną z potencjałem generowania hiponatremii są leki przeciwdepresyjne i normotymiczne, które mogą wywoływać zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego – wazopresyny – przez tylny płat przysadki (zespół Schwartza i Barttera, syndrome of inappropriate ADH secretion – SIADH).
Fizjologicznie wazopresyna wydzielana jest w odpowiedzi na wzrost osmolalności osocza, obniżenie efektywnej objętości krwi krążącej oraz spadek ciśnienia tętniczego. Skutkiem jej działania na nefrony jest wzrost reabsorpcji wody ze światła cewek. W efekcie ilość wody w moczu zmniejsza się, a w łożysku naczyniowym – zwiększa. Wzrost ilości efektywnej krwi krążącej prowadzi do obniżenia wydzielania wazopresyny. W zespole SIADH wazopresyna jest wydzielana w ilości nadmiernej w stosunku do aktualnej osmolalności osocza. Cechą charakterystyczną tego zaburzenia jest wysoka osmolalność moczu (>300 mOsm/L) – mocz jest zagęszczony, a krew „rozcieńczona”.[1,2]
Największe ryzyko SIADH jest związane ze stosowaniem cialopramu, escitalopramu, klomipraminy, duloksetyny i wenlafaksyny.[4]
Stosowanie leków przeciwpsychotycznych (klasycznych: pochodnych fenotiazyny, haloperydolu, tiotyksenu i atypowych: olanzapiny, kwetiapiny, rysperydonu, zyprazydonu, arypiprazolu) może prowadzić do polidypsji i tzw. „zatrucia wodnego”. Prawdopodobnie na skutek nadwrażliwości receptorów dopaminergicznych prążkowia oraz wywoływanego przez część z tych leków efektu cholinolitycznego. Cechą różnicującą „zatrucie wodne” jest niska osmolalność moczu (mocz jest rozcieńczony).[3]
Czytaj także: Przegląd lekowy jako jedna z usług farmacji klinicznej
Lekami, które w mniejszym stopniu, choć nadal istotnie, mogą obniżać stężenie sodu są:
- amiodaron
- analgetyki opioidowe
- barbiturany
- bromokryptyna
- chlorpropamid
- cyprofloksacyna
- cytostatyki
- desmopresyna
- inhibitory pompy protonowej
- kotrimoksazol
- leki przeciwpadaczkowe (głównie wspomniana wcześniej karbamazepina, w mniejszym stopniu walproiniany i okskarbamazepina)
- NLPZ
- przeciwparkinsonowskie leki antycholinergiczne
- tolbutamid
Mimo, że naturalne dla farmaceuty jest poszukiwanie przyczyn zaburzeń jonowych w farmakoterapii pacjenta, należy wziąć pod uwagę również inne czynniki. Możemy mieć do czynienia z tzw. hiponatremią rzekomą, czyli fałszywie niskim oznaczeniem stężenia sodu, spowodowanym hiperlipidemią, hiperurykemią, hiperproteinemią lub hiperglikemią.[1]
Hiponatremia towarzyszy chorobom serca, nerek, uszkodzeniom mózgu oraz cukrzycy.[2] W kontekście hiponatremii u pacjenta z chorobą nowotworową nie sposób pominąć wpływu samego nowotworu na gospodarkę jonową organizmu. Zespół SIADH może być nie tylko działaniem niepożądanym leków, lecz także zespołem paranowotworowym, który najczęściej występuje w drobnokomórkowym raku płuc, ale może towarzyszyć także rakowi trzustki, nerki, piersi, jajnika, chłoniakom i grasiczakowi.
Zespoły paranowotworowe to zaburzenia czynności narządów i układów, niebędące bezpośrednim skutkiem inwazji nowotworu, ani towarzyszącego mu niedożywienia, infekcji, niedotlenienia, nieprawidłowości metabolicznych czy też skutkiem leczenia. Mogą mieć podłoże humoralne (w wyniku działania humoralnego substancji produkowanych przez guz nowotworowy lub przez zdrowe komórki organizmu w odpowiedzi na nowotwór) lub na tle immunizacji (czynnikiem sprawczym są autoprzeciwciała wytwarzane w odpowiedzi na obecność komórek nowotworowych w organizmie). Szacuje się, że co najmniej 10% pacjentów doświadcza objawów paranowotworowych jeszcze przed rozpoznaniem choroby nowotworowej.[5]
Mechanizm powstawania SIADH w przebiegu zespołu paranowotworowego jest nadal niejasny. Guzy nowotworowe mogą wydzielać wazopresynę lub inne substancje o działaniu antydiuretycznym podobnym do wazopresyny.
Czytaj także: Koncyliacja lekowa: kontrola bólu u pacjentki z przewlekłą niewydolnością nerek
Postępowanie w hiponatremii
Pierwszym krokiem w leczeniu hiponatremii powinno być, w miarę możliwości, usunięcie jej przyczyny: modyfikacja farmakoterapii, leczenie choroby podstawowej. Leczenie objawowe należy dostosować do nasilenia, czasu trwania, obecności objawów klinicznych i zagrożenia powikłaniami neurologicznymi. Jeżeli stężenie sodu jest wyższe niż 120 mmol/l, a pacjent nie prezentuje objawów klinicznych, intensywne leczenie nie jest wymagane. Przewlekłą hiponatremię należy korygować bardzo wolno ze względu na ryzyko uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Jeżeli występują średnie (nudności bez wymiotów, splątanie, ból głowy) lub ciężkie (wymioty, zaburzenia krążeniowo-oddechowe, drgawki, pogłębiony sen oraz zaburzenia świadomości) objawy hiponatremii, należy ją korygować za pomocą 3% NaCl i 0,9% NaCl. Jeżeli hiponatremii towarzyszy zmniejszenie objętości krwi krążącej (hipowolemia – m.in. w wyniku biegunki, wymiotów, nasilonej potliwości, stosowania diuretyków tiazydowych) podaje się sól fizjologiczną w ilości 0,5-1 ml/kg.
W leczeniu hiponatremii związanej z nieadekwatnym wydzielaniem wazopresyny, jeżeli niemożliwe jest usunięcie jej przyczyny, stosuje się restrykcję płynową (do 500-1000 ml/dobę). W przypadku nieskuteczności tego postępowania można zastosować doustny recepturowy preparat mocznika (10 g mocznika + 2 g NaHCO3 + 1,5 g kwasu cytrynowego + 200 mg sacharozy, do rozpuszczenia w 50-100 ml wody).[2] Ograniczenie podaży płynów stosuje się także w hiponatremii z hiperwolemią, która może towarzyszyć przewlekłej niewydolności serca lub wątroby, a także zespołowi nerczycowemu. Hiponatremii towarzyszy w tej sytuacji niskie stężenie sodu w moczu (≤30 mmol/l), a w celu leczenia można zastosować połączenie 0,9% NaCl z diuretykiem pętlowym.[2]
Czy pacjentom z hiponatremią należy zalecać zwiększenie spożycia soli kuchennej? W związku z tym, że w większości sytuacji klinicznych hiponatremia jest związana z nadmiarem wody, a nie faktycznym niedoborem sodu, zwiększanie doustnej podaży soli nie poprawi ich stanu, a nawet może go pogorszyć, prowokując polidypsję.[2]
Hiponatremia jest najczęściej obserwowanym zaburzeniem wodno-elektrolitowym[6], o złożonej etiologii, wymagającym dostosowania sposobu leczenia do sytuacji klinicznej. Różnorodność pacjentów, u których zaobserwowałam tą nieprawidłowość skłoniła mnie do opisania nie jednego, a kilku przypadków. Poniżej pierwszy z nich.
Przypadek kliniczny numer 1
Na Oddział Kliniczny Radioterapii zgłosiła się siedemdziesięciosiedmioletnia pacjentka, w celu leczenia zmian rozrostowych w kości ramiennej, w przebiegu agresywnego chłoniaka z komórek B. Choroby współistniejące w wywiadzie: nadciśnienie tętnicze.
Podstawowe informacje o pacjencie
Kobieta w wieku 77 lat, wzrost 150 cm, waga 53,6 kg (BMI w normie).
Wyniki badań laboratoryjnych:
- Sód: 130 mmol/l (norma 136-145)
- Potas: 4,41 mmol/l (norma 3,5-5,1)
- Hemoglobina 11,3 g/dl (norma 12-16)
- Hematokryt 34,5% (norma 37-47)
- Kreatynina: 96 μmol/l (norma 45-84)
- Wartość eGfr wyliczona na podstawie wzoru CKD-EPI: 53 ml/min/1,73 m2 (przewlekła choroba nerek stadium IIIa)
- Wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach szpitalnych 120-130/80-87 mmHg, puls 70-74 uderzeń na minutę.
Poza powyższymi bez istotnych odchyleń.
Lista NIL (najlepsza informacja o lekach). Leki zażywane przez pacjenta przed przyjęciem do szpitala
Na podstawie wywiadu ustalono, że pacjentka od kilku lat zażywa stały zestaw leków:
- zofenopryl 30 mg 1-0-0
- hydrochlortiazyd 12,5 mg 1-0-0
- esomeprazol 20 mg 1-0-0
- lek nasenny na receptę – pacjentka nie pamięta jego nazwy. Deklaruje, że przyjmuje pół tabletki w razie problemów z zasypianiem, nie częściej niż raz w tygodniu. Nie zażywała go od kilku dni i nie zabrała ze sobą do szpitala.
Pacjentka podczas wywiadu ma problemy z koncentracją, na niektóre pytania odpowiada po dłuższym zastanowieniu. Obok łóżka ma kilka butelek wody źródlanej, mówi że pije ją w dużej ilości. Zgłasza nudności, okresowe bóle głowy, obrzęki.
Czytaj także: Jak przeprowadzić koncyliację lekową w szpitalu?
Zidentyfikowane problemy lekowe
Hiponatremia
W jonogramie pacjentki uwagę zwraca niski poziom sodu. Jej stan – splątanie, problemy z koncentracją, nudności, ból głowy, zwiększone pragnienie – prawdopodobnie jest związany z hiponatremią. Przeanalizujmy przyczyny tego zaburzenia, aby móc zaproponować rozwiązania prowadzące do optymalizacji farmakoterapii.
W analizowanym przypadku czynnikami ryzyka rozwoju hiponatremii są:
- leki: diuretyk tiazydowy, inhibitor pompy protonowej
- niewydolność nerek
- choroba nowotworowa – chłoniak z komórek B
Hiponatremia jest przeciwwskazaniem do stosowania hydrochlortiazydu, zwłaszcza u pacjentów z przerzutami nowotworowymi do kości, dlatego w tej sytuacji należy go odstawić. W wywiadzie i dostępnych danych medycznych brak wskazań do przewlekłego stosowania inhibitora pompy protonowej. Esomeprazol należy odstawiać stopniowo, aby zapobiec nadkwaśności z odbicia.
Oprócz odstawienia powyższych leków pacjentce zalecono ograniczenie spożycia płynów do 1 litra wody dziennie (choroba nowotworowa pacjentki może generować hiponatremię związaną z nieadekwatnym wydzielaniem wazopresyny). Po kilku dniach nastąpił powolny wzrost stężenia sodu i poprawa samopoczucia pacjentki. Po zakończeniu zaplanowanego cyklu leczenia została wypisana do domu.
[1] Szczeklik A. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, 2014
[2] Wróblewski K. Hiponatremia: leczyć dożylnie czy doustnie, zwiększać podaż soli czy ograniczać podaż wody? Medycyna po dyplomie 2020;02
[3] Ostrowski M. Hiponatremia polekowa. Medycyna Praktyczna, 2014
[4] Siwek M. Dekalog leczenia depresji, Item Publishing, 2024
[5] Krawczyk-Lipiec J., Kraj L. Zespoły paranowotworowe – przegląd najczęstszych jednostek. Onkologia po dyplomie 2017;03
[6] Upadhyay A., Jaber B.L., Madias N.E. Epidemiology of hyponatremia. Seminars in Nephrology 2009;29:227-38
