W pierwszej części artykułu „Koncyliacja lekowa w szpitalu: hiponatremia polekowa” opisano patogenezę i sposoby leczenia hiponatremii oraz pierwszy przypadek kliniczny. Poniżej opisano przykłady kolejnych pacjentów dotkniętych tym zaburzeniem.
Czytaj także: Koncyliacja lekowa w szpitalu: hiponatremia polekowa. Część pierwsza
Przypadek kliniczny numer 2
Na Oddział Kliniczny Onkologii zgłosiła się sześćdziesięciodwuletnia pacjentka, w celu otrzymania kolejnego cyklu leczenia systemowego raka jelita grubego. Choroby współistniejące w wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, obwodowa polineuropatia indukowana chemioterapią (CIPN).
Podstawowe informacje o pacjencie
Kobieta w wieku 62 lat, wzrost 163 cm, waga 90 kg, BMI 33,87
Wyniki badań laboratoryjnych
- ALAT = 70,3 U/l (norma < 33 U/l)
- ASPAT = 78,3 U/l (norma < 32 U/l)
- ALP (fosfataza zasadowa) = 172 U/l (norma 35-104 U/l)
- GGTP (gamma-glutamylotranspeptydaza ) = 451 U/L (norma < 40 U/L)
- Sód = 130 mmol/l (norma 136-145)
- wartość eGFR wyliczona na podstawie wzoru CKD-EPI: 63 ml/min/1,73 m2 (przewlekła choroba nerek stadium II)
Poza powyższymi bez istotnych odchyleń.
Lista NIL (najlepsza informacja o lekach). Leki zażywane przez pacjenta przed przyjęciem do szpitala
- escytalopram 10 mg 1-0-0 (od 2 lat, z powodu depresji)
- diklofenak 150 mg 1-0-0 (kilka razy w tygodniu od 3 lat)
- galantamina – 2 razy krótkoterminowa kuracja w celu złagodzenia neuropatii
- bisoprolol 5 mg 0,5-0-0
- lewotyroksyna 125 mcg 1-0-0
- suplement diety z witaminą C w formie tabletek musujących: pacjentka stosuje kilka tabletek dziennie w celu poprawy smaku wody. Popija nim leki.
Indywidualna Karta Zleceń Lekarskich (IKZL) – leki włączone na czas pobytu w szpitalu
- irynotekan 360 mg (dzień 1.) i.v.
- bewacyzumab 445 mg (dzień 1.) i.v.
- kwas lewofolinowy 200 mg (dzień 1. i 2.) i.v.
- 5-fluorouracyl 800 mg bolus (Dzień 1. i 2.) i.v.
- 5-fluorouracyl 1200 mg – wlew 22-godzinny (dzień 1. i 2.) i.v.
- ondansetron 8 mg (dzień 1.) i.v.
- deksametazon 8 mg (dzień 1. i 2.) i.v.
- atropina 0,5 mg (dzień 1.) s.c.
- pantoprazol 20 mg (dzień 1. i 2.) p.o.
Zgłasza pieczenie, drętwienie i ból dłoni, zdiagnozowane jako obwodowa polineuropatia związana z chemioterapią. W celu łagodzenia tych dolegliwości zażywa diklofenak, stosowała również dwukrotnie krótkoterminową kurację galantaminą w formie iniekcji, jednak bez satysfakcjonujących efektów.
Czytaj także: Koncyliacja lekowa: wpływ farmakoterapii na kondycję nerek i równowagę jonową organizmu
Zidentyfikowane problemy lekowe
Zgodność IKZL z farmakoterapią chorób współistniejących – najistotniejsze problemy
- Stosowanie ondansetronu łącznie z escytalopramem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu serotoninowego. Należy obserwować pacjentkę pod kątem objawów tego zaburzenia (m.in. wzrost temperatury ciała, która nie obniża się po podaniu leków przeciwgorączkowych, zaburzenia zachowania, tachykardia, biegunka, zaburzenia mięśniowe).
- Stosowanie ondansetronu łącznie z escytalopramem wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem wydłużenia odstępu QT w EKG, co może doprowadzić do zagrażającego życiu częstoskurczu komorowego typu Torsade de Pointes (TdP). Ondansetron i escytalopram są lekami o udowodnionym potencjale wydłużania odstępu QT.[1] Ondansetron jest podawany w najmniejszej skutecznej dawce, jednorazowo w cyklu chemioterapii, a ryzyko oszacowane według Tisdale Risk Score jest umiarkowane.[2] Wskazane jest jednak utrzymywanie poziomu potasu i magnezu w górnych granicach normy oraz kontrola EKG przed i po podaniu ondansetronu (w okresie maksymalnego stężenia leku około 1,5 godziny po podaniu i po upływie 5 okresów półtrwania, czyli po 20 godzinach). Jeżeli stwierdza się wydłużenie QTc o 60 ms lub do ponad 500 ms należy rozważyć modyfikację leczenia przeciwwymiotnego w kolejnych cyklach chemioterapii.[3] Ze względu na potencjalne dodatkowe korzyści terapeutyczne związane z modyfikacją leczenia depresji (w tym redukcja ryzyka TdP), skierowano pacjentkę na konsultację psychiatryczną.
Hiponatremia
Poziom sodu w surowicy pacjentki wynosi 130 mmol/l, mamy zatem do czynienia z łagodną hiponatremią.[4] Najbardziej prawdopodobną przyczyną zaburzenia może być w tym przypadku stosowanie escytalopramu – jest to lek przeciwdepresyjny z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) o najwyższym, obok citalopramu, potencjale generowania hiponatremii.[5] Leki z tej grupy mogą generować zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego – wazopresyny – przez tylny płat przysadki (zespół Schwartza i Barttera, syndrome of inappropriate ADH secretion – SIADH).
Hiponatremia w przebiegu SIADH jest związana z nadmierną reabsorpcją wody z moczu, a więc zmniejszenie stężenia sodu w osoczu wynika z „rozcieńczenia” krwi, a nie faktycznego niedoboru sodu. Wśród innych czynników, które mogą przyczyniać się do hiponatremii u tej pacjentki jest stosowanie leku z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – diklofenaku oraz leczenie przeciwnowotworowe cytostatykami.
W związku z tym, że pacjentka nie zgłasza objawów hiponatremii i zaburzenie ma łagodny charakter, nie wdrożono intensywnego leczenia tego zaburzenia jonowego. Co do zasady w takich sytuacjach należy zmniejszyć dawkę SSRI lub zmienić go na lek o mniejszym potencjale generowania hiponatremii, a także ograniczyć ilość płynów do 0,5-1 litra na dobę. Wprowadzono restrykcję płynową, modyfikację farmakoterapii depresji pozostawiono do decyzji psychiatry.
Czytaj także: Koncyliacja lekowa: kontrola bólu u pacjentki z przewlekłą niewydolnością nerek
Polineuropatia obwodowa
Polineuropatia to zespół objawów klinicznych związanych z uszkodzeniem nerwów obwodowych. U jej podłoża mogą leżeć:
- czynniki metaboliczne, zwłaszcza cukrzyca (objawy podmiotowe stwierdza się u 25% diabetyków)
- czynniki naczyniowe, w tym miażdżyca
- czynniki genetyczne4
- niedobór witamin z grupy B (również w wyniku nadużywania alkoholu, restrykcyjnych diet, stosowania inhibitorów pompy protonowej, metforminy, lewodopy)
- nadużywanie alkoholu
- zatrucie toksynami, infekcje, reakcje immunologiczne
- choroba nowotworowa
Patogeneza i leczenie neuropatii różni się w zależności od tego, przez jaki czynnik została wywołana. Neuropatia u omawianej pacjentki rozwinęła się po chemioterapii z użyciem oksaliplatyny, dlatego zdiagnozowano u niej CIPN. Jedynym lekiem rekomendowanym przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) w leczeniu CIPN jest duloksetyna, jednak nawet w przypadku tej terapii skuteczność jest umiarkowana, a ryzyko równoważy korzyść.[6] Ze względu na współistniejącą depresję skierowano pacjentkę na konsultację psychiatryczną w celu oceny możliwości zmiany dotychczasowego leczenia na duloksetynę.
Czytaj także: Jak przeprowadzić koncyliację lekową w szpitalu?
Taka modyfikacja może zapewnić pacjentce następujące korzyści:
- leczenie dwóch schorzeń jednym lekiem (depresja i CIPN)
- zmniejszenie ryzyka hiponatremii (potencjał generowania hiponatremii przez duloksetynę jest wysoki, jednak niższy niż w przypadku escytalopramu)
- zmniejszenie ryzyka wydłużenia odstępu QT w elektrokardiogramie i wystąpienia częstoskurczu komorowego typu Torsade de Pointes (TdP)[1]
Podwyższone parametry wątrobowe
W wynikach badań laboratoryjnych uwagę zwracają podwyższone wartości parametrów wątrobowych. Pacjentka od 3 lat stosuje regularnie diklofenak. Jest to lek obciążony dużym ryzykiem hepatotoksyczności, który poprzez indukcję stresu oksydacyjnego i apoptozy hepatocytów może uszkadzać komórki wątroby.[7] Nie należy zapominać również o komunikacie bezpieczeństwa dotyczącym diklofenaku, wydanym przez Europejską Agencję Leków (EMA).[8] Zgodnie z nim, w związku ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń zakrzepowych tętnic, lek należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce, przez okres niezbędny do kontrolowania objawów. Bezpieczniejsze będzie skojarzenie paracetamolu z deksketoprofenem i duloksetyną w roli koanalgetyku.
Podwyższone ryzyko krwawienia
Zażywanie NLPZ łącznie z SSRI jest wskazaniem do gastroprotekcyjnego stosowania inhibitora pompy protonowej (IPP).[9] Włączenie IPP, podwyższając pH w żołądku, może zmniejszyć wchłanianie lewotyroksyny.[10] IPP podane doustnie osiągają maksymalną siłę działania po 1-3 godzinach,[11] dlatego zażywanie tych leków przed kolacją zamiast rano łącznie z lewotyroksyną, może zmniejszyć ryzyko interakcji. Wskazana jest również kontrola poziomu hormonów tarczycy po włączeniu leku zmieniającego pH żołądka z ewentualnym dostosowaniem dawki.
Zalecenia dla pacjentki
- Odstawienie suplementu diety. Suplementy są wskazane tylko w przypadku niedoborów składników pokarmowych, których uzupełnienie nie jest możliwe za pomocą preparatów o statusie leku. Nie należy popijać nimi leków.
- Odpowiednie nawodnienie (0,02 l wody/kg m.c., czyli 1,8 litra na dobę). Ilość spożywanych płynów nie powinna być ani za duża, ani za mała.
- Bezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym będzie połączenie paracetamolu z deksketoprofenem. Jeżeli psychiatra zdecyduje o zmianie leku przeciwdepresyjnego, będzie on miał dodatkowe działanie łagodzące ból neuropatyczny.
Przypadek kliniczny numer 3
Sześćdziesięciosześcioletnia pacjentka przyjęta do oddziału Onkologii z rozpoznaniem raka drobnokomórkowego płuca celem kontynuacji leczenia uzupełniającego.
W wywiadzie: stan po cholecystektomii laparoskopowej, cukrzyca typu 2 oraz nadciśnienie tętnicze.
Podstawowe informacje o pacjencie
Kobieta w wieku 66 lat, wzrost 157 cm, waga 81 kg, BMI 32,86.
Wyniki badań laboratoryjnych
- Sód: 117 mmol/l (norma 136-145 mmol/l)
Pozostałe parametry bez istotnych odchyleń.
Lista NIL (najlepsza informacja o lekach). Leki zażywane przez pacjenta przed przyjęciem do szpitala
- metformina 1000 mg 1-0-1
- nebiwolol + hydrochlorotiazyd 5mg + 25mg 1-0-0
- witamina D3 2000 j.m. 0-1-0
- wapń 500 mg 1-0-1
- elektrolity – kilka razy w tygodniu
Zidentyfikowane problemy lekowe
Hiponatremia
Poziom sodu w surowicy pacjentki wynosi 117 mmol/l, mamy zatem do czynienia z ciężką hiponatremią. Pacjentka nie zgłasza dolegliwości, które mogłyby być związane z obniżonym stężeniem sodu we krwi. Prawdopodobne przyczyny hiponatremii:
- rak drobnokomórkowy płuc – jest to nowotwór obciążony największym ryzykiem wystąpienia zespołu SIADH
- stosowane leki: hydrochlortiazyd, cytostatyki.
Hiponatremia jest przeciwwskazaniem do stosowania hydrochlortiazydu (diuretyki tiazydowe obniżają wchłanianie sodu w nerkach). Należy go odstawić, kontrolując ciśnienie tętnicze. W razie potrzeby włączyć lek hipotensyjny z innej grupy.
Zmniejszone stężenie sodu w przebiegu zespołu SIADH należy korygować poprzez restrykcję płynową. W tym przypadku zmniejszono spożycie płynów do 500 ml na dobę. Ze względu na ciężką hiponatremię podano również 150 ml 3% NaCl, co zwiększyło stężenie sodu do 125 mmol/l. Po kilku dniach stężenie sodu podniosło się do 135 mmol/l. Wdrożono zaplanowane leczenie przeciwnowotworowe i wypisano pacjentkę do domu.
Zalecenia po koncyliacji lekowej
- Dla lekarza POZ: ze względu na epizod ciężkiej hiponatremii zalecam odstawienie hydrochlortiazydu, w razie potrzeby włączenie leków hipotensyjnych niebędących diuretykami. Zalecana regularna kontrola jonogramu, zwłaszcza jeśli pacjentka zgłasza objawy hiponatremii.
- Dla pacjenta: rak płuca często powoduje obniżenie poziomu sodu. Aby je ograniczyć, należy zmniejszyć spożycie płynów do 1 litra na dobę (elektrolity, woda mineralna, zupy). W razie wystąpienia objawów takich jak: nudności, ból głowy, zaburzenia równowagi, pogorszenie koncentracji należy skontaktować się z lekarzem POZ.
[1] https://crediblemeds.org/druglist dostęp 23/11/2024
[2] https://www.mdcalc.com/calc/10293/tisdale-risk-score-qt-prolongation dostęp 23/11/2024
[3] Zaręba W. Polekowe wydłużenie odstępu QT. Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 2, 62–73
[4] Szczeklik A. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, 2014
[5] Siwek M. Dekalog leczenia depresji, Item Publishing, 2024
[6] Loprinzi Ch. et al. Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 38:3325-3348 2020
[7] Woroń J. Racjonalne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w terapii bólu. Medycyna Praktyczna 2012
[8] https://archiwum.urpl.gov.pl/sites/default/files/Diklofenak-komunikat.pdf dostęp 23/11/2024
[9] Targownik L. et al. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology 2022;162:1334–1342
[10] Charakterystyka Produktu Leczniczego Letrox dostęp 25/11/2024
[11] Yacysyn B.R Thomson A.B. The clinical importance of proton pump inhibitor pharmacokinetics. Digestion 2002; 66: 67-78
