Trądzik jest jedną z najczęstszych dermatoz z jakimi zgłaszają się pacjenci do lekarza, stanowi bowiem aż 9,4% wszystkich konsultacji dermatologicznych. Także w aptece, farmaceuci udzielają porad w zakresie pielęgnacji skóry w trakcie specjalistycznej terapii przeciwtrądzikowej. Takie komplementarne działanie jest szczególnie ważne podczas kuracji izotretynoiną, która choć bardzo skuteczna, może dawać wiele działań niepożądanych.

Czym jest izotretynoina?

Izotretynoina to kwas 13-cis-retinowy – jest stereoizomerem kwasu all-trans-retinowego, czyli tretynoiny. Należy do retinoidów I generacji (niearomatycznych). Została zsyntetyzowana w 1955 roku, zatwierdzona do leczenia trądziku w USA w 1982 roku, a w Europie – w 1983 roku.

Lek ma niską biodostępność i jest wysoce lipofilny, dlatego powinien być przyjmowany z posiłkiem zawierającym tłuszcz. Jest metabolizowany w wątrobie przez cytochrom P-450 (CYP2C8, CYP2C9, CYP3A4 i CYP2B6) do 3 metabolitów: 4-oxo-izotretynoiny, kwasu retinowego (tretynoiny) i 4-oxo-tretynoiny.

Jak działa izotretynoina?

Dokładny mechanizm działania izotretynoiny pozostaje niewyjaśniony, jedną z hipotez jest wiązanie metabolitu, kwasu retinowego, przez receptor jądrowy RAR-γ. Inne możliwe to hamowanie wytwarzania cytokeratyn: 1, 10 i 14, filagryny i metaloproteinaz, a zwiększenie cytokeratyn 7, 13 i 19 oraz lamininy B1 i interleukiny-1.

Lek reguluje ekspresję genów odpowiadających za proliferację, różnicowanie, apoptozę i odnowę komórkową wpływając na jądrowe czynniki transkrypcyjne. Dzięki temu eliminuje komórki macierzyste sebocytów i komórki prekursorowe gruczołów łojowych. Powoduje to, że zmniejszenie wielkości i aktywności gruczołów łojowych jest długotrwałe, a nawet stałe.

Przetłuszczanie skóry zmniejsza się o 80-90% w ciągu pierwszych kilku tygodni kuracji. Lek normalizuje dojrzewanie i złuszczanie keratynocytów, pobudza angiogenezę i syntezę kolagenu. Nie ma bezpośredniego działania przeciwbakteryjnego, ale wpływa na wielkość gruczołu łojowego i środowisko w nim panujące, czym może modulować mikrobiom skórny i zmniejszać liczebność Cutibacterium acnes.

Czytaj także: Dieta dla pięknej cery: co jeść, aby mieć zdrową skórę?

Jakie właściwości ma izotretynoina?

Izotretynoina posiada właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące, a także zmniejsza bliznowacenie, co jest unikatową cechą retinoidów. Na profil farmakologiczny izotretynoiny składa się działanie na wszystkie czynniki patogenezy trądziku:

• zmniejszanie wielkości gruczołu łojowego,
• spadek wydzielania sebum,
• zahamowanie hiperkeratynizacji i ograniczanie wzrostu Cutibacterium acnes,
• działanie przeciwzapalne.

Kiedy i u kogo wskazana jest izotretynoina?

Wskazaniem do terapii izotretynoiną są ciężkie postaci trądziku oporne na standardowe leczenie działającymi ogólnie lekami przeciwbakteryjnymi i lekami stosowanymi miejscowo. Skuteczność ocenia się na 70-89%. Lek można stosować od 12 roku życia – brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności u młodszych pacjentów. Kuracja trwa od 4 do 6 miesięcy. Zazwyczaj jeden cykl jest wystarczający, jednak ustępowanie zmian może zająć do 8 tygodni po zakończeniu leczenia, dlatego na ogół nie rozważa się rozpoczynania nowego cyklu przed upływem tego czasu.

Czytaj także: Jak słuchać potrzeb swojej skóry?

Wskazania pozarejestracyjne dla izotretynoiny

Poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label) izotretynoina bywa stosowana w:

• średnio nasilonym trądziku niepoddającym się terapii antybiotykami lub z bardzo szybkimi nawrotami, bardzo dużym łojotokiem i/lub tendencją do bliznowacenia
• trądziku piorunującym (Acne fulminans)
• trądziku odwróconym (Acne inversa)
• trądziku różowatym (Acne rosacea)
• nasilonym łojotoku
• wyprysku łojotokowym
• zaburzeniach rogowacenia (choroba Dariera, rybia łuska, hiperkeratoza epidermolityczna)
• nowotworach złośliwych skóry (nieczerniakowy rak skóry, skóra pergaminowa, zespół znamienia podstawnokomórkowego)

Istnieją także doniesienia o działaniu przeciwstarzeniowym niskich dawek izotretynoiny – potrzeba większej ilości badań, ale może być to skuteczny sposób na redukcję objawów fotostarzenia.

Skórne efekty działania izotretynoiny – czy tylko korzystne?

Warto wiedzieć, że na początku leczenia, zwykle przez 7-10 dni, może wystąpić pogorszenie trądziku. Jak wspomniano, leczenie izotretynoiną cechuje się wysoką skutecznością, a ze względu na permanentne zmiany w gruczołach łojowych często jeden cykl leczenia jest wystarczający. Unikalną cechą retinoidów jest też wpływ na bliznowacenie stanowiące poważne powikłanie potrądzikowe.

Działanie na skórę nie jest niestety jedynie pozytywne. Poprzez wpływ na gruczoły łojowe, zmniejsza się przetłuszczanie skóry, ale jednocześnie prowadzi to do znacznego przesuszenia. Kuracja izotretynoiną powoduje zarówno wysuszenie błon śluzowych, jak i skóry. Może dochodzić do złuszczania się naskórka, świądu, a nawet wysypki rumieniowej. Skóra może być w trakcie leczenia nadwrażliwa, podatna na podrażnienia i urazy.

Do działań niepożądanych występujących bardzo często należy zapalenie czerwieni wargowej (cheilitis), które jest szerokim pojęciem i może oznaczać wiele stanów chorobowych. Do przesuszenia skóry ust dochodzi praktycznie u każdego pacjenta. Oprócz suchości, może dojść do ścieńczenia skóry ust, pękania, a także pieczenia.

Czytaj także: Skóra trądzikowa – jak ją pielęgnować?

Izotretynoina bezwzględnie przeciwwskazana w ciąży

Izotretynoiny nie wolno stosować w ciąży z uwagi na teratogenność. Jeśli jest ona zlecana u kobiety w wieku rozrodczym obowiązuje Program Zapobiegania Ciąży. Pacjentka musi stosować efektywną antykoncepcję i rozumieć ryzyko wynikające z jej braku. Testy wykluczające ciążę należy wykonać na miesiąc przed, a następnie na kilka dni przed ordynacją leku, w trakcie leczenia co miesiąc, a także miesiąc po zakończeniu kuracji. Optymalnie kobietom w wieku rozrodczym zaleca się przepisywać lek na miesiąc. U mężczyzn kuracja nie wiąże się z działaniem teratogennym i nie ma wpływu na rozwój zarodka.

Inne niż skórne działania niepożądane izotretynoiny

Do innych, możliwych działań niepożądanych należą:

• Zaburzenia psychiczne: depresja i jej nasilenie, lęk, skłonność do agresji, wahania nastroju, objawy psychotyczne, bardzo rzadko: myśli i próby samobójcze oraz samobójstwa.
• Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: zwiększenie poziomu aminotransferaz, z tego powodu należy monitorować poziom enzymów wątrobowych podczas terapii.
• Wpływ na metabolizm lipidów: kuracja powoduje zwiększenie poziomu trójglicerydów – należy monitorować ich stężenie. Warto wiedzieć, że z reguły spada ono po redukcji dawki, zakończeniu terapii oraz po zmianie diety. Do innych zaburzeń lipidowych należą: zmniejszenie stężenia lipoprotein o dużej gęstości (HDL) i zwiększenie poziomu cholesterolu i lipoprotein o małej gęstości (LDL).
• Bóle stawów i mięśni.
• Zwiększenie poziomu glukozy.
• Wpływ na narząd wzorku: suchość oczu, zmętnienie rogówki, pogorszenie widzenia po zmroku, zapalenie rogówki – zazwyczaj ustępują po zakończeniu leczenia. Często pacjenci skarżą się na zmniejszoną tolerancję soczewek kontaktowych i wracają na czas kuracji do okularów. Niezbędne okazują się też być często aplikowane krople nawilżające.

Czytaj także: Piękna i zdrowa skóra ust

Potrzeby skóry w trakcie kuracji izotretynoiną

Wymagania skóry podczas terapii izotretynoiną są specyficzne. Z reguły trzeba zmienić całą rutynę pielęgnacyjną, która w przypadku osób z trądzikiem bywa przesycona substancjami aktywnymi. Jest to zrozumiałe, że zanim pacjenci zgłoszą się do dermatologa, szukają produktów samodzielnie, kierują się poleceniami, testują różne marki i różne kosmetyki. Trzeba zwrócić uwagę, że produkty stosowane dotychczas będą prawdopodobnie zbyt „agresywne”, co wiąże się z ryzykiem podrażnienia, a nawet uszkodzenia skóry.

Pacjentowi rozpoczynającemu leczenie izotretynoiną warto zarekomendować dermokosmetyki przeznaczone do skóry trądzikowej w trakcie kuracji dermatologicznej. Wiele marek aptecznych ma je w swoim portfolio. Oznaczone są często dopiskiem takim jak Hydro (lub „H”), Repair czy Sensitive. Odpowiadają one na konkretne potrzeby skóry poddawanej terapii izotretynoiną. Ich działanie jest ukierunkowane na kojenie, nawilżanie i wspieranie odbudowy bariery hydrolipidowej.

Rutyna pielęgnacyjna podczas leczenia izotretynoiną

Łagodne oczyszczanie i demakijaż powinny być wykonane dedykowanymi kosmetykami. W pierwszym etapie oczyszczania warto zastosować płyn micelarny lub emulsję. W drugim etapie poleca się kremowe żele na bazie łagodnych detergentów (glukozydy, betaina kokosowa) z dodatkiem emolientów (masła shea, oleju sojowego) i/lub na bazie wody termalnej. Użycie toniku nie jest konieczne, ale dużo osób przyzwyczaiło się do tego kroku w pielęgnacji.

Należy zmienić produkt przeznaczony do skóry trądzikowej (zwykle zawiera substancje ściągające i matujące: sole cynku, olejek z zielonej herbaty, a nawet alkohol etylowy) na nawilżający o lekkiej wodnej formule. W przypadku serum warto wybrać lekkie, wodne lub żelowe, o działaniu nawilżającym i regenerującym. To nie jest czas na pielęgnację przesyconą substancjami aktywnymi. Głównym celem powinno być nawilżanie oraz wspieranie bariery hydrolipidowej i mikrobiomu. Nie należy używać w tym czasie zewnętrznych retinoidów, bo przesuszenie skóry jeszcze się pogłębi.

Nie poleca się też żadnego innego leczenia miejscowego. Na inny czas trzeba odłożyć kosmetyki z kwasami AHA, BHA i PHA, a nawet z witaminą C. Nie powinno się też stosować peelingów mechanicznych. Jedynymi akceptowalnymi mogą być delikatne peelingi enzymatyczne, ale tu także należy zachować daleko idącą ostrożność, bo także one mogą podrażnić skórę.

Czytaj także: Zabiegi estetyczne w domowym zaciszu: co można robić samodzielnie, a co lepiej pozostawić profesjonalistom?

Na jakie składniki warto zwrócić uwagę stosując izotretynoinę?

Kosmetyki przeznaczone do skóry poddawanej kuracji izotretynoiną powinny zawierać humektanty, czyli substancje o właściwościach higroskopijnych, mające zdolność wiązania dużych ilości wody takie jak: pantenol, gliceryna, kwas hialuronowy czy sodium PCA (sól sodowa kwasu piroglutaminowego). Drugą grupą surowców powinny być emolienty suche nie powodujące okluzji (np. silikony, izoparafiny i ciekłe woski).

Warto zwrócić uwagę, by produkt zawierał składniki:

• Regenerujące: ceramidy i niacynamid, który stymuluje ich wytwarzanie, wyciąg z wąkrotki azjatyckiej (Centella asiatica), madekasozyd. Pomocne mogą być tu kremy tzw. naprawcze (typu „Cica”), ale należy zwrócić uwagę na konsystencję, by nie były zbyt „ciężkie” dla skóry trądzikowej.
• Kojące: pantenol, alantoina, siarczan dekstranu, kwas glicyretynowy.
• Prebiotyki: cukry i alkohole cukrowe pełniące rolę prebiotyków, wspierające mikrobiom skórny, mają one też działanie nawilżające np. glukoza, ksylitol, fruktooligosacharydy, mannitol, inulina, alfa-glukan oligosacharyd.
• Skwalan – otrzymywany z oliwek lub trzciny cukrowej. W odróżnieniu od naturalnie występującego w łoju skwalenu cechuje go duża stabilność. Posiada małą cząsteczkę, która łatwo penetruje przez warstwę rogową. Mimo, iż jest emolientem tłustym to dodany w niewielkiej ilości hamuje TEWL (transepidermalną utratę wody,ang. transepidermal water loss).

Pielęgnacja ust u osób przyjmujących izotretynoinę

Przesuszone usta występują niemal u wszystkich stosujących izotretynoinę. Dlatego niezwykle ważna jest odpowiednia, bogata pielęgnacja. Na co dzień warto wybrać kosmetyk o gęstej konsystencji zawierający emolienty zarówno suche jak i „tłuste”. Może mieć formę sztyftu, balsamu w tubce lub słoiczku. Te w słoiczkach wyglądają bardzo atrakcyjnie, ale trzeba mieć na uwadze higienę stosowania. Najlepiej taki produkt nakładać przy pomocy aplikatora.

Dobrze, aby balsam na dzień zawierał filtry UV. Wieczorem z kolei warto stosować maski nocne zapewniające okluzję (zawierające emolienty „tłuste”: wazelinę, parafinę, lanolinę i woski). Pozwalają one zregenerować skórę ust, naprawić uszkodzenia, nawilżyć i natłuścić.

Czytaj także: 10 mitów na temat pielęgnacji skóry

Ważne: ochrona przed promieniowaniem

Podczas stosowania izotretynoiny niezwykle ważna jest ochrona skóry przed promieniowaniem, dlatego należy dobrać odpowiedni krem z filtrem, najlepiej SPF 50+. Jego używanie jest kluczowe przez cały czas kuracji i minimum 8 tygodni po jej zakończeniu. Należy pamiętać o reaplikacji. Warto wybrać produkt o lekkiej konsystencji, który będzie przyjemny kosmetycznie, dzięki czemu pacjent będzie go chętnie i często używał.

Zabiegi w trakcie kuracji izotretynoiną

W czasie kuracji i 5-6 miesięcy po należy unikać zabiegów silnie złuszczających, dermabrazji i zabiegów laserowych. Występuje bowiem duże ryzyko powstawania blizn o nietypowym umiejscowieniu oraz – rzadziej – pozapalnych przebarwień lub odbarwień w miejscach poddawanych kuracji. Do 6 miesięcy po kuracji należy unikać depilacji woskiem z uwagi na ryzyko nadmiernego złuszczenia skóry (zerwania naskórka).

Jak radzić sobie z przesuszoną skórą głowy?

Podczas przyjmowania izotretynoiny poprzez wpływ na sekrecję sebum zmniejsza się także przetłuszczanie skóry głowy i włosów. W przypadku przesuszenia skóry głowy należy zmienić szampon na nawilżający, jeśli to okaże się niewystarczające warto poszerzyć pielęgnację o emulsję nawilżającą do skóry głowy.

Podsumowanie

Kuracja izotretynoiną wyróżnia się wysoką skutecznością. Obarczona może być jednak licznymi działaniami niepożądanymi. W przypadku tych dotyczących skóry warto uświadomić pacjentom, że przy odpowiedniej pielęgnacji można złagodzić dyskomfort. Głównym celem w czasie leczenia powinno być kojenie, nawilżenie i regeneracja skóry. Farmaceuta powinien pomóc pacjentowi wskazując odpowiednie preparaty i informując o prawidłowej rutynie pielęgnacyjnej, która złagodzi niekorzystny wpływ leku na skórę.

Bibliografia:

1. Paichitrojjana A, Paichitrojjana AN. Oral Isotretinoin and Its Uses in Dermatology: A Review. Drug Des Devel Ther. 2023 Aug 25;17:2573-2591. doi: 10.2147/DDDT.S427530. PMID: 37649956; PMCID: PMC10464604.
2. Kapała J, Lewandowska J, Placek W, Owczarczyk-Saczonek A. Adverse Events in Isotretinoin Therapy: A Single-Arm Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022 May 26;19(11):6463. doi: 10.3390/ijerph19116463. PMID: 35682048; PMCID: PMC9180136.
3. Afzalzadeh MR, Alizadeh A. Oral Isotretinoin Treatment in Rhinoplasty: A Review. World J Plast Surg. 2023;12(3):11-17. doi: 10.61186/wjps.12.3.11. PMID: 38226191; PMCID: PMC10788103.
4. Bellomo R, Brunner M, Tadjally E. New Formulations of Isotretinoin for Acne Treatment: Expanded Options and Clinical Implications. J Clin Aesthet Dermatol. 2021 Dec;14(12 Suppl 1):S18-S23. PMID: 35291260; PMCID: PMC8903225.
5. Zastosowanie izotretynoiny w wybranych wskazaniach off-label – Wiadomości Dermatologiczne (wiadomoscidermatologiczne.pl)
6. Nowe standardy leczenia izotretynoiną doustną – Dermatologia i Kosmetologia Praktyczna (medph.pl)
7. Luchowska, A., Sroczyńska, M., & Żaczek, A. (2022). Acne medication as a potential solution for slowing down the aging process – a systematic review. Journal of Education, Health and Sport, 13(2), 172–176. https://doi.org/10.12775/JEHS.2023.13.02.024
8. Kaszuba A, Kisiel K, Uczniak S. Izotretinoina doustna w leczeniu różnych odmian klinicznych trądziku pospolitego. Forum Medycyny Rodzinnej. 2009;3(4):257-65.